2019年 · 第11卷第06期

精准医学倡导的是在对疾病制定预防和治疗方案时需要考虑每一个体的不同遗传背景、环境因素以及生活方式的理念。虽然糖尿病和肿瘤是最先被提出需要实现精准医学的疾病，然而相比于肿瘤领域，糖尿病在精准医学的发展上，从诊断、分型到治疗，均明显落后。但是随着科学的进步，新的技术及研究手段不断涌现，尤其是"组学（omics）"的发展，我们也看到了精准医学在糖尿病领域的曙光。本文从糖尿病及其并发症发病的预测、诊断与分型到治疗，梳理了糖尿病领域精准医学的进展；并提出要真正实现糖尿病的精准医疗，须着眼于全身的整体性。全面理解疾病发生、进展的本质和规律，应用精准医学理念和手段，朝向整合遗传-环境-生活方式的方向，才能真正推动和促进未来早期干预、早期预防、精准管理糖尿病的方向发展。

糖尿病是一组由遗传因素与环境因素长期共同作用所导致的终身性疾病，但既往已经发现某些治疗方式可使部分2型糖尿病患者实现"缓解（remission）"—即无需用药而使血糖恢复至正常水平，并维持一段时间。随着研究的深入和医学技术的发展，越来越多有关糖尿病干预的医学文章和述评使用术语"缓解"作为糖尿病治疗的结局之一。然而，国内外研究中对2型糖尿病缓解的定义及标准等在血糖值及维持的具体时间方面尚存在一些差异。本文将对目前经研究证实可使2型糖尿病"缓解"的三类干预措施相关研究的方法、缓解结果及定义进行总结分析，以加深对缓解标准及其意义的认识。

糖尿病是胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷为主要病理改变，以高血糖为主要特征并伴有多种异常的临床代谢综合征。按照既往的分型方法，常见的糖尿病类型为2型糖尿病和1型糖尿病，但既往的分型方法具有局限性，临床上经常遇到分型及治疗困扰。国际上最新的以6个变量为基础的聚类分析方法可以从另外一个角度对成人发病的1型及2型糖尿病进行分类，此方法较过去的分型方法对临床可能更具有指导意义，但也存在一些不足，未来仍需要开展大量的相关研究。

随着血糖监测技术的迅速发展，先后涌现出各类持续葡萄糖监测报告。由于解读方法各异，给临床医师带来诸多不便。动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）是国内外指南一致推荐的标准化葡萄糖监测报告，AGP主要包括血糖指标概要、总葡萄糖图谱以及日趋势图。准确解读AGP，可了解患者血糖的稳定性、高血糖及低血糖水平等。本文将对动态葡萄糖图谱的构成、各项参数的意义，以及图谱的分析步骤进行阐述，推荐临床工作中采取"六步法"解读AGP，便于医护人员更好地与患者沟通，协助控制血糖平稳达标。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适应我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。另外，参照2017版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

目的 应用中文版成人1型糖尿病（T1DM）自我管理量表（C-SDSCA）和简化版食物频率问卷对成人T1DM患者进行调查，分析自我管理水平和膳食模式的相关性。 方法 本研究于2018年4至10月，从广东省T1DM转化医学研究队列中招募100例成人T1DM患者进行C-SDSCA及食物频率问卷调查。按C-SDSCA得分指标将患者分为行为良好、中等、差三组，按食物频率问卷评估的膳食模式分为合理与不合理两组。不同分组间样本均数的比较采用t检验或方差分析（ANOVA），率的比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析自我管理行为对膳食模式的影响。 结果 共回收问卷各100份，其中纳入合格问卷各93份进行统计。自我管理方面，患者平均得分指标仅为59%。膳食模式方面，患者膳食模式合理者仅占25.8%（24/93）；膳食模式不合理组糖化血红蛋白较合理组明显升高[（7.4±1.1）%比（6.9±1.0）%，t=-2.08，P=0.04]。在膳食模式合理组，患者自我管理总分45.63±11.71，不合理组仅为35.03±11.73（t=3.81，P<0.01）；在自我管理行为良好组，55.6%（10/18）的患者膳食模式合理，行为中等组22.0%（13/59），而行为差组仅为6.2%（1/16）（P<0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，自我管理行为分级每降低一个等级，膳食模式不合理的风险则增加4.78倍（OR=4.78，95% CI 1.71~13.34，P<0.01）。 结论 目前成人T1DM患者自我管理行为、膳食模式情况均不理想。T1DM患者膳食模式合理与否与血糖控制、患者自我管理水平相关，提示自我管理行为较差的患者需进一步加强饮食教育。

