2018年 · 第98卷第10期

目的 探讨超声引导连续髂筋膜间隙阻滞联合口服镇痛药的多模式镇痛方式用于老年髋部骨折患者术前镇痛的效果。 方法 选择2015年12月至2016年12月因髋部骨折就诊于首都医科大学宣武医院的老年患者116例，采用随机数字表法分为2组(n＝58)：对照组(C组)和试验组(S组)。C组术前镇痛方案：患者入院至手术前，采用传统镇痛方案，口服曲马多50 mg和对乙酰氨基酚500 mg各3次/d；S组术前镇痛方案：患者入院后，除口服曲马多50 mg和对乙酰氨基酚500 mg各3次/d外，骨折侧髋部接受超声引导连续髂筋膜间隙阻滞。记录患者入院后镇痛实施前(T0)、镇痛实施后1 h(T1)、入院第2日(T2)、手术当日早晨(T3)静息及运动视觉模拟评分(VAS)及患者镇痛满意度评分。记录镇痛相关不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静)发生情况及连续髂筋膜间隙阻滞并发症发生情况，需要追加补救镇痛药物(哌替啶)的患者例数及使用率。 结果 S组T0时点运动VAS评分为(73±12)分，T1、T2、T3时点运动VAS评分分别为(32±8)、(32±8)、(34±7)分，较T0时点运动VAS评分明显降低(均P<0.05)；S组T3时点静息VAS评分为(22±8)分，低于C组的(27±5)分，差异有统计学意义(t＝3.488，P<0.05)；S组T1、T2、T3时点运动VAS评分较C组明显降低(均P<0.05)。S组患者术前镇痛满意度评分为(74±10)分，明显高于C组的(46±11)分，差异有统计学意义(t＝－14.209，P<0.05)。C组哌替啶使用率为17.2%，S组哌替啶使用率为0，低于C组，差异有统计学意义(χ2＝5.472，P<0.05)。S组恶心、呕吐发生率分别为6.9%、1.7%，均低于C组的22.4%、12.1%，差异均有统计学意义(χ2＝6.779、2.416，均P<0.05)。S组未出现连续髂筋膜间隙阻滞明显并发症。 结论 老年髋部骨折患者术前行超声引导连续髂筋膜间隙阻滞联合口服镇痛药物，镇痛效果确切，并发症少，可以提高患者的舒适度和满意度。

目的 探索右美托咪啶复合罗哌卡因用于股神经连续阻滞术后镇痛能否改善老年单膝置换术后睡眠质量。 方法 入选北京积水潭医院2016年11月至2017年6月160例60岁以上、拟行单膝置换术的老年患者。术中腰麻，术后随机接受0.2%罗哌卡因250 ml复合5 μg/kg右美托咪啶连续股神经阻滞(持续输注5 ml/h，右美托咪啶输注速度0.1 μg·kg－1·h－1)镇痛(试验组)或单纯0.2%罗哌卡因连续股神经阻滞镇痛(对照组)。观察术后4、24、48 h静息和运动时疼痛评分，术后前3天睡眠质量评分和术后谵妄发生情况。 结果 试验组术后第1天、第2天睡眠质量评分分别为2(1～4)、2(1～4)分，对照组分别为4(2～8)、4(2～7)分，试验组明显低于(即优于)对照组，差异均有统计学意义(Z＝－4.597、－4.183，均P<0.05)。试验组术后24、48 h静息时疼痛评分分别为2(1～2)、2(1～4)分，低于对照组的3(2～5)、3(2～6)分，差异均有统计学意义(Z＝－6.671、－4.010，均P<0.05)。试验组术后4、24、48 h运动时疼痛评分分别为1(1～2)、3(2～4)、3(2～3)分，低于对照组的3(2～4)、5(3～6)、5(4～7)分，差异均有统计学意义(Z＝－7.167、－6.824、－7.473，均P<0.05)。试验组术后前3天谵妄发生率为5%，低于对照组的15%，差异有统计学意义(χ2＝4.444，P<0.05)。两组间不良事件发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 对于单膝关节置换手术后老年患者，应用右美托咪啶复合罗哌卡因连续股神经阻滞可提高术后睡眠质量，改善镇痛效果、减少谵妄发生。

