2018年 · 第98卷第30期

近几十年来，糖尿病在全球普遍流行且患病率一直呈上升趋势。对糖尿病的关注，最终极的目标是减少长期高血糖导致的慢性并发症，尤其是心血管事件和心血管病死亡。但是，美国的研究提示，过去的30多年中，只在男性糖尿病患者中观察到全因死亡及心血管病死亡的降低，未在女性发现类似现象，提示女性糖尿病可能存在性别相关的一些特点。

诚信是衡量一个社会文明与进步程度的重要标志。科研诚信是科技创新的基石，是推动科学事业发展的动力源泉，也是引领人类文明进步的重要标杆^[1]。2016年，国家主席习近平在备受瞩目的全国科技创新大会、两院院士大会、中国科协全国代表大会上明确提出，到2020年时，我国要依靠科技创新进入创新型国家行列。国家对科学研究的重视，为我国科学事业发展注入一股强心剂，同时也对科学工作者提出了更高要求。

糖尿病的理想生物标志物需具备灵敏度高和特异性好，既有足够的稳定性又方便建立标准化的检测技术。特别是取样对患者损伤小，能在发病初期甚至于前期即被敏锐地检测出水平的显著变化，从而对个体早期精准干预，延缓或阻止疾病的发生，实现防控关口前移。

贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重要。目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加围手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。随着对围手术期患者血液管理的不断深入认识，国内外陆续发布了相关共识和指南。2016年，关节置换术安全性与效果评价项目组发布了《中国髋膝关节置换术加速康复——围手术期贫血诊治专家共识》，为骨科手术的围手术期贫血管理提供了指导。然而术前贫血不仅限于骨科手术患者，在其他手术科室亦常见，因此我们检索了国内外文献，结合已公开发表的相关共识和指南，广泛征询相关专业专家意见，制定了本共识，旨在为术前贫血的规范化诊疗提供依据(本共识不包括儿科手术患者)。

患者男，21岁，因"间断恶心、呕吐、黑便2个月"于2016年4月27日入北京协和医院。2016年3月开始间断恶心呕吐，伴腹泻、黑糊状便10余次/d，最大量500 ml/次。间断高热，伴乏力。外院查血红蛋白34 g/L。胃镜示十二指肠球部黏膜下隆起，表面光滑。经口小肠镜示空肠多发浅溃疡伴活动出血。空肠黏膜病理示慢性炎症。予补液、抑酸、输血及抗生素治疗无效。遂就诊我院查血常规：白细胞5.9×10⁹/L，淋巴细胞1.28×10⁹/L，血红蛋白84 g/L，血小板281×10⁹/L；血白蛋白26 g/L，红细胞沉降率56 mm/1 h，超敏C反应蛋白20.76 mg/L；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性；血淋巴细胞培养加干扰素测定(T.SPOT-TB)A＋B: 232 SFC/10⁶MC。3月28日胸部CT(图1)：左肺上叶尖后段磨玻璃影，左肺多发斑片索条影；右肺中叶外侧段及下叶多发斑片状高密度灶，右肺下叶、左肺上叶结节灶，双侧少量胸腔积液。腹盆增强CT＋小肠重建(图2)：第5、6组小肠、末端回肠及回盲部多发肠壁环形增厚伴黏膜面异常强化，肠系膜脂肪密度增高伴多发肿大淋巴结；脾大；左侧肾盂及上段输尿管轻度扩张；腹盆腔积液；盆腔内钙化灶。予禁食水、补液、抑酸及左氧氟沙星治疗，仍有发热，为进一步诊治入院。起病来，体重下降12 kg。既往体健。个人史：长期熬夜，作息欠规律。否认结核接触史或肿瘤家族史。入院查体：体温38.5 ℃，脉搏110次/min，体质指数18.8 kg/m²。浅表淋巴结未及肿大。右肺呼吸音粗，可及少量湿啰音；心脏未闻及杂音；腹部平坦，腹韧，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。双下肢不肿。

