2018年 · 第98卷第23期

锥形束CT(cone－beam CT，CBCT)于20世纪90年代中后期被引入口腔医学并得到不断完善，使口腔颌面部影像学发生了巨大变革。CBCT使用平板探测器进行成像，空间分辨力高达0.07 mm，且为真正各向同性成像，为口腔科医师对于临床错颌畸形的诊断、正畸方案的制定和调整等提供了可靠的影像学依据。由于CBCT具有高空间分辨力、低辐射剂量的双重优势，其临床应用不应仅局限于口腔医学，而应进一步拓展至其他需要显示精细结构的区域，如颞骨。

近年来放射性粒子植入以各种不同形式应用于恶性肿瘤患者治疗并取得一定的疗效^[1,2,3,4]。肿瘤靶区与危及器官的实际受照剂量是影响疗效及并发症的直接因素。美国医学物理学家协会第137号工作组(AAPM TG－137)报告、美国近距离治疗协会及欧洲多个组织规定前列腺癌放射性粒子植入术后应用三维治疗计划系统(TPS)对CT图像进行验证计划是评价粒子植入质量及实际受照剂量的金标准^[5]。目前放射性粒子治疗领域仅有前列腺癌有明确指南，但其关于术后何时行验证计划仍有争议，不同单位验证计划时间不同^[6,7]。为避免穿刺水肿的影响，多数学者认为术后1个月剂量验证更准确^[8,9]。其他部位肿瘤大多依靠医师主观经验将术后当天或术后1周的验证剂量参数作为评价标准。剂量学参数作为与预后直接相关的因素，其准确性依赖于TPS的准确验证，使用TPS进行周边剂量验证时受多种因素影响如靶区形状、大小、粒子位置、活度等。由于前列腺癌粒子植入后靶区及粒子空间位置基本变化不大，术后即刻或术后1个月验证计划可作为其实际吸收剂量，但对于其他部位的肿瘤，粒子植入术后，靶区及粒子位置不断变化导致靶区与周围危及器官实际照射剂量不断变化，单纯术后即刻或术后1个月验证计划不足以准确评价肿瘤靶区及危及器官的实际剂量学参数的变化^[10]。剂量验证时间是影响剂量学参数关键因素，粒子植入术后应用TPS定期剂量验证有助于充分评价活度、体积变化等对靶区及危及器官的剂量学参数的影响，了解剂量动态变化对疗效及并发症影响，有利于处方剂量及危及器官限量的制定，同时为制定其他部位肿瘤粒子植入规范提供依据。

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)^[1,2]。由于DVT后PE的发生率较高，或PE的栓子大都来源于DVT，所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征(postthrombosis syndrome，PTS)^[3,4]；PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)。

活检应用于胸部疾病的诊断已有百余年历史。根据取材方法不同，胸部肿瘤活检可分为经支气管镜活检、经皮穿刺活检、经胸腔镜活检和开胸性活检。胸部肿瘤经皮穿刺活检(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)是在影像设备引导下完成的活检操作，随着影像技术设备的不断更新，经皮穿刺活检的临床应用范围不断拓展，从最早的病理诊断扩大到组织亚型分类、基因诊断，临床需求日益增多。与此同时，提高我国专业技术人员对经皮穿刺胸部肿瘤活检的认识，规范其操作流程，加强围手术期管理显得尤为重要。早在2003年，英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)发布了经皮穿刺肺活检指南规范(以下简称《BTS指南》)^[1]，2016年，中华医学会呼吸病学分会和中国肺癌防治联盟组织发布了《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》^[2]，对经皮穿刺肺活检临床实践中常见关键问题进行了分类解答。目前，尚无针对胸部肿瘤经皮穿刺活检的中国专家共识，系统性规范和指导胸部肿瘤经皮穿刺活检的临床实践。据此，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会发起制定胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识，在充分借鉴《BTS指南》和《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》的基础上更新证据，并汇集多学科专家意见，最终形成适合我国国情的胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识。

