2019年 · 第47卷第07期

三尖瓣反流是心外科的常见疾病，当前有许多文献报道了其外科治疗的相关问题。但是，对于三尖瓣反流外科手术指征的把握、术式的选择和外科治疗预后等问题，目前仍缺少系统性阐述。本文介绍三尖瓣反流的外科治疗现状，并对其介入治疗进行展望。

核素心肌显像在心脏疾病的诊疗中具有重要的临床价值。为合理地应用该技术、指导临床实践和提高我国心血管疾病诊治水平，中华医学会核医学分会与心血管病学分会组织国内相关领域专家，在参考国内外相关指南和研究的基础上制定了本指南。指南第一部分简要介绍核素心肌显像的方法，包括心肌灌注显像和心肌代谢显像；第二部分着重介绍核素心肌显像的临床应用推荐及说明，包括稳定性冠心病（诊断、危险分层和随访）、急性冠状动脉综合征和心力衰竭（缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭）。

目的 探讨经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄的效果。 方法 回顾性分析2010年1月1日至2016年10月30日在复旦大学附属中山医院接受TAVR（置入自膨胀式主动脉瓣瓣膜）的130例重度主动脉瓣狭窄患者的临床资料。根据术前多层螺旋CT重建图像，将重度主动脉瓣狭窄患者分为钙化性主动脉瓣狭窄组（112例）和无钙化主动脉瓣狭窄组（18例），对两组患者的临床基线特征、影像学检查结果、手术过程和临床预后进行比较。 结果 （1）与钙化性主动脉瓣狭窄组患者比较，无钙化主动脉瓣狭窄组患者的年龄较小，合并风湿性心脏病的比例较大，二叶式主动脉瓣畸形的比例较小（P<0.01或0.05）。TAVR术前多层螺旋CT显示，除窦管交界直径最小值外（P=0.017），两组患者的主动脉瓣瓣环及主动脉根部参数差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）与钙化性主动脉瓣狭窄组患者比较，无钙化主动脉瓣狭窄组患者快速心室起搏下置入瓣膜和瓣膜型号>术前多层螺旋CT预测的比例均较高，瓣膜释放后行球囊后扩张的比例较低（P<0.01或0.05）。（3）钙化性主动脉瓣狭窄组患者术后左心室射血分数高于术前（P<0.001），无钙化主动脉瓣狭窄组患者手术前后的左心室射血分数差异无统计学意义（P=0.552）；与术前比较，两组患者术后的平均主动脉瓣跨瓣压差和主动脉瓣收缩期最大流速均变小，主动脉瓣瓣口面积均变大，中重度主动脉瓣反流比例均变小（P均<0.01）。TAVR术后，两组患者之间的左心室射血分数、平均主动脉瓣跨瓣压差、主动脉瓣收缩期最大流速、主动脉瓣瓣口面积和中重度主动脉瓣反流比例差异均无统计学意义（P均>0.05）。（4）钙化性主动脉瓣狭窄组与无钙化主动脉瓣狭窄组患者的器械置入成功率和术后30 d内心血管相关死亡事件发生率差异均无统计学意义[分别为105/112比17/18，P=0.909；3/112比1/18，P=0.453]。 结论 TAVR是一种安全、有效的治疗重度主动脉瓣狭窄方法。