目的 评价超声引导脊神经后支脉冲射频治疗对老年下腰部带状疱疹性神经痛的疗效。 方法 选取温州医科大学附属第一医院疼痛科2015年1月至2016年12月下腰或前腹壁急性带状疱疹性神经痛老年患者128例，性别不限，年龄65～75岁，带状疱疹病程1个月以内。随机数字表法分为两组(n＝64)，A组：单纯口服组(对照组)，口服加巴喷丁＋西乐葆组＋阿米替林。B组：脉冲射频组，在口服上述药物同时，采用便携超声仪，椎旁入路平面内技术穿刺，CT定位后行脉冲射频。两组出现爆发痛时均予以吗啡即释片10 mg口服。于治疗前(T0)、治疗1周后(T1)、2周后(T2)、4周后(T3)、8周后(T4)，采用视觉模拟评分量表(VAS)疼痛评分，匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行睡眠质量评分，并观察吗啡用量。于治疗结束后8周进行镇痛疗效分级，计算治疗有效率和显效率，记录并发症的发生情况。并比较两组患者血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β的变化情况。 结果 对照组T1、T2、T3、T4 VAS评分分别为(6.7±1.2)、(5.2±1.0)、(3.3±1.1)、(3.0±0.9)分，射频组分别为(3.1±1.0)、(2.2±0.7)、(1.4±0.5)、(1.2±0.5)分，组间同一时点比较，治疗后射频组较对照组明显降低，差异均有统计学意义(t＝17.925、19.662、12.580、13.987，均P<0.05)。对照组治疗4周后TNF-α为(11.04±2.36)ng/L，射频组为(8.07±2.13)ng/L，射频组较对照组低，差异有统计学意义(t＝－6.267，P<0.05)。对照组治疗4周后IL-1β为(3.47±1.09)ng/L，射频组为(1.96±0.56)ng/L，射频组较对照组低，差异有统计学意义(t＝－8.266，P<0.05)。Pearson相关性分析显示，治疗前后TNF-α与VAS评分呈正相关(r＝0.455、0.327，均P<0.05)；治疗前后IL-1β与VAS评分呈正相关(r＝0.369、0.357，均P<0.05)。对照组T1、T2、T3、T4时点睡眠质量评分分别为(8.5±1.5)、(7.3±1.4)、(6.2±1.3)、(6.0±0.9)分，射频组分别为(6.5±1.4)、(5.1±1.2)、(4.0±1.1)、(3.9±0.5)分，射频组较对照组明显降低，差异均有统计学意义(t＝7.798、9.545、10.335、16.318，均P<0.05)。对照组T1、T2、T3、T4时点吗啡消耗量分别为(22.5±2.2)、(15.5±2.9)、(6.8±1.5)、(4.2±0.9)mg，射频组分别为(13.2±2.5)、(7.2±2.7)、(3.2±0.6)、(2.2±0.5)mg，射频组较对照组明显降低，差异均有统计学意义(t＝22.341、16.758、17.827、15.541，均P<0.05)。操作过程中均无穿刺针误穿入腹腔、胸腔、内脏或血管等情况。 结论 超声引导脊神经后支脉冲射频治疗对下腰或前腹壁带状疱疹性神经痛疗效确切，能减少患者吗啡应用，且患者不良反应少，其可能机制为降低患者炎症因子水平。

