2019年 · 第47卷第11期

洋地黄类药物历史悠久，是治疗心力衰竭（心衰）和心律失常最古老的药物，曾经广泛应用于临床。为帮助我国广大临床医生合理、规范的使用洋地黄类药物，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，根据国内外临床研究证据，参考最新相关指南，结合我国国情及临床实践，撰写了《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》，对洋地黄类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证、使用方法等进行了全面和清晰的介绍。共识有助于提高临床医生合理使用洋地黄类药物的能力，从而最终使患者获益。

洋地黄类药物历史悠久，曾被广泛应用于心力衰竭和心律失常的临床治疗。洋地黄类药物可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率。为帮助我国广大临床工作者合理、规范的使用洋地黄类药物，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，根据国内外最新临床研究成果，参考相关指南，结合我国国情及临床实践，撰写本专家共识，对洋地黄类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证以及使用方法等进行了全面的介绍。

目的 调查并总结我国住院心力衰竭（心衰）患者的病因、合并症、临床特点和治疗情况。 方法 本研究数据来源于中国心衰中心注册研究，该研究前瞻性入选了2017年1月至2018年8月169家医院的心衰患者。本研究为横断面调查，入选中国心衰中心注册研究中的住院心衰患者，根据左心室射血分数（LVEF）水平分组，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）组（LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）组（40%≤LVEF<50%）和射血分数保留的心衰（HFpEF）组（LVEF≥50%）。收集入选患者的临床资料，包括人口学信息、诊断、体征、心电图、超声心动图、实验室指标和治疗等。 结果 本研究最终纳入住院心衰患者31 356例，其中男性19 072例（60.8%），年龄（67.9±13.6）岁。住院心衰患者的常见病因为冠心病（54.6%）、高血压（57.2%）、扩张型心肌病（14.7%）、瓣膜性心脏病（9.2%），常见合并症为心房颤动（房颤）/心房扑动（房扑）（34.1%）、糖尿病（29.2%）、贫血（26.7%）。心衰患者近1年内因心衰住院的比例为32.8%。HFrEF组患者共11 034例（35.2%），HFmrEF组患者共6 825例（21.8%），HFpEF组患者共13 497例（43.0%）。与HFpEF组比较，HFrEF组患者收缩压较低、心率较快（P均<0.05），纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅳ级、吸烟、饮酒、左束支传导阻滞及QRS时限≥130 ms的比例较高（P均<0.05），血尿酸、B型利钠肽及N末端B型利钠肽原水平较高（P均<0.05）。与HFmrEF组和HFrEF组比较，HFpEF组患者年龄较大，女性较多，合并高血压、房颤/房扑、贫血及慢性阻塞性肺疾病的比例较高（P均<0.05）。HFmrEF患者的年龄、女性比例、心率、收缩压以及合并高血压、房颤/房扑、贫血、慢性阻塞性肺疾病的比例均介于HFrEF与HFpEF之间。HFmrEF患者中冠心病、心肌梗死和接受冠状动脉介入治疗的比例均较其他两组高（P均<0.05）。住院期间，襻利尿剂的使用率为90.2%，静脉正性肌力药物的使用率为20.4%。出院时，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的使用率，在HFrEF组患者中分别为78.2%、79.1%和83.6%，在HFmrEF组患者中分别为72.6%、75.5%和72.4%。心衰患者出院时地高辛使用率为25.3%（HFrEF组为36.7%，HFmrEF组为23.1%，HFpEF组为17.0%）。HFrEF组患者心脏再同步治疗、植入式心脏复律除颤器植入率分别为2.7%和2.1%。 结论 我国住院心衰患者中HFpEF患者占比较大，主要病因为冠心病和高血压。HFrEF、HFmrEF、HFpEF患者的病因、合并症和临床特征有所不同。真实世界中心衰患者的治疗现状与指南推荐差距较大，尤其是在非药物治疗方面，需改进。

