2019年 · 第99卷第28期

失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停是两种最常见的睡眠障碍，二者常常合并存在，增加患者社会功能受损及躯体疾病患病风险，增加临床治疗难度。因此，在临床诊疗方面，应注重两者共病的筛查，对共病者制定个体化的治疗策略以提高临床疗效。

睡眠呼吸疾病与呼吸肌功能密切相关。一些疾病如神经肌肉疾病累及呼吸肌或手术损伤膈神经造成膈肌麻痹，可导致呼吸肌功能降低，诱发或者加重睡眠呼吸疾病。呼吸肌受损的临床症状和体征缺乏特异性，其确诊有赖于呼吸肌功能检测。呼吸功能检查尚可帮助鉴别不同类型的睡眠呼吸暂停，合理设置持续气道正压治疗时的压力，评价上气道阻力和呼吸中枢驱动的变化。在睡眠呼吸疾病诊治及研究中应进一步强调呼吸肌功能检测的价值。

临床研究环境和研究对象的复杂性，决定了临床研究必须在符合管理规范的条件下组织实施，才能规避风险，保证其运行的最佳秩序和社会效益。中华医学会临床流行病学和循证医学分会的专家通过剖析"基因编辑婴儿事件"中违反临床研究管理规范的一系列表现，总结并提出临床研究应符合科研管理规范、临床管理规范、伦理管理规范、科学道德管理规范和资质准入管理规范，落实和完善临床研究管理规范将有助于避免类似事件再次发生。

目的 运用聚类分析探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者不同临床亚型的特征及意义。 方法 回顾性分析2010年1月至2018年6月因打鼾于苏州大学附属第二医院睡眠中心确诊为OSAHS的患者，将其16种主诉症状、7种合并症和3种量表评分纳入聚类分析，选取最佳聚类模型，比较不同亚型各参数之间的差异，并分析各亚型的临床特征。 结果 共纳入资料完整的患者2 592例，经聚类分析分为4组：夜间呼吸中断组1 173例（45.3%）、日间嗜睡组518例（20.0%）、失眠及记忆力下降组212例（8.2%）、症状轻微组689例（26.6%）。夜间呼吸中断组年龄最小[（40.2±10.4）岁]，体质指数（BMI）最高[（27.7±3.7）kg/m2]，合并症少，夜间被目睹呼吸暂停症状的发生率最高（94.7%）；日间嗜睡组Epworth嗜睡量表（ESS）评分最高[（12.4±5.5）分]，日间嗜睡症状发生率最高（88.0%）；失眠及记忆力下降组年龄最大[（51.1±13.0）岁]，女性比例最高（19.3%），合并症多，记忆力下降、失眠症状发生率最高（70.3%、88.2%），简短精神状态量表（MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分最低，分别为（28.5±2.4）分、（25.4±3.2）分；症状轻微组多数症状和合并症发生率最低。各项症状的组间比较差异均有统计学意义（均P<0.05），其中夜间被目睹有呼吸暂停、日间嗜睡、失眠、记忆力下降、早醒、晨起头痛及口干症状的发生率组间两两比较差异均有统计学意义（均P<0.002）。 结论 聚类分析可将OSAHS患者分为4种临床亚型，各亚型具有显著异质性，有助于评估病情及指导个体化治疗。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者持续气道正压通气（CPAP）治疗前后客观嗜睡与认知功能的关系。 方法 回顾性分析2018年2至12月因打鼾在四川大学华西医院睡眠中心就诊经整夜睡眠呼吸监测（PSG）确诊为中重度OSA[呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h]并接受首夜CPAP治疗的53例患者的临床资料。所有患者在基线时完成日间多次睡眠潜伏期测试（MSLT）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分和精神运动警觉测试（PVT）。首夜CPAP治疗后完成MSLT和PVT测试。运用配对分析，比较CPAP前后嗜睡程度及PVT参数的差异。 结果 与基线相比，CPAP治疗后患者的呼吸暂停低通气指数下降[68.8（42.2，80.0）比7.4（3.1，11.1）次/h，P<0.05]，非快速眼球运动（NREM）3期睡眠时间占比[0（0，0.5%）比4.4%（1.9%，11.3%），P<0.05]和快速眼球运动（REM）睡眠时间占比[18.6%（13.2%，22.7%）比25.4%（23.8%，30.3%），P<0.05]增加。治疗后，OSA患者反应时间[353.0（317.5，429.5）比333.6（309.7，381.4）ms，P<0.05]、10%最慢反应时间[602.9（473.2，841.3）比505.5（431.6，618.8）ms，P<0.05]和10%最快反应时间[260.8（236.6，300.6）比251.4（233.6，283.2）ms，P<0.05]缩短，脱漏次数[6.0（2.5，16.5）比3.0（1.0，8.5）次，P<0.05]减少，同时日间平均睡眠潜伏期（MSL）[5.8（3.4，8.3）比7.5（4.7，12.4）min，P<0.05]延长。CPAP治疗前后PVT参数的变化[Δ反应时间（r=0.20，P>0.05）、Δ10%最慢反应时间（r=0.15，P>0.05）、Δ10%最快反应时间（r=0.24，P>0.05）和Δ脱漏次数（r=0.15，P>0.05）]与ΔMSL不相关。仅在基线中发现10%最慢反应时间与ESS相关。 结论 OSA患者治疗前后客观嗜睡程度与PVT不相关，两者在本质上可能不同。