目的 探讨心尖肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤的临床及心脏磁共振（CMR）特征。 方法 纳入2010年1月至2017年12月在阜外医院经CMR诊断为心尖肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤患者25例，对其临床基线资料及CMR特征进行回顾性分析。其中，单纯型心尖肥厚型心肌病（仅累及左心室心尖部，左心室近中段未受累）14例，混合型心尖肥厚型心肌病（除左心室心尖部受累以外，左心室近中段心肌亦出现增厚）11例。 结果 在心尖肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤患者中，20~70岁患者占84%（21/25），男性占68%（17/25）。临床表现为胸闷占68%（17/25），胸痛占56%（14/25），心悸占32%（8/25），呼吸困难占16%（4/25），晕厥占12%（3/25）。患者均出现心电图ST-T改变，其中80%（20/25）患者出现T波倒置。超声心动图诊断心尖肥厚型心肌病和左心室心尖部室壁瘤的漏诊率分别为16%（4/25）和68%（17/25）。CMR显示心尖肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤患者的心尖部室壁变薄、膨出，心尖部运动消失、减弱或出现矛盾运动。76%（19/25）的患者出现瘤壁透壁性强化，其室壁瘤最大横径大于无瘤壁透壁性强化患者[（22.0±10.8）mm比（11.7±4.0）mm，P=0.033]。 结论 心尖肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤有一定的临床特征，CMR可以准确、客观地评估此类疾病。

目的 探讨40~50岁的非老年患者行心脏瓣膜术后发生急性肾损伤（AKI）的危险因素及其对预后的影响。 方法 回顾性分析2012年1月至2016年12月在广东省人民医院行心脏瓣膜手术的患者共286例，入选者年龄40~50岁，术前均进行了冠状动脉造影，根据心脏瓣膜术后是否发生AKI将入选者分为非AKI组（n=180）和AKI组（n=106），进一步参考改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的指南将AKI组患者分为1、2、3级。记录入选者的人口学资料（年龄和性别）；术前临床资料，包括血肌酐、估算的肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白、尿酸、尿蛋白、是否患有慢性肾脏病、左心室射血分数、肺动脉压力、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级；术前伴发症（高血压、糖尿病、贫血、脑血管病、周围动脉疾病）；术前用药情况，包括血管活性药物、利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）；手术资料（冠状动脉造影术的对比剂用量、心脏瓣膜手术类型）；术后临床预后评估（术后死亡率、重症监护室住院时间、住院总费用）等。分析术后发生AKI的危险因素及AKI对死亡率、住院费用和重症监护室住院时间的影响。采用logistic回归分析分析术后AKI的危险因素，将单因素分析中P<0.2的变量纳入多因素分析。 结果 纳入的286例患者中发生AKI者共106例（37.06%），其中AKI 1级者96例（33.57%），2级者10例（3.50%），无AKI 3级患者。AKI组患者术前伴发脑血管疾病的比例高于非AKI组[9（8.49%）和5（2.78%），χ2=4.677，P=0.031]，其他一般资料两组间差异均无统计学意义。多因素logistic回归分析结果显示，术前合并脑血管疾病是40~50岁非老年患者行心脏瓣膜手术术后发生AKI的危险因素（OR=3.578，95%CI 1.139~11.242，P=0.029）。AKI组106例患者术后住院死亡5例（4.72%），非AKI组180例患者术后住院死亡1例（0.56%），AKI组患者术后住院死亡率高于非AKI组患者（χ2=5.625，P=0.028）。进一步分析显示，AKI 2级患者术后住院死亡率与AKI 1级患者比较差异无统计学意义（χ2=0.686，P=0.408），但高于非AKI患者（χ2=8.113，P=0.004）。AKI组患者住院费用为10.38（8.59，12.54）万元，较非AKI组的9.72（8.03，11.93）万元高（P=0.043）。进一步分析显示，AKI 1级患者住院费用为10.38（8.47，12.36）万元，与非AKI患者比较差异无统计学意义（P=0.635），而AKI 2级患者住院费用为10.87（9.08，19.15）万元，明显高于非AKI患者（P=0.023）。AKI组患者重症监护室住院时间为3（1，4）d，较非AKI组患者的2（1，3）d长（P=0.044）。进一步分析显示，AKI 1级患者重症监护室住院时间为2（1，4）d，与非AKI患者比较差异无统计学意义（P=0.978），而AKI 2级患者重症监护室住院时间为5（2，9）d，明显长于非AKI组（P=0.006）。 结论 术前合并脑血管疾病可增加40~50岁的非老年心脏瓣膜病患者术后发生AKI的风险，而术后发生AKI可增加住院死亡率和住院费用，并延长重症监护室住院时间。