目的 探讨在糖尿病大鼠中脐带间充质干细胞（UC-MSCs）能否通过调节自噬发挥肾脏保护作用。 方法 选取36只8周龄雄性SD大鼠，通过单纯随机抽样分成正常对照组（control组，n=10）及高脂喂养组（n=26）。采用高脂喂养联合小剂量链脲佐菌素腹腔注射诱导2型糖尿病大鼠模型，造模成功后继续高脂喂养8周，单纯随机抽样分为糖尿病组（T2DM组，n=10）和UC-MSCs治疗组（MSCs组，n=10）。Control组一直予普通饲料喂养。MSCs组每2周给予1次UC-MSCs尾静脉输注（3×106/0.5 ml PBS），共治疗8周；同时T2DM组给予0.5 ml PBS溶液尾静脉输注，Control组不予处理。每2周监测随机血糖和体重。第四次治疗结束后1周所有大鼠行腹腔注射糖耐量实验，随后处死并留取肾脏组织，观察肾脏病理结构改变并检测自噬相关蛋白的表达。统计学分析采用两独立样本均数t检验、单因素方差分析和重复测量方差分析。 结果 相较于T2DM组，MSCs组随机血糖下降[（23.9±3.7）比（28.7±2.1）mmol/L，t=3.568，P<0.01]，糖耐量改善（t=3.07~6.64，P<0.01）。病理结果显示，MSCs组肾小球硬化程度减轻，肾小球基底膜增厚缓解，肾脏间质纤维化程度改善（t=2.83~17.28，P<0.01）。自噬相关蛋白检测结果显示：MSCs组LC3表达增加[(78.3±5.3)%比（33.4±8.3）%，t=10.22，P<0.01]，P62表达减弱[(24.1±4.2)%比（93.3±4.9）%，t=24.13，P<0.01]，提示MSCs输注以后大鼠肾脏自噬水平明显升高。 结论 UC-MSCs治疗对糖尿病大鼠能发挥肾脏保护功能并且延缓糖尿病肾病的发生发展，其机制可能与UC-MSCs增强肾脏组织的自噬有关。

目的 分析体重下降的甲状腺功能亢进患者治疗后身体成分变化以及对机体糖代谢的影响。 方法 选择2016年10月至2017年10月在福建医科大学附属第一医院内分泌科就诊的甲状腺功能亢进患者作为研究对象，其中男性52例，女性98例，年龄（45.23±13.71）岁，符合治疗前就出现体重下降，经过抗甲状腺药物治疗6个月后，体重增加大于3%。检测治疗前后的体重、血脂、血糖和血压变化。采用双能X线骨密度仪检测全身、躯干、上肢、下肢等部位脂肪、瘦组织质量。患者随访后6个月数据与就诊时数据比较采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，体成分变化与代谢参数的变化相关性采用多元线性回归分析。 结果 经过6个月的抗甲状腺药物治疗后，复诊患者甲状腺功能较药物治疗前明显改善，且体成分中的全身脂肪（BF）、躯干脂肪（TF）、全身瘦组织（BL）、四肢瘦组织（AL）、BF含量（%）和TF含量（%）均出现升高，而BL含量（%）则明显下降（t=-11.709~16.106，均P<0.05）。在校正年龄、性别和体质指数、甲状腺功能变化后，BF含量、TF含量与口服葡萄糖耐量试验2 h血糖呈正相关[β（95%CI）=0.195（0.038~0.352），0.261（0.023~0.500）]，BL含量与其呈负相关[β（95%CI）=-0.177（-0.328~-0.027）]；空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压和舒张压与体成分变化无相关性（均P>0.05）。 结论 短期内区域脂肪和瘦组织的改变不利于甲状腺功能亢进患者糖代谢的改善，但并未影响甲状腺功能亢进纠正后整体糖代谢的改善。

目的 观察2型糖尿病患者无症状低血糖时心率变异性（HRV）的短程变化。 方法 选择2017年1月至2018年5月在绍兴市人民医院内分泌代谢科住院或门诊选择胰岛素治疗的2型糖尿病（T2DM）患者42例，同时进行动态血糖（CGMS）和动态心电图（Holter）连续监测72 h，选取低血糖（葡萄糖≤3.9 mmol/L）出现超过20 min的时段，在Holter数据中采集该低血糖时段的心率变异性（HRV）的心电数据，作短时程频域和时域分析。频域指标包括高频功率（HF，ms2）、低频功率（LF, ms2）、对HF和LF进行标准化处理（HFnu, LFnu），计算LF/HF的比值。时域指标包括正常R-R间期的标准差（SDNN），每5分钟R-R间期平均值的标准差（SDANN）、相邻RR间期之差的均方根（RMSSD）等。取同一患者非同一天低血糖相同时间段、持续同样长时间的正常血糖时段（葡萄糖5~10 mmol/L）的HRV心电数据作为自身对照，采用配对t检验。 结果 42例患者中至少有一次低血糖发作的32人，共48段数据可供分析，其中夜间无症状低血糖36次。无症状低血糖时HFnu较正常血糖时明显降低[(37.68±15.57）比（45.97±13.20) ms2，t=-5.526, P<0.01], LFnu低血糖时较正常血糖时有下降趋势，但差异无统计学意义[（52.36±17.71）比（54.15±14.27) ms2，t=-0.558, P>0.05]；LF/HF比值升高，差异有统计学意义（1.79±0.80比1.43±1.28，t=2.254, P<0.05）。SDNN、SDANN和RMSSD在无症状低血糖时均明显下降（均P<0.05）。Pearson相关性分析显示，低血糖程度与SDNN呈正相关（r=0.484，P<0.05）。按低血糖程度进一步分层，共临床显著低血糖（葡萄糖<3 mmol/L）发作20次，SDANN、RMSSD较正常血糖时下降更明显，差异有统计学意义（P<0.01），HFnu下降差异仍有统计学意义（35.9±15.2比42.3±12.5, t=-2.259, P<0.05）。 结论 2型糖尿病无症状低血糖时心率变异性降低，减弱迷走神经反应对心脏的保护作用，通过改变交感-副交感神经平衡对心脏自主神经活动产生不利影响。