目的 探讨糖皮质激素长期应用宿主合并社区获得性肺炎(G-CAP)的临床特征及预后。 方法 回顾性分析2014年1—12月入住全国11家三级甲等医院呼吸科或重症监护病房(ICU)的G-CAP患者100例(G-CAP组)的临床资料，选取同期无免疫功能低下的CAP患者100例(nICH-CAP组)作为对照。对两组患者的年龄、性别、基础疾病、糖皮质激素应用情况、症状、疾病严重程度、影像学表现、病原学特征、是否合并呼吸衰竭、机械通气、是否应用血管活性药物、抗菌药物应用情况、住院病死率等进行比较分析，并运用Logistic回归探讨G-CAP的预后因素。 结果 G-CAP组外周血淋巴细胞[1.06(0.70，1.68)比1.44(0.87，1.98)]低于nICH-CAP组(P<0.05)；而肺间质病变(28.6%比9.9%)、呼吸衰竭(25.0%比7.0%)、有创机械通气(9.0%比2.0%)、无创机械通气(12.0%比2.0%)、脓毒性休克(9.0%比2.0%)、住院病死率(13.0%比3.0%)均显著高于nICH-CAP组(均P<0.05)；G-CAP组以细菌感染为主(61.3%)，其次为病毒感染(19.4%)和混合感染(16.1%)；其中细菌感染者以铜绿假单胞菌比例最高(47.4%)；外周血淋巴细胞(OR＝0.004，95% CI：0.000～0.234；P<0.05)和呼吸衰竭(OR＝17.766，95% CI：4.933～131.0；P<0.05)为G-CAP组住院死亡的独立预测因子。 结论 G-CAP患者疾病严重程度和住院病死率较高，若合并低淋巴细胞血症和呼吸衰竭提示不良预后。

目的 分析肺肉瘤样癌(PSC)患者的临床特征及预后。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院于2011年1月至2016年12月收治的76例PSC患者的临床、影像及病理特征，通过性别、年龄、吸烟史、肿瘤位置、大小、有无淋巴结转移、有无远处转移、TNM分期及治疗方法分析影响患者预后的因素。 结果 76例PSC患者男61例，女15例，年龄(62.9±9.8)岁；临床以咳嗽(31例、40.8%)、咯血(29例、38.2%)、胸痛(15例、19.7%)为主要表现；肿瘤直径(4.7±2.3)cm，以周围型(48例、63.2%)、右肺(51例、67.1%)及肺上叶(46例、60.5%)常见；肿瘤边缘较光整，周边呈厚薄不均环状强化，中央强化不明显；病理以多形性癌常见，免疫组织化学检测波形蛋白及细胞角质蛋白多呈阳性表达；肿瘤大小、有无淋巴结转移、有无远处转移、TNM分期及早期手术治疗是影响患者预后的因素(均P<0.05)，有无远处转移和TNM分期是影响患者预后的独立因素(均P<0.001)。 结论 PSC的临床、影像特征无特异性，诊断主要依靠病理。有无远处转移和TNM分期是影响患者预后的独立因素。

目的 探讨慢性肾脏病(CKD)中胰岛素样生长因子1(IGF－1)轴的变化及其在骨骼肌萎缩中的作用。 方法 以2016年8月至2017年2月在上海市第一人民医院肾内科初次住院、尚未行透析治疗的CKD 1～5期患者为研究对象，符合纳入标准的患者共240例。通过横断面研究观察CKD患者血清游离IGF－1与胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP－3)的水平，分析其相关影响因素，探讨CKD对循环中IGF－1和IGFBP－3水平的影响。然后构建5/6肾切除CKD大鼠模型，观察骨骼肌局部IGF－1及IGF－1受体(IGF－1R)的表达水平，探讨其在骨骼肌萎缩中的作用。 结果 未进入透析治疗的CKD 1～5期成年患者血清游离IGF－1水平变化与估算肾小球滤过率(eGFR)水平无明显相关性(r＝－0.066，P＝0.307)。偏相关分析显示调整年龄和性别后，血清IGFBP－3与eGFR水平呈负相关(r＝－0.181，P＝0.005)，多重线性回归分析显示，年龄、eGFR、血清胆固醇水平及24 h尿蛋白定量是CKD患者血清IGFBP－3水平的独立相关因素(R2＝0.243, P<0.001)。动物实验显示，CKD大鼠骨骼肌IGF－1及IGF－1R mRNA和蛋白表达减少，IGF－1R自体磷酸化水平明显下降。 结论 肾功能下降对血清游离IGF－1水平无明显影响，血IGFBP－3水平随着eGFR下降有逐渐升高趋势，后者可能导致骨骼肌内IGF－1与IGF－1R的亲和力下降；同时CKD导致的骨骼肌IGF－1合成减少引起IGF－1R生物活性下降，进而参与骨骼肌萎缩。