目的 调查江苏省无锡市≥65岁老年人主动脉瓣膜钙化的患病率，并探讨其相关危险因素。 方法 2017年8月至2018年12月，采用分层抽样方法选取年龄≥65岁的江苏省无锡市城区户籍人口作为研究对象。研究对象均行超声心动图检查，根据是否有主动脉瓣膜钙化，将其分为非钙化组和钙化组。通过问卷调查获取该地区老年人主动脉瓣膜钙化的流行病学资料。采用多因素logistic回归分析探讨主动脉瓣膜钙化的危险因素。 结果 调查对象年龄（73.6±7.1）岁，男性占48.8%（461名）。无锡市≥65岁老年人主动脉瓣膜钙化的患病率为22.0%（208/944），其中65~69、70~74、75~79、80~84和≥85岁人群主动脉瓣膜钙化患病率分别为16.7%（58/347）、16.7%（41/245）、16.2%（26/161）、23.3%（24/103）和67.0%（59/88）。非钙化组（736例）与钙化组（208例）老年人的年龄、体重、腹围、臀围、饮食偏咸、运动、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑血管疾病和颈动脉硬化症差异均有统计学意义（P<0.01或0.05）。多因素logistic回归分析显示，年龄（OR=1.077，95%CI 1.053~1.101，P<0.001）、糖尿病（OR=1.697，95%CI 1.174~2.453，P=0.005）和冠心病（OR=1.964，95%CI 1.378~2.799，P<0.001）是主动脉瓣膜钙化的危险因素。 结论 江苏省无锡市≥65岁老年人主动脉瓣膜钙化患病率呈现随年龄增大而增高的趋势；年龄、糖尿病和冠心病会增加老年人发生主动脉瓣膜钙化的风险。

目的 比较边支斑块主动转移（ATP）技术与即兴支架术治疗冠状动脉分叉病变患者的有效性和安全性。 方法 本研究是一项多中心前瞻性观察性研究，共入选了2010年1月至2014年1月于北京安贞医院等6家医院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的1 136例分叉病变患者，PCI术后根据术式分为ATP组（560例）和即兴支架术组（576例）。主要研究终点为1年内靶病变血运重建，次级终点为1年内全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中和再发心绞痛。 结果 两组患者基线资料包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等差异均无统计学意义（P均>0.05）。ATP组边支心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流<3级[1.6%（9/560）比7.5%（43/576），P<0.01]、边支急性闭塞[1.3%（7/560）比7.1%（41/576），P<0.01]和边支置入支架的发生率[1.8%（10/560）比7.8%（45/576），P<0.01]明显低于即兴支架术组。术后12个月时，ATP组与即兴支架术组靶病变血运重建发生率差异无统计学意义[4.6%（26/560）比4.0%（23/576），P=0.66]。 结论 ATP与即兴支架术治疗分叉病变均有较高的有效性和安全性。由于ATP可以有效降低靶分支血管置入支架的发生率，故其在治疗分叉病变方面具有潜在优势。