目的 探讨经鼻持续气道正压通气（CPAP）结合不同强度有氧训练对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并2型糖尿病（T2DM）患者的疗效。 方法 前瞻性地选取上海市第四康复医院及苏州大学附属第二医院2017年1月至2018年12月诊断为OSAHS合并T2DM的患者112例[男53例，女59例，年龄（66.9±7.8）岁]，根据是否采用经鼻CPAP治疗，分成经鼻CPAP+有氧训练组（50例）和有氧训练组（62例）两组，同时将经鼻CPAP+有氧训练组用随机数字表分为两个亚组：经鼻CPAP+中强度有氧训练组（26例）及经鼻CPAP+低强度有氧训练组（24例），所有患者均完成经鼻CPAP和（或）不同强度有氧训练共20周。治疗前后均进行多导睡眠图（PSG）监测、空腹糖脂代谢指标检测及6 min步行距离（6 MWD）、主观用力分级（RPE）评估运动耐力，比较治疗前后及组间各参数的差异。 结果 两组OSAHS合并T2DM患者，经鼻CPAP和（或）不同强度有氧训练后，经鼻CPAP+有氧训练组PSG参数、体质指数（BMI）[（26.6±3.7）比（24.3±2.8）kg/m2]、RPE[（16.4±1.3）比（12.2±2.6）分]、6 MWD[（372.6±59.7）比（441.5±75.6）m]及糖脂代谢指标均明显改善，空腹血糖[（7.4±2.4）比（6.2±1.6）mmol/L]、糖化血红蛋白[（7.6±1.2）%比（6.6±0.7）%]、空腹血胰岛素[（10.8±4.4）比（6.9±3.4）μU/L]、胰岛素抵抗指数[（3.5±1.9）比（1.9±1.2）]、总胆固醇[（4.0±0.9）比（3.5±0.9）mmol/L]、低密度脂蛋白胆固醇[（4.2±0.6）比（3.1±0.8）mmol/L]均降低（均P<0.05）；有氧训练组BMI及运动耐力明显改善，部分糖脂代谢指标及PSG参数也有所改善（均P<0.05）。经鼻CPAP+有氧训练组PSG参数、糖代谢、部分脂代谢指标及RPE均显著优于有氧训练组（均P<0.05），而BMI[（24.3±2.7）比（24.3±2.8）kg/m2]差异无统计学意义。两亚组治疗后，中强度组在餐后2 h血胰岛素、胰岛素抵抗指数、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（A）、RPE、6 MWD均显著优于低强度组（均P<0.05）。 结论 经鼻CPAP结合中等强度有氧训练对OSAHS合并T2DM患者的糖脂代谢、胰岛素抵抗及运动耐力有明显改善作用。

