2017年 · 第97卷第20期

高血压是肾脏病的常见并发症，亦是肾脏病的病因和疾病进展的加重因素。各种肾脏病导致的高血压，称之为肾性高血压，分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。导致肾性高血压的机制复杂，肾脏病患者自身调节受损、水钠潴留和肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、交感神经系统活化、血管活性物质功能异常等因素都参与了肾性高血压的发生和发展。肾性高血压的患病率和严重程度与慢性肾脏病(CKD)的病因和分期有关，据全国61家三级医院参与的住院CKD患者肾性高血压流行病学调查显示，我国非透析CKD患者高血压的患病率为44%～86%，而CKD 5期患者的患病率高达91%以上^[1]。尽管我国CKD患者高血压的知晓率和治疗率分别为85.8%和81.0%，但血压<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的控制率仅为33.1%^[1]。由此可见，肾性高血压的防控现状不容乐观。高血压不仅加重肾脏病的临床症状和实验室指标(如蛋白尿)，加速肾脏病的进展，还增加心、脑、外周血管等并发症的发生，导致肾病患者过早死亡。因此，加强肾性高血压的管理，对于延缓肾脏疾病进展和并发症发生，改善患者预后具有重要意义。

应用氧气治疗疾病或缓解疾病状态简称为氧疗，至今已有230多年的历史。氧疗是临床上应用最为普遍和广泛的治疗手段，从急症与重症监护病房(ICU)的重症抢救到慢性呼吸衰竭的长期家庭氧疗、从新生儿到老年，直至临终关怀，氧疗几乎伴随患者一生，与绝大多数疾病和临床学科密切相关。对于这个涉及如此众多学科和偌大人群的治疗手段是否需要规范的问题，应该不存在任何疑义。

肾动脉狭窄(RAS)可使患肾血供减少，激活肾素－血管紧张素系统，导致继发性高血压、缺血性肾病、左心室功能紊乱等严重并发症，进而受到广泛关注。RAS并不罕见，流行病学调查显示在65岁及以上老年人中患病率约为7%^[1]。危险人群中比例更高，在糖尿病和高血压患者中患病率达20%，外周血管疾病患者中患病率达25.3%，终末期肾脏病患者中患病率达40.8%，充血性心力衰竭患者中高达54.1%^[2]。与西方人群中动脉粥样性肾血管狭窄(ARAS)及肌纤维发育不良(FMD)位居RAS病因学前两位不同，我国患者中大动脉炎占有较大比例^[3]。鉴于RAS较高的患病率及对于RAS患者最佳治疗方案尚无定论，肾脏动脉粥样硬化损伤的心血管结局(cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions, CORAL)的研究得以展开。

近期美国医学杂志(JAMA)发表了一篇让人深思的临床研究文章，作者将重症监护病房(ICU)需要氧疗的危重症患者分为保守性氧疗组[动脉血氧分压(PaO₂)：70～100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或脉搏血氧饱和度(SpO₂)：94%～98%]和传统氧疗组[PaO₂>150 mmHg或SpO₂：97%～100%]进行目标氧疗，结果发现保守性氧疗组ICU病死率显著低于传统氧疗组(11.6%比20.2%，P＝0.01)；而且两组比较，保守性氧疗组休克、肝衰竭和菌血症的发生率均低于传统氧疗组^[1]。分析这个研究结果可以看出，两组差异主要表现在传统氧疗组给予的是高氧治疗，维持高水平的氧分压和高氧血症，其结果导致危重症患者病死率升高。由此我们有理由质疑高氧对人体的影响，应用不当甚至会造成危害。