目的 运用心肺耦合测评分析技术观察原发性高血压伴睡眠障碍患者血压变异度与睡眠稳定性的相关性。 方法 纳入初诊原发性高血压伴睡眠障碍患者88例，病例来源于中日友好医院国际部和心内科。采用基于心肺耦合技术的便携式睡眠质量监测仪和24 h动态血压监测仪监测患者睡眠稳定性指标及24 h动态血压，采集相关数据，分析血压变异度与睡眠稳定性的相关关系。 结果 夜间收缩压标准差、收缩压变异系数、收缩压谷峰比、舒张压标准差、舒张压变异系数与浅睡总时间呈正相关关系(r＝0.185，0.24，0.237，0.43，0.276，P<0.05)。 结论 血压变异程度与睡眠稳定性有关，尤其夜间血压变异度受浅睡眠影响较大，浅睡总时间越长，夜间血压波动性越大。

目的 探讨白细胞介素38(IL－38)在慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者血清中的表达及临床意义。 方法 选取2016年6月至2017年8月就诊于天津市胸科医院的慢阻肺急性加重患者72例(急性加重组)以及稳定期慢阻肺患者65例(稳定期组)，并选取同期老年健康体检者40例作为对照组，记录受试者的一般资料和实验室检查等结果，采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清IL－38水平，比较组间差异。采用Pearson相关或Spearman秩相关分析IL－38与各变量之间的相关性，进一步以多元逐步回归法分析慢阻肺患者血清IL－38的影响因素。 结果 急性加重组血清IL－38水平显著高于稳定期组[(57.88±13.72)比(51.75±14.06)ng/L]，且该两组均显著高于对照组的(46.37±13.18)ng/L(均P<0.05)。慢阻肺患者血清IL－38水平与体质指数呈正相关(r＝0.190，P<0.05)，与C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%预计值)以及过去1年内急性加重次数均呈负相关(r＝－0.344、－0.176、－0.195、－0.229，均P<0.05)。CRP水平、过去1年内急性加重次数是血清IL－38水平的独立影响因素(β＝－0.204、－0.183，均P<0.05)。 结论 IL－38在慢阻肺患者血清中呈代偿性升高，可能被用作评价慢阻肺的血清学标志物之一。

目的 比较骨骼化左乳内动脉(LIMA)序贯吻合于前降支系统及单纯吻合于前降支的近中期结果。 方法 复旦大学附属中山医院自2012年7月至2015年6月共完成123例骨骼化LIMA序贯吻合于对角支和前降支的冠状动脉旁路移植(CABG)手术，与同期1 474例骨骼化LIMA吻合于前降支的CABG手术的临床资料进行对比，通过倾向性评分匹配后，共纳入各120例患者，分为序贯组和对照组，对两组数据的临床资料进行对比分析。 结果 两组患者术前资料基本匹配，吻合口数量为3～6支，平均3.5支，91.3%(219/240)的患者接受非体外循环CABG(OPCAB)手术。两组患者围手术期资料具有可比性，序贯组与对照组患者术后死亡发生率均为1.7%(2/120)，并发症发生率分别为5.0%(6/120)和5.8%(7/120)，差异无统计学意义；序贯组LIMA主干流量高于对照组[(47±10)ml/min比(37±9)ml/min，P<0.001]，差异有统计学意义。9例患者远期死亡，序贯组和对照组分别为4例和5例，远期死亡发生率差异无统计学意义[3.4%(4/116)比4.3%(5/115)，P＝0.748]。5例患者接受再次血运重建，序贯组和对照组分别为2例和3例。多因素回归分析显示两组患者心血管不良事件率差异无统计学意义。随访冠状动脉CT造影结果显示，序贯组99.1%(115/116)对角支吻合口和98.3%(114/116)前降支吻合口完全通畅，对照组98.2%(111/113)前降支吻合口完全通畅，两组LIMA通畅率差异无统计学意义。 结论 骨骼化左乳内动脉可序贯吻合于前降支系统，近中期临床效果良好，乳内动脉近中期通畅率满意，远期结果尚待进一步随访。

