2018年 · 第98卷第48期

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)仍然是世界范围内的重大慢性非传染性疾病，其高发病率、高致残率严重影响着人民群众的健康。2018年11月，慢阻肺全球创议根据近年来发表的重要文献，系统总结了慢阻肺领域的研究进展，发布了2019年版慢阻肺全球创议报告，更新了涉及慢阻肺的危险因素、早期筛查与诊断、积极预防、稳定期及急性加重期的管理等诸多方面的内容^[1]，现就其更新要点解读如下。

恶性肿瘤是威胁人类健康的一大类疾病，针对细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA－4)、程序性死亡蛋白1(PD－1)、程序性死亡配体1(PD－L1)的抗体等免疫检查点抑制剂(ICI)的问世掀开了肿瘤治疗的新篇章。尽管ICI明显地改善了部分患者的总生存期，但临床结果显示在绝大多数未经挑选的实体瘤中，接受ICI单药治疗的患者客观有效率仅10%～30%，大部分患者不能从中获益，即原发性耐药；即使治疗有效的患者在治疗一段时间后也会出现疾病进展，即继发性耐药。研究者们进行了许多针对ICI疗效预测标志物及耐药机制和对策的深入研究，本文综述肿瘤ICI治疗临床和科研中探索的疗效预测标志物、原发性和继发性耐药机制及其对策的研究进展，以期为ICI肿瘤治疗提供科学依据和临床指导。

例1：患者女，32岁，因下腔静脉滤器取出失败2次，于2016年12月5月收入院。患者于2016年1月怀孕期间发生右下肢深静脉血栓(DVT)，患者在当地医院置入1个可回收的下腔静脉(IVC)滤器。置入滤器3个月后在当地医院行腔内滤器取出术，手术失败。然后患者被转到我院血管外科，采用腔内鹅颈抓捕器套取滤器仍未成功。腹部CT显示：滤器倾斜，部分滤器脚穿透腔静脉壁(图1A)。考虑到患者尚年轻，如果不取出滤器，需要终生抗凝，且多个滤器脚已穿透腔静脉壁，其中1支滤器脚可能损伤主动脉(图1A)，决定行腹腔镜滤器取出术。诊断：(1)下腔静脉可回收滤器置入术后；(2)下肢深静脉血栓形成。患者于2016年12月7日行腹腔镜滤器取出术，采用全身麻醉，分别于脐、脐与剑突的中点、脐与耻骨联合的中点、脐右侧5 cm、剑突下，置入10、10、10、5、5 mm的套管(Trocar)，置入腹腔镜器械。于右结肠旁沟外侧切开腹膜，将升结肠和十二指肠推向中线，暴露肾脏、肾静脉及下腔静脉，游离下腔静脉，上至滤器头端，下至滤器的尾端，用hemlok夹闭并切断卵巢静脉和腰静脉。血管阻断带穿过下腔静脉，置于滤器的头端和尾端。剪取一段长约1.5 cm、20 F引流管，止血带通过该段引流管(备阻断用)。通知麻醉师后，依次阻断下腔静脉远端及近端(图1B)。在IVC滤器的头端，纵行切开下腔静脉长约3 cm，因滤器钩埋于下腔静脉壁内，用剪刀分离出滤器钩。使用抓捕器，将滤器钩套住并回收到滤器鞘中(图1C)。用肝素水冲洗IVC，清除腔内血凝块和气泡。用5－0 Prolene线连续缝合IVC切口，依次松开IVC近端及远端阻断带。手术时间330 min，出血约500 ml，输悬浮红细胞4单位。术后皮下注射低分子肝素(齐征)，0.4 ml/12 h，持续1周。住院14 d，患者出院时情况良好。