患者男，42岁，因风湿性心脏瓣膜病，1997年在浙江大学医学院附属邵逸夫医院行主动脉瓣与二尖瓣置换术，术后定期随访。2013年7月22日患者因"腰部酸胀感8月余伴发热2周"就诊，查心脏超声未见明显异常，查CT示：腰大肌脓肿(图1A)，胸腰椎体(T₁₁-L₁)破坏(图1B)。予穿刺引流，并取组织病理示"肉芽肿性炎，不除外结核"，引流物培养结果：分枝杆菌。诊断腰椎结核伴腰大肌脓肿，2013年8月7日开始四联抗结核治疗，具体方案为：异烟肼0.3 g口服每日1次＋利福平0.45 g口服每日1次＋吡嗪酰胺0.5 g口服每日3次＋乙胺丁醇0.75 g口服每日1次。2013年9月4日因发热再次入院，查体：体温38.3 ℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血压105/61 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。实验室检查：白细胞计数5.7×10⁹/L，红细胞计数2.83×10¹²/L,血红蛋白73 g/L,血小板计数194×10⁹/L，中性粒细胞百分数69.1%，超敏C反应蛋白149.4 mg/L，前降钙素0.1 μg/L。查心脏超声见：二尖瓣人工瓣P1/P2区腱索根部15.3 mm×11.6 mm中等回声物，赘生物考虑(图2)。多次常规血培养阴性，结合病史及临床表现，临床诊断："感染性心内膜炎，结核杆菌"。继续四联方案抗结核治疗，2014年7月结束抗结核治疗，2014年8月6日复查CT提示：腰大肌脓肿吸收(图3A)，椎体骨质破坏愈合(图3B)。后定期随访，复查心脏超声示：心内膜赘生物，较前缩小(图4A，图4B)。考虑结核治愈后遗留纤维化组织。随访至2017年8月患者因"1 d前发热伴持续心慌"再次入院，查体：体温36.4 ℃，心率169次/min，呼吸24次/min，血压109/87 mmHg，白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分数71.1%，血小板计数185×10⁹/L，NT proBNP 4 044 ng/L，超敏C反应蛋白43.8 mg/L，前降钙素0.3 μg/L，查心脏超声示：二尖瓣瓣周漏及陈旧性赘生物。胸部CT：胸椎体陈旧性病变较前相仿。心脏外科评估后，考虑二尖瓣瓣叶绞索，于2017年8月7日行二尖瓣置换术(机械瓣)，术后赘生物病理提示瘢痕纤维化变(图5)，术后康复后出院。术后一直随访，患者一般状况稳定，复查心脏超声：二尖瓣置换术后改变，瓣膜功能良好。

在中国，肺癌是男性发病率和死亡率第一的肿瘤，是女性发病率第二、死亡率的第一的肿瘤^[1]。近几十年，包括筛查、诊断性检查、手术、放疗和化疗等肺癌诊治的各个方面都取得了重大进展。手术仍是目前非小细胞肺癌(non－small cell lung cancer，NSCLC)首选的治疗方法，只有接受根治性手术的患者才有治愈的希望。然而，残酷的是，只有20%左右的中早期肺癌患者有手术机会；这部分患者若没有接受后续的辅助治疗，5年生存率令人失望。如何延长这部分患者的无病生存时间(disease free survival，DFS)和总生存时间(overall survival，OS)，一直是临床研究的重要方向。在此，我们对NSCLC根治术后的全身辅助治疗进行综述。

X射线计算机断层成像(computed tomography，CT)技术在医学成像、安全检查、工业无损检测等领域都发挥着不可替代的作用^[1]。随着硬件设备的进步、算法的提升和计算机技术的发展，CT系统越来越成熟，并且在图像质量、重建速度、辐射剂量等评价指标上都有着显著的提升。

围产期心肌病(PPCM)是指发生在妊娠最后1个月到分娩后5个月内，以心肌病变为基本特点，且不符合其他已知心衰诊断的特发性心力衰竭^[1]。未经治疗的PPCM患者病死率在9%～50%之间，PPCM的早期诊断及规范化治疗可明显降低病死率^[2]。本文主要阐述了近年来PPCM的诊断与治疗的新进展。

妊娠及产褥期女性由于其特殊的生理性改变，存在高凝状态、静脉淤滞、血管内皮损伤等因素，发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险明显增加。妊娠妇女VTE的发生率为1∶500，较非孕期女性的1∶1 500增加了4～5倍^[1,2]。VTE是发达国家孕产妇死亡的主要原因之一^[3]，世界卫生组织报道，14.8%的孕产妇死亡由血栓栓塞性疾病造成^[4]。亚洲人群除外血栓形成相关基因突变因素，发生VTE风险同于西方国家^[5]，因此英美等发达国家妇产科学会及亚洲静脉血栓论坛工作组均提出要高度重视妊娠及产褥期静脉血栓性疾病，建议对所有育龄女性进行孕前、孕期及产后风险评估，对存在血栓发生风险者予以相应预防性措施^[6]。本文结合国外最新指南及国内外研究进展，对妊娠血栓栓塞性疾病的风险评估及预防做一综述，以加强对妊娠相关VTE的筛查、预防及管理，降低血栓形成及栓塞风险，改善妊娠结局。