目的 探讨入院基线N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者全因死亡的预测价值。 方法 入选中国住院患者心力衰竭注册研究（CN-HF）中符合HFpEF诊断标准的患者，根据随访期间是否死亡分为死亡组和存活组。从CN-HF中获得研究对象的人口学信息、入院时体格检查信息、入院首次超声心动图检查结果、实验室检查结果、合并症情况、用药情况和临床结局等资料。通过单因素Cox回归模型对可能预测预后的变量进行筛选，将单因素分析中与全因死亡有统计学意义的协变量纳入多因素Cox回归模型，进而分析基线NT-proBNP对全因死亡的预测价值。采用Spearman相关分析分析NT-proBNP与估算的肾小球滤过率（eGFR）的关系，并进一步探讨肾功能不全与NT-proBNP预测全因死亡的交互作用。鉴于NT-proBNP不服从二元正态分布，本研究中NT-proBNP作连续变量分析时均取自然对数（LnNT-proBNP）。 结果 共1 846例患者纳入本研究，平均年龄71.5岁，男性1 017例（55.1%），NT-proBNP中位数860 ng/L，eGFR中位数73.9 ml·min-1·1.73m-2。本研究中位随访时间34（24~42）个月，随访期间全因死亡213例（11.5%）被纳入死亡组，存活1 633例（88.5%）被纳入存活组。与存活组比较，死亡组患者年龄较大，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级者比例较高，住院时间较长，血钾、NT-proBNP较高，合并糖尿病、心律失常、心房颤动者较多，服用血管紧张Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、利尿剂和地高辛者较多（P均<0.05）。与存活组比较，死亡组患者体重指数（BMI）、舒张压、左心室射血分数（LVEF）较低，血红蛋白、血清总胆固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）、eGFR较低，服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物和阿司匹林者较少（P均<0.05）。单因素Cox回归分析结果显示NT-proBNP是HFpEF患者全因死亡的预测因素（HR=2.522，95%CI 2.040~3.119，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，校正了年龄、BMI、舒张压、LVEF、血红蛋白、血钾、血钠、TC、高密度脂蛋白胆固醇、TG、eGFR、心房颤动以及ACEI/ARB、MRA、利尿剂、地高辛使用情况后，NT-proBNP仍是HFpEF患者全因死亡的独立预测因素（HR=1.230，95%CI 1.049~1.442，P=0.011）。Spearman相关分析结果显示，LnNT-proBNP与eGFR呈负相关（r=-0.361，P<0.001）。而校正了混杂因素后，多因素Cox回归分析结果显示肾功能不全与NT-proBNP预测HFpEF患者全因死亡无交互作用（P>0.05）。 结论 入院基线NT-proBNP是HFpEF患者全因死亡的独立预测因素。

目的 探讨超声测量的股静脉与股动脉内径比值（简称为股静动脉内径比值）与心力衰竭（心衰）患者血流动力学的关系。 方法 该研究为病例对照研究，选取2017年9月至2018年9月于哈尔滨医科大学附属第四医院重症医学科住院治疗的心衰患者61例作为心衰组，另选取同期在本院重症医学科住院的非心衰患者49例作为对照组。采用多普勒超声测量患者的股静、动脉内径，深吸气后再次测量股静脉内径，并分别计算平静呼吸及深吸气后的股静动脉内径比值；同时测量患者的中心静脉压（CVP）以及平均肺动脉楔压（mPAWP）。比较两组患者血流动力学指标间的差异，采用Pearson相关分析探索两组患者的股静动脉内径比值与CVP、mPAWP的相关性，并建立线性回归方程。 结果 与对照组比较，心衰组患者的CVP和mPAWP水平较高，吸气后股静脉内径较大（P均<0.001）。心衰组患者的股静动脉内径比值与CVP相关性较强（r=0.76，P<0.001），与mPAWP呈正相关（r=0.40，P<0.001）。心衰组患者的股静动脉内径比值与CVP所建立起的线性回归方程显示，当股静动脉内径比值≥1.3时，患者的CVP水平较高（CVP≥15.518 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。 结论 心衰患者的股静动脉内径比值与CVP和mPAWP具有一定相关性，超声测量的股静动脉内径比值可用于评估心衰患者容量负荷，指导临床治疗。

