2017年 · 第97卷第08期

暴发性1型糖尿病(FT1D)是由日本学者于2000年提出的1型糖尿病(T1DM)新亚型^[1]。该病起病急骤，病情危重，预后凶险，是常常涉及内科、儿科、妇产科、皮肤科、急诊科等多临床学科的代谢性疾病急危重症。FT1D病因和发病机制尚不清楚，最初认为其胰岛自身抗体阴性，且胰腺病理检查未发现胰岛炎，是不同于经典T1DM的新亚型，故将其归入特发性T1DM范畴。主要临床特征表现为急性暴发性起病、严重酮症酸中毒，血糖较高而糖化血红蛋白水平相对较低，β细胞功能急剧衰竭为特点。药物过敏综合征、病毒感染及妊娠可能为FT1D的易感因素。后续研究发现自身免疫病与人类白细胞抗原(HLA)基因可能与FT1D有关。本文从HLA基因与非HLA基因两方面就FT1D的遗传学特征阐述如下，为同行提供参考。

2型多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia type 2，MEN2)是以甲状腺、肾上腺髓质和甲状旁腺等神经内分泌细胞发生肿瘤或增生为主要特征的癌症综合征，呈常染色体显性遗传，外显率高，发病年龄早。MEN2包括2种亚型：MEN2A和MEN2B^[1]。发病率约为1/30 000^[1,2,3]。

短肠综合征(short bowel syndrome, SBS)的治疗包括肠外/肠内营养支持治疗、改善症状与促进肠道适应的药物治疗、增加肠道有效吸收面积和针对SBS并发症的手术治疗、以及出现严重肠外营养支持并发症时的小肠移植。面对个体差异巨大的SBS患者，临床医师对于如何制定合理有效的个体化治疗方案往往存在很多困惑。为了使每个SBS患者得到规范的诊断与治疗，2015年11月27日在南京成立了中国短肠综合征治疗协作组，依据国内外SBS治疗进展，由南京军区南京总医院短肠综合征治疗中心起草撰写了中国短肠综合征诊疗共识，经中国短肠综合征治疗协作组全体成员共同审阅、讨论、修改。同时建议由上海交通大学附属新华医院增加儿童SBS诊疗相关部分，供广大临床医师决策时参考。

患者男，50岁，因"腹胀、腹泻1年余"入院。2014年12月出现进食后腹胀，排气、排便后缓解，发作频率及程度逐渐加重；间断腹泻，每周1~2 d，每日糊样便3~5次，伴纳差。2015年4月外院查血红蛋白110 g/L，白细胞、血小板正常，粪便潜血阳性，血白蛋白23.6 g/L，红细胞沉降率23 mm/1 h，C反应蛋白15.7 mg/L；抗核抗体阳性(着丝点型，1∶320)。全消化道造影示小肠多处节段性狭窄，回肠近段明显扩张。腹部增强CT示结肠壁稍增厚。胃镜示浅表性胃炎。结肠镜未见异常。考虑"炎症性肠病" ，予甲泼尼龙每日40 mg，羟氯喹0.2 g每日2次及营养支持治疗，腹胀症状减轻，腹泻无变化。出院后甲泼尼龙规律减量至每日8 mg时维持，腹胀再次加重。2015年12月外院查红细胞沉降率24 mm/1 h，C反应蛋白8.82 mg/L；小肠镜示回肠中上段不规则肿块，表面溃疡，部分黏膜暗红色隆起，回肠中段隆起；活检病理示(回肠中上段)黏膜慢性炎伴糜烂。予甲泼尼龙每日8 mg维持，沙利度胺每日25 mg，硫唑嘌呤每日50 mg，羟氯喹0.2 g每日2次，症状无缓解。发病以来体重减轻10 kg。患者于2016年2月起出现对称性关节疼痛(掌指关节、近端指间关节、肘关节、肩关节、踝关节)，手指皮肤紧绷，加用激素后减轻。既往史及个人史：1987至1995年接触化工产品(硫酸、氢氧化钠等)；吸烟20余年，10支/d，已戒1年余。家族史：母亲因"淋巴瘤"去世。入院查体：消瘦，前胸壁三处毛细血管扩张，压之可褪色，双手指端甲周红斑(图1)，无明显肢端皮肤变硬、钙质沉着，心肺查体无特殊，全腹膨隆，可见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肠鸣音亢进。入院查血红蛋白85 g/L，平均红细胞体积86.9 fl，血清铁2.8 μmol/L，总铁结合力49.8 μmol/L，铁蛋白12 μg/L，转铁蛋白饱和度5.0%，血白蛋白34 g/L，红细胞沉降率55 mm/1 h，超敏C反应蛋白34.38 mg/L，血结核感染T细胞斑点试验阴性，多次查抗着丝点抗体阳性(1∶320~1∶640)。食管测压：上食管括约肌松弛功能障碍，余未见明显异常。腹盆增强CT+小肠重建示小肠多发节段性肠壁增厚，右侧腹部回肠肠壁团块样增厚，病变近端肠管不全梗阻性改变，腹膜后淋巴结肿大(图1)。PET/CT示右中腹部回肠局部增厚，代谢异常增高灶(病灶标准化摄取值的最大值为8.4)，余二处小肠肠壁局限性增厚，代谢增高。胃镜示反流性食管炎(洛杉矶分型A型)。结肠镜未见明显异常。经基本外科、免疫科和放射科多科会诊，考虑小肠占位性质不明、恶性不除外，合并不全肠梗阻，有手术指征。于5月31日全麻下行腹腔镜探查、粘连松解、回肠部分切除术，术中见距盲肠70~80 cm处回肠肠壁明显增厚，颜色暗红，质地韧，占位感明显，其近段小肠扩张，最宽处肠管直径约6 cm(图1)。术后病理回报：大体所见肠管长55 cm，距一断端1、11、26、29 cm处分别见肠管狭窄，黏膜皱襞消失，距一断端36 cm、距另一断端13 cm处可见一隆起型占位，面积5 cm×4 cm，高出周围1 cm，肠腔显著狭窄，切面灰白、实性、质中，该隆起型占位至一侧断端肠腔显著扩张、肠壁变薄，厚0.2 cm。病理诊断：(部分回肠)小肠壁组织急慢性炎，溃疡形成，破坏肠壁肌层伴纤维组织增生及周边黏膜炎性息肉形成，肠壁各层均可见较多淋巴细胞浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，多处黏膜糜烂伴深达肌层的窦道形成，肠系膜血管扩张并可见炎细胞浸润，两侧断端未见特殊，病变周围纤维组织增生明显，弹力纤维(+)，符合缺血性肠病改变(图1)。术后出现吻合口瘘、感染性休克，遂于全麻下急诊行剖腹探查、粘连松解、回肠部分切除术。术后抗感染治疗，并加用琥珀酸氢化可的松每日150 mg，饮食过渡至流食联合肠内营养，未再出现腹胀，后激素改为甲泼尼龙每日16 mg。手术1个月后加用硫唑嘌呤1.5 mg·kg^-1·d^-1。患者病情稳定，皮肤紧绷感及甲周红斑改善，监测血常规、肝肾功、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均正常。最后诊断：CREST综合征消化道受累，不全肠梗阻，反流性食管炎。