在各种疾病的治疗，尤其是危重症患者，如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重期的抢救中，氧疗具有十分重要的作用。氧疗作为一种治疗手段，在使用时需要制定明确的治疗方案，包括适宜的吸入氧浓度(FiO₂)、持续吸氧时间及明确的氧疗目标。长期以来，临床氧疗中存在很大的随意性和不规范，在慢阻肺的治疗中亦是如此。临床医师对过度氧疗可能发生的不良反应和危害常常心中无数，认识不足，重视不够，对于过度氧疗的危害缺少必要的评估和随访，氧疗过程中存在无限期延长氧疗时间、治疗中随意或无限增大FiO₂或氧流量的现象。

氧是维持机体生理活动与健康的必需物质。在一些疾病(如严重感染、心血管疾病导致的心功能不全等)状态下，常常伴随组织缺氧或低氧血症，导致一系列不良后果。经鼻导管或面罩吸入氧气治疗(简称氧疗)常常可以改善缺氧状态，部分缓解上述疾病的相关症状。在临床实践中，氧疗常常被过度使用。对于冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者，无论其是否存在低氧血症，往往常规予以氧疗甚至高氧治疗。然而，近年来不少研究显示，上述疾病患者常规氧疗并无获益，高氧治疗甚至带来有害结果。因此，梳理心血管疾病氧疗的历史与现状、了解氧疗尤其是高氧治疗的心血管危害、规范临床实践中的氧疗，十分重要。

氧疗是临床普遍应用的治疗措施，可以改善缺氧引起的疾病状态，对严重缺氧的危重患者可以拯救生命。氧疗同时也存在副作用，主要表现为高氧对机体的损害。越来越多的研究表明，一定时间接触高浓度氧和体内发生的高氧血症会造成机体的高氧相关性病理损伤，加重病情，甚至威胁生命^[1]。现结合相关研究结果就高氧对机体的损害及发生机制阐述如下。

在氧疗应用于临床的200多年实践中，几乎没有人怀疑过氧气的治疗作用，却很少有人想到氧疗也会有副作用，甚至可以危及生命。只是近20年来氧疗的安全性才引起临床的重视，其中高氧治疗带来的不良影响甚至危害成为关注的热点。包括大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧与高氧血症对健康和生命的危害，其发生机制也为临床和动物实验所揭示。总体来讲，国内临床氧疗基本处于无章可循的状态，氧疗的一些基本问题如氧疗适应证、氧疗的目标血氧饱和度、不同疾病和状态氧疗的区别和氧疗是否有副作用等含混不清。鉴于上述情况，现将目前国际上制定的氧疗指南简要介绍如下，希望作为对我们临床氧疗的参考，以指导临床氧疗的规范化实施。

北京协和医院作为一所融医、教、研于一体的大型综合性医院，临床教学一直是不可分割的三大功能之一，而师资是医院开展教学工作的主要承担者。北京协和医院历经百年风雨，积累了一定的师资培训经验，形成了较完整的师资培训体系，并在实践中不断发展、创新^[1]。

肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。随着人口老龄化、疾病谱改变以及生活方式的变化，我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%^[1]，意味着每10个成年人中就有1人患肾脏病。肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异，需要特别地关注和专门研究。然而，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群^[2,3]。因此，我们组织相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治疗，推动我国肾性高血压研究发展，改善CKD患者的预后。