目的 探讨胡椒碱在内皮细胞向成纤维细胞转化中的作用。 方法 培养人脐静脉内皮细胞（HUVEC），取第4~6代细胞用于实验。采用转化生长因子β（TGF-β）诱导内皮细胞向成纤维细胞转化模型。将HUVEC分为6组，即对照组、TGF-β组、TGF-β+1 μmol/L胡椒碱组、TGF-β+5 μmol/L胡椒碱组、TGF-β+10 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组。采用CKK-8试剂盒检测细胞增殖率。采用CD31/波形蛋白（vimentin）荧光染色检测2种蛋白的表达水平。采用血管内皮钙黏蛋白（VE-cadherin）/α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）免疫荧光染色检测2种蛋白的表达水平。采用实时定量PCR法检测内皮向间质细胞转化标志物的转录水平。Western blot法检测snail和twist的蛋白表达水平。 结果 （1）胡椒碱对TGF-β诱导的细胞增殖率的影响：TGF-β组细胞增殖率明显高于对照组（P<0.05），TGF-β+1 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+5 μmol/L胡椒碱组细胞增殖率与TGF-β组比较差异均无统计意义（P均>0.05），TGF-β+10 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组细胞增殖率则明显低于TGF-β组（P均<0.05）。（2）胡椒碱对TGF-β诱导的CD31/vimentin表达的影响：TGF-β组细胞CD31的表达水平明显低于对照组（P<0.05），而vimentin的表达水平则明显高于对照组（P<0.05）。TGF-β+10 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组细胞CD31的表达水平则均明显高于TGF-β组（P均<0.05），而vimentin的表达水平则均明显低于TGF-β组（P均<0.05）。（3）胡椒碱对TGF-β诱导的VE-cadherin/α-SMA表达的影响：TGF-β组细胞VE-cadherin的表达水平明显低于对照组（P<0.05），而α-SMA的表达水平则明显高于对照组（P<0.05）。TGF-β+10 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组细胞的VE-cadherin表达水平则明显高于TGF-β组（P<0.05），而α-SMA的表达水平则明显低于TGF-β组（P<0.05）。（4）胡椒碱对胶原蛋白转录的影响：TGF-β组细胞Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的mRNA表达水平均明显高于对照组（P均<0.05），而TGF-β+10 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组则均明显低于TGF-β组（P均<0.05）。（5）胡椒碱对内皮向间质转化标志物转录和表达的影响：TGF-β组细胞内皮向间质转化标志物snail1、2和twist1、2的mRNA表达水平均明显高于对照组（P均<0.05），而TGF-β+10 μmol/L胡椒碱组和TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组则均明显低于TGF-β组（P均<0.05）。TGF-β组细胞内皮向间质转化标志物snail和twist蛋白的表达水平均明显高于对照组（P均<0.05），而TGF-β+20 μmol/L胡椒碱组则均明显低于TGF-β组（P均<0.05）。 结论 胡椒碱可抑制内皮细胞向成纤维细胞转化，这可能是胡椒碱抗心肌纤维化的机制之一。