患者男，29岁，因"贫血10个月，发热、咳嗽3个月，再发2周"于2017年12月19日入院。患者2017年2月发现轻度贫血，2017年9月因高热、咳嗽、咳黄痰在外院抗感染治疗无效后就诊北京协和医院。住院期间监测血常规波动较大：白细胞(1.62～9.66)×10⁹/L，中性粒细胞(0.63～6.85)×10⁹/L，血红蛋白73～94 g/L，血小板(133～307)×10⁹/L。查骨髓检查及染色体分析后明确诊断骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多(MDS-RAEB)。红细胞沉降率(ESR) 103 mm/1 h，超敏C反应蛋白(hsCRP)242.01 mg/L，痰细菌培养均阴性。肺CT示左肺下叶斑片影、实变影，左侧少量胸腔积液(图1A)。气管镜检查未见异常，左下肺经支气管肺活检(TBLB)：支气管及肺组织显急性及慢性炎，伴部分肺泡间隔增厚，组织细胞及泡沫细胞聚集。在院期间给予莫西沙星联合厄他培南抗感染治疗无效，后予泼尼松20 mg 2次/d口服抗炎治疗9 d，患者症状好转。2周后复查肺CT左下肺实变影较前吸收，胸腔积液减少(图1B)。患者同年12月再次出现高热、咳嗽，12月22日肺CT示双肺多发小片状渗出影(图1C)；予莫西沙星、美罗培南治疗无好转，再次收入院。入院后持续高热，逐渐出现低氧，体温最高39.5 ℃，血常规：白细胞(2.67～8.44)×10⁹/L，血红蛋白61～72 g/L，血小板(98～203)×10⁹/L；hsCRP 228.38 mg/L，ESR 115 mm/1 h；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。血培养、降钙素原、痰细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、奴卡菌涂片、墨汁染色、结核/非结核分枝杆菌核酸(TB/NTM-DNA)、卡氏肺囊虫核酸、巨细胞病毒核酸、G试验及GM试验均阴性。12月25日复查支气管镜检查镜下正常，支气管肺泡灌洗液细菌培养、真菌培养、墨汁染色、抗酸染色、TB/NTM-DNA均阴性。12月28日行CT引导下左肺穿刺活检，病理报告：肺泡腔内可见纤维素性渗出物及机化，伴淋巴细胞及中性粒细胞浸润(图2)，过碘酸-雪夫反应(PAS)、抗酸及六胺银染色均阴性。临床诊断考虑机化性肺炎，但不除外为感染继发。2018年1月10日复查胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，左下肺实变，较前病变明显进展(图1D)。当日起加用泼尼松45 mg 1次/d口服，患者体温渐降至正常，氧饱和度恢复正常，hsCRP降至27.9 mg/L。但1月20日再次出现发热，复查胸部CT示原双肺病变较前好转(图1E)，送检外周血分枝杆菌培养回报阳性，其中金标法阴性，考虑非结核分枝杆菌(NTM)感染。2月12日起加用克拉霉素500 mg 2次/d、乙胺丁醇1 g 1次/d、左氧氟沙星0.5 g 1次/d体温渐降至正常，经菌种鉴定证实为堪萨斯分枝杆菌，后将方案调整至异烟肼300 mg 1次/d，利福平600 mg 1次/d，乙胺丁醇1 g 1次/d，同时激素按每10天减5 mg速度规律减量，3月8日复查胸部CT见肺内病变进一步吸收好转(图1F)。