目的 对比分析中度急性胆囊炎急诊胆囊切除术(EC)与经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)联合延期胆囊切除术(DC)的临床疗效。 方法 回顾性对比分析2013年1月至2017年1月间中国医科大学附属盛京医院收治的96例患者，中度急性胆囊炎急诊胆囊切除术(n＝47)与经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)联合延期胆囊切除术(n＝49)的围手术期相关资料。 结果 EC组比PTGBD＋DC组有更多的术后引流时间[(9.0±12.9)与(3.4±2.1)d，P＝0.041]、术后住院时间[(8.2±3.2)与(5.1±1.8 )d，P＝0.004]、手术失血量[(101±125)与(33±37)ml，P＝0.003]、腹腔镜手术(LC)转开腹率(19.1%与4.1%，P＝0.021)及开腹率(14.9%与0，P＝0.005)。同时，EC组较PTGBD＋DC组有更高的呼吸衰竭发生率(14.8%与2.0%，P＝0.029)及ICU入住率(21.3%与2.0%，P＝0.003)。同时，在术者方面，非胆道专业组的总开腹率(开腹＋LC转开腹)显著高于胆道专业组(63.2%与14.3%，P＝0.001)。 结论 PTGBD联合延期胆囊切除术治疗急性中度急性胆囊炎的疗效确切，临床疗效优于急诊胆囊切除术，是值得推广的治疗方式，尤其适用于合并较多基础疾病的患者及非胆道专业组的医师。

目的 总结原发性腹膜后脂肪肉瘤的诊治经验。 方法 对1999年3月至2016年8月中国医学科学院肿瘤医院收治的73例原发性腹膜后脂肪肉瘤患者进行临床资料分析。患者年龄23～75岁，平均53岁。45例为我院初次治疗，28例局部复发后再程治疗。术前均行B超、CT或者核磁共振(MRI)检查，均诊断原发性腹膜后脂肪肉瘤。 结果 所有患者均无淋巴结及远处转移，肿瘤最大径3～40 cm，中位值18.9 cm。初治的45例患者中，T2期6例，T3期39例。再程治疗的28例患者中，T1期4例，T2期8例，T3期16例。73例患者均在我院接受手术，7例行术后放疗，3例行术后化疗。73例患者共施行110次手术，110例次手术中，诊断高分化脂肪肉瘤共67例，其中脂肪瘤样型脂肪肉瘤60例，硬化型脂肪肉瘤7例；诊断去分化脂肪肉瘤9例，黏液样脂肪肉瘤16例，多形性脂肪肉瘤2例；诊断混合型16例。69例随访6个月～13年，平均4年，其中施行完整切除手术的患者66例，全部获得随访，术后复发34例，复发率51.5%(34/66)，术后4例出现远处转移。因肿瘤复发或远处转移死亡14例，其余均健在。4例3个月后失访。无论是在初治组中，还是在再程治疗组中，联合脏器切除术的术后复发率均低于单纯肿瘤病灶切除手术，且平均复发时间更长。 结论 原发性腹膜后脂肪肉瘤临床上较少见，CT是腹膜后脂肪肉瘤最有效的诊断方法，确诊主要依靠病理学检查，手术切除仍是目前治疗腹膜后脂肪肉瘤的主要方法，完整切除达到肉眼切除干净是手术的目标，对侵犯脏器者行联合脏器切除术。