患者女，19岁，因"反复躯干、四肢皮疹伴发热1年余，加重5 d"于2017年2月18日入住广西医科大一附院呼吸内科。患者于2015年3月染发后出现头皮红斑，伴脱屑，皮疹逐渐向背部、四肢蔓延，瘙痒明显，自行涂药后皮疹无好转。同年6月出现发热，体温最高达39 ℃，无咳嗽、咳痰、气促，于7月就诊于皮肤科，查血常规：白细胞计数12.30×10⁹个/L，中性粒细胞0.679，血红蛋白90.4 g/L，嗜酸粒细胞0.138(绝对值1.69×10⁹个/L)，血小板364×10⁹个/L。红细胞沉降率(ESR)34 mm/1 h。血生化：丙氨酸氨基转移酶55 U/L，乳酸脱氢酶847 U/L。血红蛋白电泳检测为β－地中海贫血。肾功能、自身抗体谱、血气分析、胸部X线片结果正常。皮肤刮片真菌镜检及培养均未见异常。腹部B超示脾大。骨髓细胞形态学检查示骨髓增生近极度活跃，粒、红、巨三系增生明显活跃，嗜酸细胞增多(占8.5%)。腰部皮肤皮损病理活检示网篮状角化，表皮无萎缩变薄，基底细胞无液化变性，真皮乳头层胶原纤维蛋白增多，真皮浅层血管周围轻度淋巴细胞、少量嗜酸粒细胞浸润，累及血管壁，免疫组化IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阴性，考虑非特异性皮炎改变(图1)。予甲泼尼龙40 mg/d静滴4 d后体温降至正常，后改为地塞米松10 mg/d静滴3 d，余予抗组胺、调节免疫治疗14 d后好转出院。出院诊断"嗜酸粒细胞增多性皮病、β型地中海贫血"。出院后予激素口服、曲安奈德益康唑乳膏外用。出院后患者反复发热伴皮疹，并逐渐出现干咳、活动后气促。同年8月31日因"皮疹、发热伴咳嗽"再次住院，查血常规：白细胞计数13.39×10⁹个/L，中性粒细胞0.573，嗜酸粒细胞绝对值2.43×10⁹个/L，血红蛋白108.3 g/L，血小板413.7×10⁹个/L。FIP1L1/PDGFRα、FIP1L1/PDGFRβ融合基因均阴性。胸部CT(图2A，图2B)示：(1)两肺弥漫性渗出性病变；(2)纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大。9月15日肺功能提示中度限制性通气功能障碍[(肺活量占预计值百分比(VC%pre)为44.5%，第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV₁%pre)为47.6%)]、中－重度弥散功能障碍[一氧化碳弥散量(DLCO)为16.3%]。予头孢地嗪＋克林霉素、泰能抗感染、甲泼尼龙抗炎，激素减量后患者发热再发，甲泼尼龙加量至80 mg/d静滴10 d后患者症状好转于9月18日出院。出院后间断发热咳嗽，同年10月返院复查，血嗜酸粒细胞结果恢复正常。10月26日查肺功能较前改善(VC%pre为65.5%、DLCO为56.4%)；10月26日胸部CT(图2C)示两肺病变吸收好转。随后门诊定期复诊规则调整醋酸泼尼松用量逐渐减量至20 mg/d并维持，无新发皮疹和气促。2016年3月因服用"百令胶囊"后再次出现四肢及躯干红色皮疹、伴发热气促，自行将醋酸泼尼松加量至40 mg/d，仍有发热。查胸部CT(2016年3月15日，图2D，图2E)提示两肺间质性改变，磨玻璃影，以胸膜下为主，纵隔淋巴结增大。患者因路途遥远不规则门诊就诊，自行根据当地医院血嗜酸粒细胞结果调整醋酸泼尼松用量为20～50 mg/d，自觉皮疹、气促症状无明显改善。2016年4月第2次入住呼吸内科。血常规：白细胞计数20.73×10⁹个/L，中性粒细胞0.808，血红蛋白103 g/L，嗜酸粒细胞0.036(绝对值0.75×10⁹个/L)。予甲泼尼龙80 mg/d治疗2 d后体温正常，无新发皮疹，气促好转后出院，出院后醋酸泼尼松片50 mg/d治疗。2017年1月患者无明显诱因再次出现躯干、四肢红斑，脱屑伴痒觉，口服地氯雷他定干混悬剂、咪唑斯叮缓释片后皮疹好转，但症状反复并逐渐加重，自行将醋酸泼尼松片由20 mg/d调整至50 mg/d，皮疹未见明显好转，无发热，第3次住院。入院查体躯干、四肢伸侧可见散在陈旧色素沉着及多量大片红斑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。入院查白细胞计数16.50×10⁹个/L，嗜酸粒细胞绝对值和百分比均正常，中性粒细胞0.883，C－反应蛋白21.12 mg/L。ESR为28 mm/1 h。血气分析、肝肾功能、超敏肌钙蛋白、血清真菌β－葡聚糖测定、自身抗体谱、降钙素原均未见异常。腹部超声未见异常。2月20日胸部CT平扫大致正常(图2F)，肺功能检查提示通气功能正常、重度弥散功能障碍(VC%pre为83.9%、DLCO为28.31%)。予甲泼尼龙80 mg/d静滴治疗7 d，后减量至醋酸泼尼松片60 mg/d并加强抗组胺、护胃、补钙及对症治疗，患者全身风团消退后好转出院。出院后醋酸泼尼松片60 mg/d，激素逐渐减量至20 mg/d维持。9月6日复查胸部CT(图2G)未见异常。肺功能逐渐好转(2017年4月27日DLCO为32.10%, 9月7日DLCO为37.31%)。最终诊断为伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(DRESS)(累及皮肤、骨髓、肝、淋巴结、脾、肺、肌肉关节等)，目前仍在随访中。