2018年 · 第98卷第45期

2018年，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》^[1]。推出的目的在于与时俱进，改变一成不变的颅内压监测与治疗模式；优化尚不完善的颅内压监测与治疗方案；使更多的神经科医师、急诊医师、重症医学科医师目标明确、措施得当、止于至善。

时至今日，脓毒症依然是危重患者最主要的致死性病症之一，每年全世界确诊病例约3 100万例，其院内病死率高达30%。脓毒症定义历经三次更新，2016年美国危重病医学会及欧洲重症监护学会提出最新的脓毒症定义，即宿主针对感染诱发应答失调所致危及生命的多器官功能障碍。据此，确诊脓毒症必需具备三要素：第一，存在感染；第二，宿主针对感染的反应失调；第三，应答异常导致多器官功能障碍。可见，脓毒症发病机制包括免疫功能紊乱在内的机体反应失衡：从广泛激活发展至过度炎症，最终进入系统性抑制状态，亦即从"可控"到"失控"，最终至"失功"的演化过程。相应的，脓毒症防治涉及多方面措施：积极处理原发病、有效控制感染、重要脏器功能保护及维持、免疫调理等。尽管抗感染治疗、重症监护及脏器保护措施明显降低了脓毒症患者院内死亡率，其长期预后的改善仍是难题；免疫调理可能是使脓毒症患者长期获益的有效途径。自噬(autophagy)系真核生物细胞固有的代谢及适应性调节机制，其在免疫系统中的效应是新近关注的焦点。许多观察显示，脓毒症中自噬对于机体免疫、呼吸、循环、消化及凝血等系统具有保护作用，是免疫调理策略的重要靶点之一，有望为脓毒症的防治开辟新途径。

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)，俗称老年痴呆症，是一种严重危害老年人群身心健康的神经系统退行性疾病。随着我国人口老龄化的进展，该病的发病率呈逐年上升趋势。据统计，我国65岁以上老年人中，AD患病率为3.21%^[1]，已成为严重危害老年人群健康和影响社会可持续发展的主要疾病之一。因此，探索该病的发病机制，并寻求可能的防治手段及措施，显得十分紧迫和重要。

颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。神经重症监护病房(neurocritical care unit, NCU)收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高(ICP>20 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，且标准治疗不奏效的比例约占20%^[1]，病死率高达80%～100%^[2]。因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%^[1]，且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成巨大负担。中西医在KOA的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在KOA诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家，根据近年来KOA最新诊疗进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验，经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性指导意见，实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明书。

影像引导下经皮穿刺活检术是肺部病变小标本取材的常用方法，在肺部疾病的诊断中具有十分重要的价值。目前临床影像引导方式包括常规计算机断层成像(computed-tomography, CT)引导、CT透视引导、C臂CT引导、超声引导、透视引导、常规磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)引导、磁共振透视引导等，上述引导方式各有利弊，其中常规CT引导应用最为广泛^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]}。近年来，高场强磁共振成像被逐渐应用至肺部病变的影像诊断和引导经皮穿刺活检术，该技术具有良好的软组织分辨率、血管流空效应、多参数多序列成像、功能成像、任意平面成像允许灵活设计进针路径及无电离辐射等优点，但是也存在空间分辨率低和成像时间长等缺点^{[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]}。高场强MRI引导下肺部病变穿刺活检术具有较高的诊断准确率和较低的并发症发生概率^[21,22]，该技术作为一种无电离辐射且具有良好软组织分辨率的引导手段，在肺部病变经皮穿刺活检中可发挥重要的作用。

初始CD4^＋T细胞根据在不同转录因子和细胞因子的作用下可分化为不同的辅助性T细胞亚群。CD4^＋CD25^＋CD127^dim/－调节性T细胞(Tregs)高表达转录因子FoxP3，主要通过分泌白细胞介素(IL)－10和IL－35抑制免疫应答；Th17细胞表达维甲酸相关孤独核受体γt(尚罕见，RORγt)，可分泌IL－17和IL－22促进炎症应答^[1]。冠心病患者中存在Tregs和Th17细胞失衡^[2]，Notch信号通路在丙型肝炎^[3]、免疫性血小板减少症^[4]、哮喘等^[5]疾病中可调控Tregs和Th17细胞的失衡，但尚罕见此调控作用在冠心病中的研究。因此，我们观察Notch信号通路对冠心病患者中Tregs和Th17细胞比例和功能的影响，旨在探索此调控过程在冠心病中的作用。

