2018年 · 第98卷第12期

体外生命支持(ECLS)，通常也称体外膜氧合(ECMO)，起源于体外循环，近年成为危重症和急救医学领域里最具代表性的新治疗。ECMO可以替代患者心、肺工作，不仅在心、肺功能衰竭的救治中起到重要作用，而且可帮助众多因原发病并发心肺衰竭、几近死亡的患者度过最为危重的时段，使他们重获救治原发病的机会。据统计，2016年全国ECMO病例数达到1 234例(包括香港特别行政区的67例)^[1]。随着ECMO技术的不断发展及相关领域人员队伍的不断壮大，2017年中国医师协会体外生命支持专业委员会成立并立即牵头制订了成人循环衰竭ECMO辅助的专家共识^[2]。

根据国内外指南，社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床诊断似乎并不困难，几条标准相加符合要求即可，其病原学诊断也有不少方法；临床治疗也是经验性或针对性选择抗感染药物，若出现高耐药菌，则选择可能有效的药物组合或超说明书用药。但实际情况并非如此，试验条件下CAP的病原学诊断率也仅为53.1%^[1]；而尸检结果证实临床诊断VAP符合率约为69%^[2]；再加上定植菌、污染菌等问题，平时病原学诊断的准确率更是可想而知。大家经常听到这样的抱怨：我们严格按指南做了，该请的顶尖专家都请到了，能用的抗菌药物也都用了，还是无效，怎么办？目前快餐式的"循证医学"证据及其以此为基础的层出不穷、不断更新的诊疗指南的价值似乎有限。

体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭。随着ECMO用于循环和(或)呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技术的进步，更加便携、性能更加稳定的ECMO设备进入临床，越来越多的危重症患者从中获益^[1,2]。据国际体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization, ELSO)统计，截至2017年7月，世界范围内共计16 561例成人循环衰竭患者接受了ECMO辅助治疗^[3]。近年来我国ECMO治疗例数增加迅猛，根据中国生物医学工程学会体外循环分会统计数据，2016年全国ECMO例数达到1 234例^[4]。

基因检测在遗传性、感染性及肿瘤等疾病的辅助诊断、用药指导等方面起到举足轻重的作用。该领域检测方法众多，不同技术的优势及不足明显。例如：荧光定量PCR检测速度快，但是通量有限，无法方便快捷地满足临床对于多基因的数十个至数百个位点检测的需求，而高通量测序虽然通量极高，但其成本、耗时、人员需求等也不适用于此类检测。因此，亟需新的技术平台来填补该项空白。

腹主动脉瘤(AAA)合并恶性肿瘤的报道并不常见，但其发生率近年呈上升趋势。AAA或恶性肿瘤患者在术前或术中发现同时合并两种疾病的比例约为3%～13%^[1,2]。在AAA的术前检查中发现，约有9%～13%的患者合并腹腔恶性肿瘤^[3,4]。其中，以合并结直肠癌最多。有研究显示^[5]，1.3%的AAA患者同时合并结直肠癌，而0.9%的结直肠癌患者同时合并AAA。本研究旨在分析AAA合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略。

支气管瘘是指支气管与胸腔、胸腔胃、食管甚至胆管等空腔脏器或腔隙间存在异常通道(瘘管或瘘口)的病理状态^[1]。肺空洞即肺部空洞型病变，是指位于肺部肿块、实质或者结节中的含气腔隙。肺组织由于不同原因发生液化坏死经支气管排除后空气进入是形成肺部空洞的病理基础，常见于肺结核和肺癌等^[2]。如果段及段以上支气管形成病理性通道与肺部空洞性病变直接连通，我们将其称为"支气管肺空洞瘘( bronchial pulmonary cavity fistula，BPCF)"。BPCF的瘘口可在支气管镜检查时于镜下直接看到，支气管镜可直接进入肺空洞内。现将6例BPCF合并真菌感染的患者资料报道如下。