目的 探讨磁悬浮弹力下颌托（MLEME）对轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的疗效。 方法 选择21例2016年6月至2017年6月在南京医科大学第一附属医院经多导睡眠监测（PSG）诊断轻中度OSA的患者，比较治疗前和磁悬浮下颌托治疗中两夜间PSG参数及Epworth嗜睡量表（ESS）评分所反映的日间嗜睡程度的变化，并观察治疗中有无不适反应。 结果 与治疗前相比，治疗中的夜间呼吸暂停低通气指数[（9.3±6.2）比（15.6±7.8）次/h]、微觉醒指数[（6.2±3.4）比（10.3±5.4）次/h]、睡眠期间脉氧饱和度（SpO2）<90%时间占总睡眠时间的百分比（3.9%±2.7%比9.8%±3.5%）及日间ESS评分[（6.3±2.3）比（11.2±2.8）分]均显著降低（均P<0.05），而平均SpO2（97.2%±0.9%比94.7%±1.1%）和最低SpO2（87.6%±2.8%比81.7%±4.6%）均显著增加（均P<0.05）。患者治疗中无明显不适主诉，头颈部侧位X线片显示佩戴MLEME中悬雍垂顶点至咽后壁的水平距离较未佩戴时明显增宽[（11.9±1.8）比（9.6±1.5）mm，P<0.05]。 结论 MLEME对于改善OSA患者的睡眠呼吸参数和日间嗜睡具有较明显的疗效，且无明显不良反应。其远期疗效尚有待观察。

目的 分析伴眩晕的突发性聋患者的临床特征和发病原因。 方法 2016年8月至2017年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科住院治疗的突发性聋伴眩晕患者74例，其中男36例，女38例，年龄18~75（40.5±6.5）岁。按内耳磁共振成像（MRI）结果分为内耳出血（IEH）和非IEH（NIEH）组，比较两组患者耳聋、眩晕特征，实验室检查及随访结果。 结果 IEH组26例，耳聋与眩晕同时发生22例（84.6%），患侧半规管功能、颈性前庭诱发肌源性电位（C-VEMP）、眼性前庭诱发肌源性电位（O-VEMP）异常均26例（100%），伴良性阵发性位置性眩晕（BPPV）10例（38.5%）。治疗后14 d总有效率19.2%（5/26）；治疗后180 d失平衡11例（42.3%），患侧半规管功能、C-VEMP、O-VEMP异常率分别为69.2%（18/26）、53.8%（14/26）、57.7%（15/26），听阈改善值为（28.6±9.7）dB。NIEH组48例，耳聋与眩晕同时发生25例（52.1%），患侧半规管功能、C-VEMP、O-VEMP异常分别为37例（77.1%）、34例（70.8%）、26例（54.2%），BPPV 6例（12.5%），治疗后14 d总有效率52.1%（25/48）；治疗后180 d失平衡8例（16.7%），患侧半规管功能、C-VEMP、O-VEMP异常率分别为31.2%（15/48）、25.0%（12/48）、20.8%（10/48），听阈改善值为（42.5±10.3）dB。两组患者耳聋与眩晕同时发生率、患侧前庭功能异常率、BPPV发生率、治疗后14 d总有效率差异均有统计学意义（均P<0.05），IEH组前庭、耳蜗功能损害重于NIEH组。治疗后180 d，两组患侧前庭功能异常率、失平衡率、听阈改善值差异均有统计学意义（均P<0.05），NIEH组前庭、耳蜗功能恢复优于IEH组。 结论 突发性聋伴眩晕，可出现前庭、耳蜗功能损害，病因不同可出现不同临床特征及预后。内耳出血所致前庭、耳蜗功能损害更严重，恢复效果差。

目的 探讨血液透析患者低血清间接胆红素（IBIL）水平与全因死亡的关系。 方法 纳入2015年6月至2016年6月于贵州省7家血液透析中心行维持性血液透析（MHD）治疗3个月以上的成人患者。收集并记录患者人口学资料、稳定透析3个月以上的临床及实验室检查作为基线数据。根据基线血清IBIL水平四分位数将所有患者分为4组（Q1~Q4组），并随访至2018年6月30日。采用Kaplan-Meier法比较各组患者生存率，Cox回归模型分析IBIL与全因死亡的相关性。 结果 共885例具有基线IBIL数据的血液透析患者被纳入研究，年龄（55.4±16.2）岁，其中男512例（57.9%），IBIL水平为4.8（3.3，7.0）μmol/L。四组间糖尿病患者比例、血红蛋白、血清白蛋白、血小板、血钙、丙氨酸转氨酶、血尿酸和血尿素氮水平差异均有统计学意义（均P<0.05）。经过中位24个月的随访，210例患者死亡，96例失访。Kaplan-Meier生存曲线显示Q1组（基线血清IBIL≤3.3 μmol/L）患者生存率较低（P=0.015）。经性别、年龄、合并症及生化指标等校正后，以Q2组（IBIL 3.4~4.8 μmol/L）为参照，基线血清IBIL≤3.3 μmol/L的患者全因死亡的风险比为1.661（95%CI：1.114~2.476，P=0.013）。Kaplan-Meier生存曲线显示，按血清总胆红素或直接胆红素四分位数分组，比较各组间全因死亡率差异均无统计学意义（P=0.167、0.156）。 结论 血液透析患者基线低血清IBIL水平与全因死亡相关。