左心疾病相关性肺动脉高压(PH-LHD)是常见的肺动脉高压类型，可伴发于各种左心疾病，如瓣膜性心脏病、心力衰竭、先天性或获得性左心流入或流出道梗阻和遗传性心肌病等^[1]。PH-LHD的患病率约占肺动脉高压的1/3，高达80%的心力衰竭患者可发生PH-LHD，包括射血分数保留或射血分数减低的心力衰竭，一旦合并肺动脉高压，可导致症状加重和预后不良^[2,3]。

急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童最常见的恶性肿瘤，近年随着诊断分型技术的提高及联合化疗的应用，长期生存率已达90%^[1]，但复发难治性B系急性淋巴细胞白血病(B-ALL)仍是儿童白血病相关死亡率的重要原因^[2,3]。成人ALL的发病率低但预后差，5年总体生存率不到40%^[4]，复发患者预后的平均存活时间只有6个月^[5]。以嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)修饰的T细胞为代表的肿瘤靶向免疫治疗在体外和临床试验中表现出良好的靶向性、杀伤性和持久性，展示了巨大的应用潜力和发展前景，其中以靶向CD19分子的CAR-T细胞(CD19 CAR-T)在治疗复发难治性B-ALL上取得的巨大成功则是目前此领域的一座里程碑^[6]。在取得诸多成果后，其存在的问题也逐渐浮出水面。近年来关于治疗后复发的报道层出不穷，更有治疗后CD19转阴的病例出现。本文就这一新兴免疫疗法的复发机制进行探讨。

肺动脉高压是在遗传、环境因素和多种病因共同作用下引起肺血管病理生理改变，导致肺血管阻力及肺动脉压力逐渐升高的一类致死性心血管疾病。其中第一大类肺动脉高压也称为动脉性肺动脉高压(PAH)，可进一步细分为特发性肺动脉高压(IPAH)、可遗传性肺动脉高压(HPAH)、药物及毒物相关性肺动脉高压及其他疾病相关性肺动脉高压^[1]。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤死亡率的首位^[1]。尽管乳腺癌发病率一直在增加，但由于近十几年来诊断和治疗的快速进展，目前乳腺癌相关死亡率在持续下降^[2]。临床中治疗乳腺癌方式主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗。但由于耐药问题的广泛存在和缺乏有效的生物标志物，使得乳腺癌治疗仍不理想。在精准时代背景下，肿瘤免疫靶向治疗逐渐走入我们的视野，为肿瘤治疗带来了翻天覆地的变化。2016年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会将肿瘤免疫治疗评为肿瘤治疗的最重要的进展，肿瘤免疫治疗正式开启了肿瘤治疗明星之路。在肿瘤免疫治疗中，程序性死亡受体1(PD1)/程序性死亡配体1(PD-L1)相关的治疗研究在肿瘤领域如火如荼开展着，已经成为目前全世界关注的焦点，在乳腺癌治疗领域也初露锋芒。本文将针对于免疫检查点PD1/PD-L1通路在乳腺癌中的应用进行详细阐述。

最近，有幸拜读了《中华医学杂志》2015年第24期刊登的《同期血运重建治疗颈动脉与冠状动脉并存重度狭窄的疗效分析》^[1]一文(以下简称为"该文" )，受益匪浅，但亦觉得该文中关于查尔森合并症指数(WIC)的中文译名与应用有疑问，值得提出商榷。

现代汉语词典中对合并症的解释的确与文中作者描述一致，但作为临床医生，对"合并症"与"并发症"的理解是完全不同的：并发症是一个复杂的临床医学概念。学者对并发症的定义有以下几种：(1)并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。(2)并发症是指在诊疗护理过程中，患者由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的。如妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等。并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系的就是合并症。因此依据查尔森合并症指数(Charlson's weighted index of comorbidities，WIC)的字面意思理解，其合并症与基础疾病接近；具体的翻译为：查尔森合并症权重指数更为确切，目前文章中常用的为查尔森合并症指数或查尔森指数，内容一样，并无明显歧义。