目的 探讨心电图PR间期延长与糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏疾病（DKD）、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的相关性。 方法 于2014年5月至2016年3月于西京医院内分泌科选取2型糖尿病（T2DM）患者857例，根据心电图测量数据分为PR≤200 ms 812例（组1）和PR>200 ms 45例（组2）。比较两组性别比例、年龄、病程、空腹血糖（FPG）、血脂、尿蛋白/肌酐（ACR）、预估肾小球滤过率（eGFR）等一般资料和生化指标，及DR、DKD、CIMT患病率。两组间比较采用t检验或非参数秩和检验，采用Logistic回归分析PR间期的相关因素。 结果 在本研究中，所有患者PR间期为（162±23）ms。组2 DR、DKD的患病率高于组1（分别为69%比39%，46.7%比23.4%，χ2=15.75、12.44，均P<0.01）；组1与组2 CIMT增厚的患病率无明显差异（均P>0.05）。Logistic回归分析结果显示，DR患者的PR间期延长率是非DR患者的2.168倍（OR=2.168，95%CI：1.055~4.455，P<0.05）；DKD患者的PR间期延长率是非DKD患者的2.317倍（OR=2.317，95%CI：1.160~4.628，P<0.05）。CIMT发病率与PR间期延长无相关性。 结论 心电图PR间期延长与DR、DKD具有相关性，与CIMT无相关性。

目的 建立电化学发光法（ECL）用以检测胰岛自身抗体，设定阳性标准并探讨其在1型糖尿病（T1DM）的预测及诊断方面的意义。 方法 选取2016至2018年南京医科大学附属逸夫医院内分泌科就诊的糖尿病患者（360例）及来自南京医科大学的健康志愿者（124名）为研究对象，采用ECL法检测180例T1DM患者、180例2型糖尿病（T2DM）患者及124名健康志愿者血清中谷氨酸脱羧酶抗体（GADA65）、胰岛素自身抗体（IAA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）。 结果 用抗体指数来表示，并取健康志愿者各抗体指数的99%百分位数作为该抗体的阳性临界值。采用卡方检验分析ECL方法检测的T1DM及T2DM两组患者抗体阳性率。结果ECL法检测GADA65、IAA和IA-2A的阳性临界值分别为0.047、0.009和0.002 9。GADA65、IAA和IA-2A批内变异系数分别为1.88%~8.30%、1.39%~3.40%、1.23%~3.17%，批间变异系数分别为3.9%~7.3%、2.7%~9.8%、2.2%~7.4%，结果判断重复性为99.8%。用该方法检测TIDM患者GADA65、IAA、IA-2A的阳性率分别为52%（94/180）、45%（81/180）、21%（39/180），T2DM患者阳性率分别为GADA65 2.2%（4/180）、IAA 2.2%（4/180）、IA-2A 2.2%（4/180），T1DM患者及T2DM患者GADA65、IAA和IA-2A阳性率差异均有统计学意义（χ2=113.57、32.35、91.31，均P<0.001）。比较放射免疫配体法及ECL两种方法检测GADA65、IA-2A阳性率差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 ECL法检测胰岛自身抗体灵敏度高，特异性强，可重复性好，可用于T1DM的预测及诊断。

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，尤其慢性疼痛、麻木及自主神经功能障碍严重降低了糖尿病患者的生活质量。间充质干细胞（MSCs）尤其脐带间充质干细胞的免疫调节、组织修复和神经营养作用近年来倍受关注，本文将对MSCs治疗DPN及其可能的机制进行综述。

2019年美国糖尿病学会指南推荐扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）可作为需要频繁血糖监测的成人糖尿病患者的血糖监测方式。胰岛素泵治疗是糖尿病患者强化治疗的有效手段，为方便灵活调整剂量并保证安全性，需要频繁进行血糖监测。FGM具有展现血糖波动变化趋势、发现隐匿性高/低血糖、采用出厂前校准无需指血校正及佩戴时间长达14 d等优势，应用于胰岛素泵治疗中，可以帮助患者提高血糖监测依从性，方便胰岛素泵剂量调整并提高患者自我管理能力，有利于改善血糖控制。其中，结合FGM中的葡萄糖趋势箭头和动态葡萄糖图谱能更有效显示血糖波动规律，灵活进行基础率和大剂量调整，减少血糖波动，减少低血糖发生。同时药物经济学研究也表明，FGM对于强化胰岛素治疗的患者具有较好的经济学效益。