目的 探讨沙库巴曲/缬沙坦对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）兔心功能的影响。 方法 健康成年雄性新西兰兔45只，采用随机数字表法分为假手术组（n=12）和模型组（n=33）。模型组兔行腹主动脉缩窄术构建HFpEF模型。假手术组兔因麻醉意外死亡1只，模型组兔因急性左心衰竭死亡1只，建模8周时因未达模型建立成功标准排除3只。遂于建模8周时采用随机数字表法抽取并处死假手术组兔2只，模型组处死3只兔进行心肌组织学检查。最终，假手术组9只、模型组26只兔进入后续药物对照实验。进一步将模型组兔采用随机数字表法分为不治疗组8只、缬沙坦干预组9只和沙库巴曲/缬沙坦干预组9只，分别予以相应的药物灌胃干预。分别于药物干预后4、8周，通过对各组兔进食和运动活力情况行简单心功能分级评估；采用超声心动图检测各组兔心脏舒张期室间隔厚度（IVSd）、收缩期室间隔厚度（IVSs）、舒张期左心室后壁厚度（LVPWd）、左心室舒张末期内径（LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs），并计算左心室射血分数（LVEF），运用脉冲多普勒模式测量二尖瓣舒张早期最大流速度（E）/二尖瓣舒张晚期最大流速度（A）比值和心率；ELISA法测定各组兔血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及可溶性基质溶素2（sST2）含量。药物干预后8周，取各组兔心脏，称量全心质量和左心室质量，并计算心质量指数（HMI）和左心室质量指数（LVMI）。 结果 （1）心功能分级评估：缬沙坦组药物干预前心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的兔分别有2、5、2只，干预后8周分别有4、4、1只，心功能分级有改善的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。沙库巴曲/缬沙坦组兔药物干预前心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的兔分别有2、4、3只，干预后8周分别有7、2、0只，心功能分级明显改善（P<0.05）。假手术组干预前及干预后8周Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的兔均为9、0、0只，不治疗组分别有2、4、2和1、4、3只，心功能分级均无明显变化（P均>0.05）。（2）超声心动图检测：药物干预后8周，不治疗组兔的IVSd、IVSs均明显高于假手术组，E/A比值明显低于假手术组（P均<0.01）；缬沙坦组兔的IVSs明显高于假手术组，E/A比值明显低于假手术组（P均<0.01）；沙库巴曲/缬沙坦组兔的E/A比值明显低于假手术组（P<0.01）。缬沙坦组兔的IVSd、IVSs均明显低于不治疗组（P均<0.05），沙库巴曲/缬沙坦组兔的IVSd明显低于不治疗组（P<0.01）。沙库巴曲/缬沙坦组兔的IVSd、IVSs、LVPWd、LVIDd、LVIDs、LVEF、E/A比值与缬沙坦组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。各组兔心率差异无统计学意义（（P>0.05）。（3）血清NT-proBNP、AngⅡ及sST2含量：药物干预后4周，不治疗组、缬沙坦组、沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血NT-proBNP含量均明显高于假手术组（P均<0.01）；沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血NT-proBNP含量明显低于不治疗组（P<0.01）。药物干预后4周，不治疗组、缬沙坦组、沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血AngⅡ含量均明显高于假手术组（P均<0.01），但上述各组间差异无统计学意义（P>0.05）。药物干预后4周，不治疗组、缬沙坦组、沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血sST2含量均明显高于假手术组（P均<0.01），缬沙坦组和沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血sST2含量均明显低于不治疗组（P均<0.01）；沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血sST2含量明显低于缬沙坦组（P<0.01）。药物干预后8周，不治疗组、缬沙坦组、沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血NT-proBNP含量均明显高于假手术组（P均<0.01）；缬沙坦组和沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血NT-proBNP含量均明显低于不治疗组（P均<0.01）；沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血NT-proBNP含量明显低于缬沙坦组（P<0.01）。药物干预后8周，不治疗组、缬沙坦组、沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血AngⅡ含量均明显高于假手术组（P均<0.01）；不治疗组和缬沙坦组兔外周血AngⅡ含量较4周时均有增高趋势，沙库巴曲/缬沙坦组略有降低，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。药物干预后8周，不治疗组、缬沙坦组兔外周血sST2含量均明显高于假手术组（P均<0.01）；沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血sST2含量高于假手术组，但差异无统计学意义（P>0.05）；缬沙坦组和沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血sST2含量均明显低于不治疗组（P均<0.01）；沙库巴曲/缬沙坦组兔外周血sST2含量明显低于缬沙坦组（P<0.01）。（4）心脏大体标本：药物干预后8周，不治疗组兔全心质量、左心室质量、HMI和LVMI均明显高于假手术组（P均<0.01），缬沙坦组上述指标亦均明显高于假手术组（P均<0.05）。缬沙坦组兔各指标虽较不治疗组低，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。沙库巴曲/缬沙坦组兔HMI、LVMI均较不治疗组低（P均<0.05）。沙库巴曲/缬沙坦组兔上述指标均较缬沙坦组低，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 沙库巴曲/缬沙坦改善HFpEF兔心功能的效果优于单独应用缬沙坦。