患者女，34岁，因"节育环放置术后11年，发现异位2个月"住入我科。11年前患者于外院放置圆形宫内节育环1枚，后反复出现下腹隐痛，可自行缓解，1年后患者因停经3个月，行腹部彩超检查后当地医院考虑为"早孕、宫内节育环脱落" ，并顺利产下一健康足月女婴，产后未行详细检查，患者仍有反复腹痛，腹痛部位以脐周为主，活动时可加重，可自行缓解，患者均未予重视，此后患者分别于8年前及6年前各顺产1次。2个月前患者因腰骶部不适于当地医院就诊，行腹部X线片提示"左侧腹部见一直径约4 cm环状异物" (图1)，遂就诊于我院门诊收入我科。入院后查体腹部无腹膜炎体征，腹部CT检查也发现：左上腹环形异物，疑位于横结肠肠腔内。术前诊断考虑：宫内节育环腹腔异位。术前1 d充分肠道准备，全身麻醉成功后腔镜探查腹腔，未发现明显粘连，子宫表面未见明显瘢痕，探查左上腹后于横结肠中段偏左处发现一环形异物，异物位于横结肠浆膜层以内，无法窥及异物，腹腔镜取出困难，局部无粘连，定位异物后，解除气腹，于左上腹部做5 cm纵行小切口，进一步探查横结肠发现环形异物嵌顿于肠壁内，于异物所在肠壁远端2 cm切开进入肠腔，见异物对应结肠黏膜完整，未见环体外露，直视下切开该处结肠黏膜，自肠壁内完整取出一圆形节育环，异物取出后见其对应的肠壁浆膜层完整，于肠腔外浆肌层做一荷包缝合将异物所在肠壁妥善包埋，远端肠壁切口常规缝合。术后3 d肠道功能恢复，切口甲级愈合，术后恢复良好，随访2年未诉不适。

患者男，55岁，因"尿蛋白升高2个月，水肿1个月余"于2015年8月14日入住温州医科大学附属第一医院肾内科。2个月前患者在当地医院体检查尿蛋白＋＋＋，1个月余前出现双下肢水肿，1 d前查尿蛋白＋＋＋＋。有冶游史，发现血压升高4个月。查体见双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白＋＋＋，血白蛋白21.9 g/L，血肌酐70 μmol/L，总胆固醇3.29 mmol/L。24 h尿蛋白定量7.84 g，肌酐清除率122 ml/min。血清快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)1∶32(＋)；梅毒特异性抗体(TP-Elisa法)阳性；梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)>1∶160(＋)。B超：两肾形态大小及内部回声正常。2015年8月25日行肾活检，病理示肾小球毛细血管袢略僵硬、轻度增厚，大部分肾小球系膜细胞无明显增生，系膜基质无明显增多。免疫荧光见IgG、IgG1、IgG4、补体C3在肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下见上皮下散在小团沉积物，广泛足细胞融合。病理诊断：膜性肾病。2015年9月1日患者突发左侧肢体乏力，查体左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力近端3级，远端4级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。磁共振成像(MRI)示：右侧额顶叶大面积偏新鲜梗死；左侧放射冠新鲜梗死。9月14日行腰穿，脑脊液压力72 mmH₂O(1 mmH₂O＝0.009 8 kPa)，脑脊液检测：潘氏试验阴性，白细胞计数1×10⁶/L，氯124 mmol/L，葡萄糖4.8 mmol/L，蛋白定量328 mg/L，TPHA 1∶160(＋)，RPR阴性。病程中患者出现发热，痰培养示肺炎链球菌。临床诊断：梅毒相关性肾病综合征、神经梅毒、脑梗死、肺部感染、高血压。予以抗血小板、调脂、降压、利尿等对症治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠针40 mg/d静滴抗炎(共33 d)，9月30日减量至甲泼尼龙片32 mg/d，10月4日甲泼尼龙片减至28 mg/d；8月19日起予长效青霉素针240万U肌内注射，1次/周，共4周，9月19日起予以青霉素针400万U，1次/6 h，静脉滴注，共2周。经治疗后患者24 h尿蛋白定量逐渐减少(图1)。出院时患者体温正常，双下肢水肿较前明显消退，左侧肢体肌力轻瘫，24 h尿蛋白定量5.92 g，尿蛋白＋＋，血白蛋白21.8 g/L，血清RPR 1∶4(＋)。出院后2个月复查，血清RPR 1∶1(＋)，血白蛋白35.0 g/L，尿蛋白＋＋＋。

第18届美国疝外科年会于2017年3月8—11日在墨西哥的坎昆(Cancun)隆重举行，本次会议吸引了全球30多个国家和地区，近400名疝外科同道参与。