目的 讨论盐酸戊乙奎醚注射液在主动脉夹层手术中对肺缺血再灌注的影响。 方法 选取2015年9月至2017年10月在郑州大学第二附属医院麻醉科因主动脉夹层行全弓置换手术的患者60例，数字随机分为两组：盐酸戊乙奎醚组(A组，30例)和对照组(B组，30例)。A组于入手术室后静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.05 mg/kg，B组给予等量生理盐水静脉注射。两组患者分别在麻醉开始前(T1)、体外循环开始前(T2)、体外循环后1 h(T3)、体外循环停机时(T4)、术后4 h(T5)及术后24 h(T6)测定血清肿瘤坏死因子(TNF－α)、白细胞介素－6(IL－6)、白介素－1(IL－1)及氧合指数(OI)水平，统计分析患者术后呼吸机辅助时间及ICU驻留时间。 结果 A组在T4、T5、T6时间点血清TNF－α为(0.10±0.08)、(0.13±0.02)、(0.23±0.17)mg/L；IL－6为(0.23±0.08)、(0.34±0.07)、(0.54±0.17)mg/L；IL－1为(0.62±0.14)、(1.02±0.27)、(1.44±0.4)mg/L。分别较B组(0.30±0.09)、(0.51±0.19)、(0.86±0.02)、(0.73±0.19)(1.33±0.13)、(1.98±0.13)、(0.93±0.19)、(1.43±0.66)、(2.04±0.45)mg/L均明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；氧合指数为(446.7±267.0)、(386.7±169.5)、(391.7±227.9)mmHg较B组(341.2±145.2)(299.5±98.7)、(275.0±127.3)mmHg升高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；患者术后呼吸机辅助时间及重症监护病房(ICU)驻留时间A组为(3.6±1.2)、(8.4±2.0)d较B组(4.3±1.8)、(10.0±2.2)d缩短明显，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。 结论 在全弓置换术中，静脉给予盐酸戊乙奎醚注射液，能够降低术后血清TNF－α、IL－6、IL－1的释放，提高患者氧合指数，缩短术后呼吸机辅助及重症监护病房(ICU)驻留时间，减少肺缺血再灌注损伤，改善预后。

目的 探讨不同甲状旁腺素(PTH)给药情况下及撤药后，骨及间充质干细胞的不同分化作用机制。 方法 6周龄雄性C57/BL6J小鼠，基因型为SOX9－creERT/Td－Tomato/Osteocalcin－GFP，分为间断PTH刺激及撤药组(PTH 500 μg·kg－1·d－1，皮下注射)、持续PTH刺激及撤药组(PTH泵，80 μg·kg－1·d－1，速度0.25 μl/h，皮下埋入)、空白对照组及撤药对照组，共6组，每组8只。分别于给药2周及撤药2周时观察小鼠血清中钙离子浓度及骨密度，并取小鼠胫骨骨骼分别进行病理及免疫荧光染色。 结果 间断PTH刺激组血清钙离子浓度一过性升高，达(1.36±0.03)mmol/L。持续PTH泵刺激组血清中钙离子浓度逐渐升高，48 h达高峰[(2.33±0.03)mmol/L]，2周后恢复正常(1.12～1.27 mmol/L)。PTH刺激2周后，间断组[(0.047±0.002)g/cm2]和持续组[(0.046±0.001)g/cm2]骨密度均高于对照组[(0.044±0.001)g/cm2]，但间断组和持续组差异无统计学意义。停药2周后，三组间BMD差异无统计学意义。股骨病理可见间断组骨皮质不明显，大量的骨小梁增生，伴少量纤维组织增生；持续PTH刺激大片纤维组织增生，尤以骨皮质内侧显著，撤药后纤维化消失。间断PTH刺激后骨细胞和成骨细胞明显升高，撤药后明显下降；衬里细胞数量骤减，撤药后有所增加；破骨细胞给药及撤药后差异均无统计学意义。持续PTH刺激破骨细胞增多，衬里细胞骤减，撤药后破骨细胞和衬里细胞增加，成骨细胞减少。腓骨干骺端免疫荧光显示，间断PTH刺激组大量未分化的Td－tomato间充质干细胞，撤药后较前明显减少。持续PTH组少量未分化的Td－tomato间充质干细胞增生，撤药后较前减少。 结论 间断PTH刺激可通过增加未分化的间充质干细胞和成骨细胞数量，将衬里细胞转换为骨细胞和成骨细胞，进而促进骨生成；持续PTH刺激可使少量未分化的间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞增生，伴大量纤维化增生和破骨细胞数量骤增，最终可能导致代谢性骨病，撤药后衬里细胞明显增加，或有利于代谢性骨病的缓解。