目的 探讨使用微循环阻力指数（IMR）早期预测急性冠状动脉综合征（ACS）和稳定性心绞痛（SAP）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）发生围术期心肌损伤（PMI）的价值。 方法 前瞻性研究。纳入2014年5月至2017年12月在南京医科大学附属南京医院连续入选的164例冠状动脉单支病变患者，根据患者临床表现分为SAP组（n=81）和ACS组（n=83）。使用压力导丝采用热稀释法检测IMR，同时比较两组患者的临床基线资料、冠状动脉造影结果、PCI术中情况、PCI术后IMR和ΔIMR（ΔIMR=术后IMR-术前IMR）以及PCI手术前后的心肌生物标志物水平及其差值。采用多因素logistic回归分析IMR及ΔIMR与围手术期心肌损伤的关系，并用受试者工作特征（ROC）曲线评价其预测能力。 结果 ACS组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平明显高于SAP组（P<0.05），两组其他临床基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者PCI术前目标血管的定量冠状动脉造影（QCA）结果及PCI术中资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。ACS组患者冠状动脉内注射室温生理盐水的平均传导时间（Tmn）、PCI术后IMR和ΔIMR均高于SAP组（P<0.05）。ACS组磷酸肌酸激酶-MB差值（ΔCK-MB）（ΔCK-MB=术后CK-MB-术前CK-MB）和心脏肌钙蛋白I差值（ΔcTnI）（ΔcTnI=术后cTnI-术前cTnI）也均显著高于SAP组（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示冠心病类型（OR=1.301，95%CI 1.083~1.562）、年龄（OR=1.007，95%CI 1.000~1.013）、ΔIMR（OR=1.009，95%CI 1.000~1.017）和PCI术后IMR（OR=1.008，95%CI 1.001~1.014）是PMI的独立预测因子（P<0.05）；ΔIMR预测发生PMI的ROC曲线下面积为0.763（P<0.05），ΔIMR预测发生PMI的最佳界定值为5.485，敏感度为70.0%，特异度为77.4%。ΔIMR与ΔcTnI呈正相关（r=0.592，P<0.05）。 结论 ΔIMR可早期预测冠心病患者PMI，且与SAP患者相比，ACS患者更易发生PMI。

目的 探讨儿童心室预激性扩张型心肌病（简称预激性心肌病）的临床特点及影响预后的因素。 方法 回顾性分析2009年1月至2018年8月于清华大学第一附属医院心脏小儿科连续住院行导管消融的心室预激右侧旁路147例患儿资料（男81例，女66例），其中预激性心肌病31例，心功能正常者116例。分析患者临床特征、心电图、超声心动图、导管消融资料，用Cox回归分析成功导管消融后影响心功能恢复的预测因素。 结果 31例预激性心肌病首次就诊年龄为3.07（0.09~5.83）岁，院前误诊率87.1%（27/31）。预激性心肌病的发生率为21.1%（31/147），其中右前壁旁路发生率最高[50.0%（10/20）]。31例预激性心肌病的患儿旁路以右侧壁及右前壁多见，分别为41.9%（13/31）和32.3%（10/31）。预激性心肌病组48.4%（15/31）无室上性心动过速发作病史，29.0%（9/31）旁路不具备逆传功能。31例预激性心肌病成功导管消融后随访8（2~36）个月，左心室舒张末期内径明显缩小[（41.6±12.8）mm比（45.6±13.9）mm]，左心室射血分数（LVEF）明显升高（56.2%±11.8%比40.8%±12.5%），差异均有统计学意义（P均<0.01）。Cox回归分析显示LVEF（HR=1.08，95%CI 1.01~1.15，P=0.03）是影响心功能恢复时间的预测因素。 结论 预激性心肌病临床易误诊及延误治疗，该病均发生于右侧旁路，右前壁旁路发生率最高，构成以右侧壁及右前壁多见。成功导管消融后，左心室功能可逆转并恢复正常。LVEF受损的程度越重，心功能恢复的时间越长。