目的 总结起搏治疗（P）、循环支持[主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella和静动脉体外膜肺氧合（VAECMO）]、呼吸管理（R）和血运重建（R）（PIE-2R）模式救治急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）患者的实践经验。 方法 连续纳入2013年1月至2018年12月于首都医科大学附属北京安贞医院应用以呼吸、心率/律管理，机械循环支持（MCS）和紧急血运重建为核心的PIE-2R模式救治的AMI合并CS患者129例。分析入选患者的基线特征、PIE-2R抢救模式中各环节实施情况以及院内死亡率和并发症。 结果 入选患者平均年龄60岁，男性占78%。在全部患者中，61%因严重缓慢型心律失常置入临时起搏器，73%因急性呼吸衰竭或肺水肿行机械通气治疗，所有患者均在MCS辅助下行PCI治疗，其中85%置入主动脉内球囊反搏（IABP），15%置入静动脉体外膜肺氧合（VAECMO）或Impella，首次医疗接触到置入MCS平均时间87 min，79%置入二代药物洗脱支架。经PIE-2R模式抢救后69例患者存活，院内死亡率为46.5%。外周血管并发症、输血治疗、连续肾脏替代治疗、感染和卒中为院内常见并发症。 结论 应用PIE-2R模式救治AMI合并CS患者是可行的，降低了这类极高危患者的院内死亡率。

目的 比较结直肠无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）与增生性息肉（HP）在白光内镜和图像增强模式（IEE）下的形态特征。 方法 回顾性分析2016年8月1日至2018年2月29日于北京大学国际医院内镜中心接受结肠镜检查的7 384例患者的临床资料。对白光+IEE[内镜智能分光比色技术（FICE）或蓝激光成像技术（BLI）]下，SSA/P与HP、SSA/P伴细胞异型（SSA/P-CD+）与SSA/P不伴细胞异型（SSA/P-CD-）的形态特征进行比较；分析内镜下形态特征对SSA/P、SSA/P-CD+的诊断价值。 结果 7 384例患者共检出息肉3 401枚。其中，SSA/P 164枚（135例患者），对照组HP 270枚（223例患者）。与HP组相比，SSA/P以右半结肠、直径>5 mm多见，多表现为Ⅱ-O型腺管开口、表面黏液、积云样表面、形态不规则、曲张微血管、颜色发红，更易合并其他部位结肠腺瘤、结肠癌，差异有统计学意义（P<0.01）。与SSA/P-CD-组相比，SSA/P-CD+组以右半结肠、直径>5 mm多见，多表现为Ⅱ-O型腺管开口、表面黏液、积云样表面、形态不规则、曲张微血管，差异有统计学意义（P<0.001）。联合上述任意两项内镜下形态特征，对SSA/P进行诊断：灵敏度：59.15%，特异度：95.56%，准确性：81.80%，阳性似然比：13.32，阴性似然比：0.43；对SSA/P-CD+进行诊断：灵敏度：92.16%，特异度：95.56%，准确性：95.02%，阳性似然比：20.76，阴性似然比：0.08。 结论 通过观察病变在白光和FICE/BLI模式下的形态特征，可有效区分SSA/P与HP，特别是SSA/P-CD+与HP。

