2018年 · 第98卷第07期

科学技术的进步使神经外科手术越来越微创化，而各种原因导致的围手术期在手术部位或非手术部位的出血增加了手术创伤，降低了手术治疗效果，损害了患者的术后恢复，增加了医疗成本。文献显示，围手术期出血可导致颅内压增高、脑水肿，进而引发脑疝和中枢呼吸循环衰竭，危及患者的生命；围手术期出血可平均延长住院时间9 d，平均增加医疗成本17 000美元^[1,2]。积极预防围手术期出血，可减少手术输血^[3]，缩短手术及住院时间^[4,5]，降低再出血和二次手术的风险，显著改善患者的临床预后，提高医疗资源的使用效率^[6]。

神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑疝等临床危象，危及患者的生命。中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意；其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰；第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。

患者女，71岁，因"上腹部饱胀、反酸半月，加重伴呕吐3 d"入院。入院检查：尿淀粉酶：621 U/L；癌胚抗原：10.20 μg/L；隐血试验(呕吐物)：＋＋＋。患者既往分别于2006和2009年在我院行右侧及左侧乳腺浸润性导管癌改良根治术，术后常规化疗，恢复良好。口服声学造影剂超声检查(图1)：胃壁弥漫性增厚，胃窦部明显，蠕动减弱，伴胃内容物潴留，考虑胃恶性肿瘤。胃镜检查(图2)：胃体、胃角胃壁僵硬，胃腔缩小，充气后不能扩张，黏膜充血水肿，部分呈结节样隆起，考虑皮革胃。组织活检(图3)：(胃体)黏膜慢性炎(活动性)，幽门螺杆菌(HP)(－)。腹部CT(图4)：胃壁弥漫对称性增厚，形态不规整，以胃窦部为甚，胃窦腔狭窄，增强后明显强化，黏膜线显示不清，周围脂肪间隙尚清楚，胃小弯侧见肿大淋巴结，考虑浸润性胃癌或胃淋巴瘤。4 d后再行胃镜下活检，仍未找到肿瘤细胞。

患者女性，63岁，家庭妇女，右利手，因"左肩关节疼痛活动受限5周"于2015年8月28日入院。否认外伤史。诉夜间痛渐加重，难以入睡，休息缓解不明显，无法做家务。既往史无殊，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等，近期无体重下降，无寒战发热，无潮热盗汗等。曾在外院就诊，行X线平片检查提示左肩肱骨头内高密度病灶(图1)。MRI提示左肱骨头内外低信号类圆形病灶，周围骨髓水肿，伴肱骨头内溶骨性病灶(图2)。考虑为左肩关节钙化灶，肿瘤不能完全排除。建议患者住院进一步检查，患者拒绝，当时未予特殊治疗。患者不规律服用散利痛片，可部分缓解疼痛，但症状改善不明显，遂就诊于我院住院治疗。入院查体：左肩无明显肿胀，肩周肌肉无萎缩，皮温偏高，左肱骨大结节无压痛，三角肌后缘压痛，前屈上举：左肩90°，右肩：180°，体侧外旋：左肩30°，右肩45°，体侧内旋：左、右肩均T12水平，Jobe试验(－)，NEER撞击试验(＋)，Hawkin征(＋)，Lift－off征(－)，Belly－press征(－)，Speed征(－)，外旋Lag征(－)，左上肢深浅感觉无减退。入院后实验室检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原、血沉、类风湿因子、抗"O"、人类白细胞抗原(HLA－B27)、肿瘤系列、碱性磷酸酶均阴性，CRP 13.8 mg/L，左肩CT提示左肱骨头外钙化病灶，破坏肱骨头骨皮质进入肱骨头内，骨外的钙化灶呈"彗星尾样"(图3)，结合患者症状体征及辅助检查，考虑诊断为左肩袖钙化性肌腱炎骨内钙化转移，告知患者病情，建议患者进一步行ECT或CT引导下穿刺活检明确诊断，患者拒绝且难以耐受保守治疗，遂征得患方同意后行左肩关节镜检查术，术中见左肩峰下滑囊炎性增生，清理滑囊后发现肩袖表面炎性血管增生，冈上肌腱完整，于肱骨头后下缘(冈下肌及小圆肌止点处)探及钙化灶，局部骨皮质破坏，可探及肱骨头内大量牙膏样钙化组织，取样行病理检查，彻底清理并刮除病灶，见病灶腔直径约8 mm，术中"C"臂机透视见病灶清理满意，冈下肌及小圆肌腱性部分无明显损伤及不稳，故肌腱止点处予以高强度线边边缝合(图4)。术后患者疼痛明显缓解，复查CT可见病灶清除彻底(图5)，病理检查提示钙化斑大量异物巨细胞反应，肉芽组织增生(图6)。术后予以口服塞来昔布胶囊3周，患肩悬吊保护，被动活动无限制，3周内限制主动外旋，术后3个月复查时患者左肩关节无疼痛，主被动活动恢复良好(图7)。

患者男，59岁，尿频尿急伴排尿不畅3年余，3个月前症状加重，2周前出现尿潴留，于当地医院留置导尿管，为进一步治疗于2014年11月3日来我院就诊。入院MRI表现：前列腺体积增大，前后径×左右径×上下径为32 mm×42 mm×62 mm，形态欠规则，中央腺体部分突入膀胱内并与外周带分界欠清，双侧外周带不对称，右侧外周带较小，左侧外周带较厚，其T₂加权像(T₂WI)信号欠均匀(图1,图2,图3)，弥散加权成像(DWI)(b＝1 000 s/m²)上未见明显弥散受限(图4)，表观弥散系数(ADC)图上未见明显降低。双侧精囊腺形态信号未见明显异常。膀胱壁增厚，可见多个突起影。静脉注射二乙烯三胺五乙酸钆(Gd－DTPA)后增强扫描：前列腺中央带可见不均匀强化，延迟期外周带呈轻度强化，强化程度低于中央腺体(图5)。诊断：前列腺增生。术中可见前列腺中叶明显增生，突入膀胱，遮挡尿道口。在3点处切开前列腺包膜，指裂法将其扣除。病理检查示：梭形细胞肿瘤，考虑平滑肌瘤(图6)。免疫组化(图7,图8,图9)：结蛋白(Desmin)部分(＋)，平滑肌肌动蛋白(SMA)(＋)，S－100(－)，bcl－2(－)，CD34(＋)，间变性淋巴瘤激酶(ALK)(－)，Ki－67(约5%＋)。

近二十年来，影像引导的微波消融技术在临床治疗肿瘤方面取得了长足发展。随着微波消融仪器和治疗方案的发展，近十年来，微波消融技术已在国内许多医疗机构中被应用于治疗小肝癌甚至>5 cm的大肝癌以及其他部位的实体肿瘤，已有超过530家医院使用该技术。国际上，应用微波消融的国家主要有美国、意大利、德国和日本。国内外均有微波消融治疗肝癌的多中心研究报道，以国内报道的患者样本量最大，生存预后数据最全面。本文对微波消融在对多种肿瘤治疗的应用情况进行总结，报告如下。

代谢综合征(MS)是一组以中心性肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常及高血压等聚集发病为其主要特点，以胰岛素抵抗为共同病理生理基础的临床症候群。随着社会经济发展、生活水平及生活方式的改变，近年来MS的发病率有明显的升高趋势，已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题之一。MS的发病机制尚未完全阐明，近年来人们逐渐发现，除遗传因素和生活方式外，肠道菌群在MS的发病机制中扮演着重要角色。