目的 探讨就诊于综合医院心内科门诊的心理障碍患者躯体化症状的临床特征，并分析其相关因素。 方法 该研究为横断面调查。连续纳入2017年8月至2018年9月于中南大学湘雅医院心内科门诊就诊，以躯体不适为主诉、经2014年《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐的"三问法"筛选，疑诊为心理障碍的患者508例。由经过统一培训的具有心理二级咨询师证书的协调员协助被试者完成一般人口学和临床资料（包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、病程、临床诊断及近1年内因目前主要躯体症状的就医诊治过程）的收集，以及广泛性焦虑量表（GAD-7）、患者健康问卷抑郁症状群量表（PHQ-9）、健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）的填写。分析门诊心理障碍患者焦虑、抑郁的检出率及躯体化症状的程度和分布情况，并采用多因素logistic回归筛选影响躯体化症状出现的相关因素。 结果 入选患者年龄（51.3±10.1）岁，其中男性占37.8%（192/508），女性占62.2%（316/508）。508例有效病例中，焦虑、抑郁总检出率为86.8%（441/508），具有躯体化症状的患者占93.1%（473/508），PHQ-15量表评价结果显示阳性条目数为（8.0±2.7）条，在具有躯体化症状的患者中焦虑、抑郁检出率为78.6%（372/473）。轻、中和重度躯体症状患者间比较，女性构成比、近1年就医次数、GAD-7评分和PHQ-9评分的差异均有统计学意义（P均<0.05）。PHQ-15评分与GAD-7评分（r=0.524 5，P<0.001）和PHQ-9评分（r=0.574 9，P<0.001）均呈正相关。多因素logistic回归分析显示PHQ-9（OR=8.020，95%CI 3.470~18.930，P<0.001）和GAD-7评分（OR=6.526，95%CI 2.903~13.045，P<0.001）及女性（OR=4.440，95%CI 1.059~9.073，P=0.011）是躯体化症状的相关因素。 结论 综合医院心内科门诊心理障碍患者躯体化症状发生率高，常见的心理障碍是焦虑、抑郁，躯体化症状程度越重伴随焦虑、抑郁越重。焦虑、抑郁和女性与躯体化症状相关。

患者男性，70岁，因"活动后气促1周，加重1 d"入院。诊断为重度钙化性主动脉瓣狭窄，中重度二尖瓣反流，心房颤动，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅳ级，高血压，肝肾功能不全，2型糖尿病，轻度肺气肿。患者入院后在体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环下成功实施了经导管主动脉瓣置换术，术后6 h撤离ECMO，未出现并发症，术后13 d顺利出院。经导管主动脉瓣置换术治疗高危主动脉瓣狭窄安全、有效，而ECMO支持可降低手术风险。

该文报道1例Standford A型主动脉夹层术后患者发生吻合口漏，应用三烟囱技术微创手术进行封堵，术后恢复良好，1周内出院。

de Winter综合征和Wellens综合征属于高危非ST段抬高型急性冠状动脉综合征范畴，其心电图特征性ST-T改变提示冠状动脉前降支近段严重狭窄，该类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应及早行介入治疗。本文报道1例de Winter心电图快速演变为Wellens心电图，心电图记录到急性心肌缺血和缺血后T波倒置的完整演变过程。

心脏原发性淋巴瘤是一种十分罕见的心脏肿瘤，Burkitt淋巴瘤则更为罕见。本文报道1例肿瘤弥漫累及心包和右心房并梗阻右心室流入道继发右心房、肺动脉血栓形成及三尖瓣狭窄的心脏Burkitt瘤，并结合文献对心脏淋巴瘤的临床特征与诊断等进行了分析。增强CT联合超声心动图对心脏淋巴瘤的诊断具有一定意义，可提供心脏淋巴瘤与其继发病变的有力诊断信息。

随着急性心肌梗死（AMI）患者的早期识别和急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等措施的应用与推广，AMI患者短期病死率有所下降。然而AMI后心力衰竭的发生率则处于较高水平。对于AMI患者，目前使用的经典评分体系主要是针对其心血管事件的预测和危险分层评估，而关于梗死后心力衰竭的发生尚无良好的评分体系。传统的评分体系对于AMI后心力衰竭的发生是否具有良好的预测价值？其相关危险因素有哪些？本文对此进行了综述。

心脏再同步化治疗（CRT）可改善慢性心力衰竭（简称心衰）患者心脏不协调运动，恢复左、右心室和室内的同步激动，增加心排血量，改善心功能。但心房颤动和窦性心动过速可能导致CRT无反应，而室性心动过速和心室颤动导致心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）反复放电增加患者痛苦，电池耗竭过快，不利于预后。因此，除强化药物治疗外，可选择导管消融治疗。本文综述CRT术后心律失常导管消融现状。

心力衰竭（心衰）发病率和病死率居高不下。心肌兴奋收缩障碍是心衰的重要病理生理基础，明确心肌兴奋收缩障碍的机制对于心衰的早期诊断和治疗意义重大。近年来研究发现桥接整合因子1（BIN1）在调节钙离子信号和心肌兴奋收缩耦联中发挥重要作用，同时心衰时心脏中BIN1表达显著减少，提示其可能是心衰的潜在生物标志物。本文对BIN1的结构、功能及其在心衰中的病理生理作用作一综述。