目的 对比杂交技术与单纯腹腔镜技术在难复性腹股沟疝修补术中的治疗效果。 方法 回顾性分析2011年6月至2017年12月首都医科大学疝和腹壁外科共计60例行腹腔镜腹股沟疝修补手术患者的资料，30例患者应用杂交技术的患者作为观察组，30例应用单纯腹腔镜技术的患者作为对照组，对比两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症等指标。 结果 观察组和对照组的中位数手术时间分别为45（35~65）min和50（35~70）min，两组的术中出血量中位数分别10（5~15）ml和5（2~10）ml，术后中位数住院时间为2（1~4）d和2（1~3）d，住院费用为9 646（9 066~11 560）元和9 494（8 989~10 660）元，术中对照组发生输精管损伤1例，精索血管损伤2例，腹壁下血管损伤1例，观察组未出现术中相关并发症。围手术期观察组的并发症发生率分别为排尿困难分别为6.7%和10.0%，阴囊血肿分别为3.4%和0%，伤口疼痛分别为46.7%和6.7%，发热的发生率分别为16.7%和20.0%。术后随访1年，两组均无术后复发、感染病例。观察组和对照组血清肿发生率分别为26.7%和33.3%，对照组出现慢性疼痛和异物感各1例，观察组未出现异物感和慢性疼痛的病例。观察组术后急性伤口疼痛发生率明显高于对照组（P<0.05），其他方面两组比较差异无统计学意义。 结论 杂交技术治疗难复性腹股沟疝是可行性，虽可能增加术后急性疼痛的发生率，但在避免输精管和精索血管损伤方面可能具有一定优势。

目的 观测慢性肾功能不全幼鼠胫骨生长板软骨细胞初级纤毛表达对细胞增殖的影响。 方法 雄性2周龄SD幼鼠20只，随机分为假手术组（切开暴露左侧输尿管）和慢性肾功能不全（CRI）组（左侧输尿管结扎），每组10只。术后2周处死幼鼠，测量胫骨全长并行组织学切片观测生长板增殖区细胞生长状态及细胞初级纤毛表达率。分别提取两组胫骨生长板区软骨细胞进行体外培养至P3代，检测细胞24 h增殖率，细胞初级纤毛表达率和纤毛长度；Western印迹检测细胞纤毛转运体88（IFT88）蛋白表达水平并进行灰度分析。 结果 CRI组幼鼠胫骨长度短于假手术组[（35.84±4.56）mm比（42.33±3.44）mm，P=0.002]；胫骨生长板增殖区细胞在CRI组排列紊乱，细胞柱细胞数量少[（2.71±1.10）个/HP比（7.68±1.32）个/HP，P<0.001]；CRI组细胞初级纤毛表达率较高[（35.53±7.41）%比（18.31±5.12）%，P<0.001]。与假手术组比较，CRI组体外培养生长板软骨细胞24 h增殖率较低[（11.38±6.10）%比（24.35±8.46）%，P=0.001]，细胞初级纤毛表达率较高[（60.12±7.86）%比（32.17±8.97）%，P<0.001]，细胞初级纤毛长度较长[（3.54±1.61）μm比（1.96±0.82）μm，P=0.012]，IFT88蛋白表达量较高（0.47±0.23比0.17±0.10，P=0.001）。 结论 CRI幼鼠胫骨生长板增殖区软骨细胞初级纤毛表达率增高，细胞增殖率降低，生长板发育受限。

介绍一种新颖的810 nm激光睫状体平坦部内引流术治疗新生血管性青光眼。利用810 nm激光进行睫状体平坦部光凝治疗，形成微滤过孔渗漏引流房水至脉络膜上腔，降低眼压。患者治疗后视力改善，眼压降至正常范围，超声生物显微镜（UBM）提示睫状体平坦部微滤孔形成，术后均未出现严重并发症。新颖的810 nm激光睫状体平坦部内引流术治疗新生血管性青光眼，降低眼压同时保留了房水正常分泌功能，解决了睫状体光凝术晚期导致的眼球萎缩、小梁切除术、引流物植入增殖瘢痕化失败率的问题。

目前国内外学者认为，对于晚期肝泡型包虫病患者的手术治疗以肝移植为首选，但是肝移植手术又存在风险高、难度大及术后并发症诸多等缺点。所以，通过回顾青海省人民医院普外科收治的1例肝右三叶切除联合肝后下腔静脉、肺叶及膈肌切除术治疗晚期肝泡型包虫病的临床资料，旨在探讨其疗效和寻找晚期肝泡型包虫病外科治疗的新思路。

本文报道一例肠系膜异位骨化伴肠梗阻反复发作的罕见案例。经过腹腔镜下切除肠系膜异位骨化病灶，手术顺利，术后恢复良好，随访8个月未见复发。

幽门螺杆菌（H.pylori）持续感染可导致胃黏膜慢性炎症和胃癌的发生发展，固有免疫细胞在炎症启动、损伤累积和癌变等过程中起重要作用。本文就固有免疫细胞在H.pylori感染后致胃黏膜炎症微环境的形成，及其与胃癌发生、发展和治疗反应等方面的关系，对近年来的研究进展进行综述。