患者女，43岁，因"腰背痛5个月余，间断性发热1个月"入四川大学华西医院感染科。2014年1月患者于夜间睡眠时突发腰背痛，呈针刺样疼痛，阵发性发作，俯卧时疼痛减轻，疼痛反复发作，逐渐出现臀部、大腿后侧、小腿外侧疼痛，伴双下肢乏力。3月出现双下肢无力，站立行走困难，4月出现发热，体温高达40.2 ℃，伴畏寒、寒战、大汗，伴头痛，以前额部闷痛为主，每日发作一次，呈不规则发热，同时腰背痛加重，呈持续性，伴双下肢疼痛、无力，患者不能坐起。5月就诊于某三甲医院，多次血培养均阴性，腰椎MRI提示T11～L5椎体骨髓水肿，L4～L5椎间盘信号不均匀增高，腰背部软组织肿胀，骶前间隙少许积液(图1)。予碳青霉烯类及万古霉素治疗，症状持续加重，于2014年5月13日转入华西医院急诊科。血常规：血红蛋白90 g/L，血小板计数688×10⁹/L，白细胞计数26.33×10⁹/L，中性杆状核粒细胞百分率15.0 %，中性分叶核粒细胞百分率70%。红细胞沉降率117 mm/h。肝酶学正常，白蛋白30.0 g/L，球蛋白49.0 g/L，血清钠132.6 mmol/L，血清钾2.81 mmol/L。高敏C反应蛋白125 mg/L，降钙素原0.10 μg/L，凝血常规未见异常，乙肝表面抗体及核心抗体阳性，人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体、丙肝抗体及梅毒抗体均阴性，心脏彩超未见异常。急诊科考虑腰椎感染、肺部感染，先后给予哌拉西林/他唑巴坦7 d，莫西沙星11 d＋万古霉素抗感染7 d，间断给予甲泼尼龙40 mg/d×2 d治疗。患者症状无改善，于5月26日入院。既往史、家族史及个人史无特殊。入院查体：体温37 ℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压145/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。心肺腹部未见异常体征，双侧腰背部皮肤皮温稍高、触痛明显；腰椎棘突压痛、叩痛明显，双侧腹股沟区以下感觉减退，双下肢肌张力降低，下肢肌力近端2～3级，远端4级，以伸膝及踝背伸拇背伸减弱为主。病理征及脑膜刺激征均阴性。

患者男，36岁，因持续发热4 d，咳嗽咳痰1 d于2016年2月3日入院。患者4 d前着凉后出现高热，最高达40 ℃，伴畏寒、头晕、乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、胸闷、胸痛及寒战；伴腹泻，为黄色不成型样便，无腹痛。患者自服"退热药"后体温可暂时降低，但不能降至正常。1 d前患者于外院静点阿奇霉素，口服头孢丙烯胶囊，体温未降就诊于盛京医院急诊，予莫西沙星静脉滴注，患者出现咳嗽咳黄色黏痰，遂收住院。患者既往无慢性病病史，无传染病病史。饮酒10年，否认吸烟史。

患者男，16岁，因"体检发现腹腔占位5 d"于2018年3月30日入南京医科大学第一附属医院胰腺中心。患者于5 d前因餐后腹痛入住当地医院，考虑胃肠炎，予以住院治疗，期间腹部彩超及腹腔CT均提示腹腔占位。为求进一步治疗，遂于2018年3月30日来我院就诊。有过敏性哮喘病史2年，经治疗后有所好转；有慢性腹泻病史1年余，未予以系统检查治疗。否认传染病、药物及食物过敏、手术外伤、输血及家族史。初步诊断为后腹膜占位。

血栓性微血管病(TMA)是由各种原因所致的一组以微血管病性溶血性贫血(MAHA)、血小板减少、缺血性器官受累为特征的急性临床病理综合征。其病理及临床表现相似，而发病机制多样，疾病谱涉及肾脏病、风湿、血液、产科及肿瘤等专业领域，诊断和治疗较复杂。近年，随着对TMA发病机制研究的不断深入，其诊疗方案有了较大突破，但仍存疑惑。本文拟从临床实用角度对TMA研究进展作一梳理归纳，其中重点叙述非典型溶血尿毒综合征(aHUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。

随着生物医学研究技术的发展，新的诊断、治疗方法不断涌现，而这些问题该不该研究、所要开发的技术该不该开发，例如在基因检测、胚胎干细胞的研究、艾滋病的研究、器官移植的研究中，就存在对人的尊严、利益和权利的尊重和保护问题。鉴于伦理学的重要性，伦理问题是研究者在医学研究中无法回避的问题。