患者女，45岁，主诉因"脱发10年，间断关节肿痛9个月，视物模糊2周"被收住北京大学人民医院风湿免疫科。患者10年前无明显诱因出现脱发，9个月来间断出现2次双手第2、3近端指间关节肿痛，不伴晨僵，1 d可自行好转，查类风湿因子(RF)略升高(16.3 RU/L)，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)阴性，未明确诊断。入院2周前患者出现视物模糊，自测体温37.2 ℃，自服退热药物后体温正常。次日晨起就诊于当地医院眼科，查外周血白细胞(3.18×10⁹/L)及血红蛋白(92 g/L)减少，抗核抗体阳性，红细胞沉降率(ESR)50 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)正常，头颅核磁未见异常，检查眼压升高(左60 mmHg/右60 mmHg, 1 mmHg＝0.133 kPa)，视力下降(左0.32/右0.12)，眼科超声提示双眼房角全闭、脉络膜上腔积液，眼底造影提示右眼底渗出，诊断为"继发青光眼"。11 d前给予甲泼尼龙200 mg静脉滴注，1次/d应用2 d、40 mg 1次/d应用1 d及甘露醇脱水治疗，患者视力无改善。8 d前就诊于北京大学人民医院风湿免疫科门诊，查免疫球蛋白G(IgG) 24.5 g/L，补体C3 0.179 g/L，补体C4 <0.017 g/L，RF 164 000 U/L，抗核抗体1∶320斑点/胞质型，抗SSA(＋＋＋)，抗核糖体抗体80 770 RU/L, 抗核小体抗体67 360 RU/L，抗双链DNA抗体(dsDNA)116 500 RU/L，抗心磷脂抗体、狼疮抗凝血因子阴性，抗β2-糖蛋白抗体137 570 RU/L。眼科超声检查：双眼全周脉络膜上腔积液，房角关闭，眼底荧光造影可见眼底血管渗出(图1)。诊断为系统性红斑狼疮(SLE)及视网膜血管炎、脉络膜炎、继发性青光眼。治疗经过：在充分眼科密切随诊、监测眼压情况下，予甲泼尼龙1 g静脉滴注，1次/d应用3 d; 环磷酰胺400 mg静脉滴注1次，复查眼压较前下降(17/16)，联合眼科局部滴眼治疗减轻粘连、眼底激光治疗避免眼底新生血管出血，继续予甲泼尼龙40 mg静脉滴注，1次/d，环磷酰胺400 mg静脉滴注，1次/周，用2周。入院2周后复查眼压正常(13/12)，视力较前改善(0.6/0.5)，复查光学相关断层扫描(OCT)及眼科B超示脉络膜积液较前明显减少，脉络膜脱离明显好转。出院后泼尼松50 mg口服，1次/d，逐渐减量(每2周减1片，减至6片时每2周减半片，减至3片时维持)，继续环磷酰胺400 mg静脉滴注，1次/2周。治疗3个月后复查血常规正常，补体C3上升至正常(0.869 g/L)(3个月前0.179 g/L)，补体C4 0.138 g/L(3个月前<0.017 g/L)，RF转阴性，抗核抗体1∶640斑点/胞质，抗ENA-SSA(＋＋＋)，抗ENA-SSB(＋)，抗核小体抗体及抗ds-DNA抗体均阴性，ESR及CRP正常。复查眼压21/19 mmHg，视力0.8/0.8(3个月前眼压60 mmHg/60 mmHg，视力0.32/0.12)。再次复查OCT及眼科超声示脉络膜未见明显积液，脉络膜无脱离；眼底荧光造影无渗出，周边少量新生毛细血管(图2)。

人工全膝关节置换术(TKA)可缓解终末期膝骨关节炎(KOA)引起的疼痛、关节畸形，改善生活质量。TKA的手术技术和围手术期处理已趋于成熟^[1,2]，人工膝关节假体在材料学及假体设计方面也日益完善，就假体使用寿命而言，90%～95%的患者能够使用20年以上^[3,4]，因此被称为矫形骨科最成功的手术之一。然而，尽管TKA的手术技术已趋于成熟、规范，也有良好的围手术期管理和术后康复指导，但有相当一部分患者未达到术后满意^[5]，甚至有报道不满意率达到28.3%^[6]。其中，一部分患者术后未达到缓解疼痛、改善功能和提高生活质量的目的，还有一部分患者原因不明，研究发现这可能与患者的心理状态有关^[7]。本文主要总结TKA围手术期心理状态与满意度的关系以及心理干预方面的研究现状，探讨心理因素对TKA术后效果的影响，以增强矫形骨科医生对患者心理状态的重视，提高患者术后满意度。

胶质瘤是中枢神经系统中最常见、侵袭性最强的原发恶性肿瘤，具有复发率高、生存期短、常规治疗效果差等特点。经典理论认为，胶质瘤细胞的高度异质性与肿瘤的恶性特征高度相关^[1]。而免疫系统在肿瘤发生发展的不同时期亦发挥重要的作用。研究发现，肿瘤环境中糖代谢改变与肿瘤的发生进展高度相关，整体代谢分析已证实肿瘤细胞代谢重构能促进胶质瘤进展，代谢改变在免疫调节中起重要作用^[2]。应用代谢相关节点抑制剂能消除肿瘤介导的免疫抑制状态，显著改善病人的临床预后^[3]。现将胶质瘤代谢重构和肿瘤免疫抑制相关性综述如下。