患者男，19岁，因"间断小便疼痛伴血尿1年，再发并加重1个月"入院。血常规：白细胞15.66(正常参考值3.5～9.5)×10⁹/L。尿常规：尿蛋白＋(正常参考值－)，白细胞＋＋＋(正常参考值－)，隐血试验＋＋＋(正常参考值－)，白细胞计数954.6(正常参考值0～28)个/μl，红细胞计数381.3(正常参考值0～28)个/μl。血清肿瘤标志物均在正常范围内。腹部彩超提示：腹膜后实性回声(不排除胰头占位)。18氟脱氧葡萄糖(¹⁸F－FDG)正电子发射断层显像/计算机断层扫描(PET/CT)(美国GE Discovery VCT)检查示：胰头区不规则肿块伴少量点状钙化灶，放射性摄取增高，SUV_max17.38 ，考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能(图1A，图1B)。腹部CT平扫示：胰头处类圆形软组织影，CT值约45 HU(图2A)；增强后动脉期明显强化，CT值约128 HU(图2B)；静脉期强化程度减退，CT值约107 HU(图2C)；大小约3.8 cm ×3.4 cm ×5.0 cm，边界较清，临近血管受推移，考虑胰头癌可能。遂行胰十二指肠切除术，取胰十二指肠切除组织标本。镜下显示增生的纤维组织内见腺样结构，细胞具有异型性，排列紊乱(图3)免疫组化示：CD56(＋)，CK19(＋)，CK8/18(＋)，Ki67(约5%)，P53(散在＋)，SYN(＋)，Villin(散在＋)，AACT(±)，AAT(±)；特殊染色结果显示：AB/PAS(散＋)。符合胰腺腺泡细胞癌(PACC)。

患者男，21岁，因"阵发性左上腹痛和进食后呕吐13 d"于2013年12月30日入院。体格查体：左上腹部轻度压痛，左中下肺呼吸音减弱。辅助检查：尿淀粉酶：1 013 U/L。胃镜检查提示：胃腔扭转，胃窦变形狭窄。经进一步的影像学检查(包括胸片、全腹部三期增强CT及上消化道造影，见图1,图2,图3,图4)诊断为：左侧膈肌膨升、胃扭转、脾扭转。治疗经过：入院后经保守治疗后腹痛明显缓解，但呕吐无缓解，呕吐物不含胆汁；入院后第3天于内镜下试行胃扭转复位术，以失败告终；入院第7天行手术探查，术中见：左侧膈肌松弛、膨升，贲门下移，幽门位于左上腹食管裂孔旁区，胃大弯向前向上翻转位于胃小弯之上，横结肠向上牵拉，脾脏位于左侧中腹部，脾门朝外，脾脏顺时针旋转180°，但无血运障碍，术中明确诊断为左侧膈肌膨升、胃扭转、脾扭转，行膈肌叠瓦式缝合术恢复膈肌正常解剖位置，行胃扭转复位术和脾脏扭转复位术恢复胃和脾脏的正常解剖位置。复位后术中行胃镜检查提示胃腔通畅，术后第2天开始进流质饮食，术后第6天复查上消化道造影提示左侧膈肌及胃解剖位置恢复正常(图5)，术后第7天患者顺利出院，随访3年无复发。

无创正压通气(NPPV)是治疗急性和慢性呼吸衰竭患者常用和惯用的一种呼吸支持方式^[1,2]，通过鼻罩、口鼻面罩或全脸面罩等无创性连接方式为患者提供正压通气辅助。因无人工气道闭合呼吸回路，NPPV本质上是一种"漏气"的通气方式。为达到理想的治疗效果，一方面，要求NPPV呼吸机能够解决如何在回路漏气情况下实现良好的人机同步和有效的肺泡通气，即要求"气儿吹得好"；另一方面，在无人工气道情况下，如何维持自然气道的通畅并实施有效的气道维护则是确保NPPV治疗成功的基础、条件和前提，即要求"气儿喘得通"。现针对NPPV患者的气道维护问题阐述如下。

自噬是细胞在应激状态下的一种生存机制，存在于真核细胞中由溶酶体介导降解细胞内受损细胞器和长效蛋白的过程，实现细胞的代谢和细胞器的更新，促进细胞生存和维持稳态；但过度自噬对机体是有害的，适当的自噬监管是细胞内稳态形成的必要条件^[1]。自噬活性调节异常在许多疾病中已经阐明，包括恶性肿瘤、神经退行性疾病、感染和炎症。然而，自噬在烧伤中的研究却相对较少，本文将简单介绍自噬的一般特征和严重烧伤并发症，整理目前关于烧伤中自噬研究的文章，总结在烧伤环境中细胞自噬的发生特点及规律，以期为未来能够更加深入了解严重烧伤后自噬的发生机制及其在烧伤救治中的作用提供更全面的理论支持，最终实现减少烧伤并发症、提高救治效率。