目的 探讨同型半胱氨酸诱导内质网应激诱导的泛素样结构域1蛋白（Herpud1）在同型半胱氨酸（Hcy）诱导的大鼠主动脉平滑肌细胞（VSMC）表型转化中的作用。 方法 取雄性Sprague Dawley大鼠胸主动脉，改良组织贴块法分离VSMC并进行培养，取第4~7代的VSMC用于实验。为明确Hcy能否诱导VSMC发生表型转化，将VSMC分为4组，即对照组以及Hcy100、500和1 000 μmol/L组。为明确内质网应激（ERS）是否参与VSMC表型转化，将VSMC分为3组，即对照组、Hcy500 μmol/L组（Hcy组）和Hcy+4-苯基丁酸钠盐（4-PBA）2 mg/ml组（Hcy+4-PBA组）。为进一步验证Herpud1在VSMC表型转化中的作用，将VSMC分为对照组、Hcy组、Hcy+siRNA阴性对照（scrambled）组和Hcy+Herpud1 siRNA组。免疫荧光法观察VSMC形态学变化和Herpud1蛋白改变。Western blot法检测VSMC表型转化相关标志蛋白骨桥蛋白、钙调节蛋白（Calponin）、平滑肌肌球蛋白重链（SM-MHC），ERS相关蛋白C/EBP同源蛋白（CHOP）、丝氨酸/苏氨酸-蛋白激酶/内切核糖核酸酶肌醇需要酶1（IRE-1）、葡萄糖调节蛋白质78（GRP78）以及Herpud1蛋白的表达水平。实时荧光定量PCR法检测VSMC Herpud1 mRNA的表达水平。 结果 （1）不同浓度Hcy对VSMC表型转化的影响：免疫荧光结果示，对照组VSMC成长梭形，肌丝明显，成束状分布，极性明显；干预24 h后，Hcy100 μmol/L组可见VSMC不同程度地变成椭圆形，肌丝分布紊乱，但仍具有一定极性；干预24 h后，Hcy500 μmol/L组VSMC肌丝不明显、极性缺失，而Hcy1 000 μmol/L组VSMC改变则与Hcy100 μmol/L组类似。Western blot结果显示，Hcy100 μmol/L组VSMC骨桥蛋白表达水平高于对照组，SM-MHC表达水平则低于对照组（P均<0.05）；Hcy500 μmol/L组VSMC骨桥蛋白表达水平高于Hcy 100 μmol/L组，Calponin和SM-MHC表达水平则低于Hcy100 μmol/L组（P均<0.05），而Hcy1 000 μmol/L组以上改变趋势不如500 μmol/L明显。（2）ERS在VSMC表型转化中的作用：干预24 h后，Hcy100、500和1 000 μmol/L组VSMC CHOP、IRE-1和GRP78蛋白表达水平均高于对照组（P均<0.05）。Hcy+4-PBA组VSMC CHOP、IRE-1和GRP78蛋白表达水平低于Hcy组（P均<0.05）。而且，Hcy+4-PBA组VSMC骨桥蛋白表达水平亦低于Hcy组（P<0.05），Calponin和SM-MHC蛋白的表达水平则高于Hcy组（P均<0.05）。（3）Herpud1在Hcy诱导的VSMC表型转化中的表达：干预24 h后，Hcy100、500和1 000 μmol/L组VSMC Herpud1蛋白表达水平均高于对照组（P均<0.05），且具有浓度依赖性。干预12 h后，Hcy（500 μmol/L）组VSMC Herpud1升高最为明显，干预48 h后开始下降。Hcy组VSMC Herpud1 mRNA表达水平在0.5、1、2、6、12、24 h均高于对照组（P均<0.05），且具有一定的时间依赖性，以12 h最为明显；Hcy+4-PBA组VSMC Herpud1 mRNA表达水平在上述各时点均低于Hcy组。免疫荧光染色显示，对照组、Hcy组和Hcy+4-PBA组Herpud1均主要分布在细胞浆中的内质网，细胞核也有少量分布。Hcy组VSMC Herpud1蛋白表达水平高于对照组（P<0.05），Hcy+4-PBA组则低于Hcy组（P<0.01）。（4）抑制Herpud1对Hcy诱导的VSMC表型转化的影响：Hcy+Herpud1 siRNA组VSMC骨桥蛋白表达水平低于Hcy+siRNA阴性对照组（P<0.05），Calponin和SM-MHC蛋白表达水平则均高于Hcy+siRNA阴性对照组（P均<0.05）。 结论 Herpud1在Hcy诱导的VSMC表型转化具有重要作用。

本文报道一例男性患者，34岁，因反复胸闷、气促入院，诊断为扩张型心肌病，有肌营养不良症家族史，既往于外院诊断为Becker型肌营养不良症。通过完善相关检查及病史采集，考虑为Becker型肌营养不良症导致扩张型心肌病，对于此病目前尚无特效治疗方法，应早期系统治疗肌营养不良症，以控制并发症、改善患者预后和生活质量。

对含碘对比剂过敏的冠心病患者，由于对比剂使用受限，可能会失去介入治疗的机会。该文报道1例对比剂过敏的不稳定性心绞痛患者在血管内超声（IVUS）指导下完成零对比剂冠状动脉支架置入术。术中在IVUS指导下送入边支导丝、评估病变程度、选择支架尺寸及长度、定位支架置入的远近端位置并指导支架后扩张。支架置入后IVUS显示病变覆盖完全，支架膨胀和贴壁良好，未见边缘夹层。

绒毛膜癌是我国常见的滋养性细胞肿瘤，具有恶性程度高、发展快、转移早且广泛的特点，多发生于生育年龄。其最常见的转移部位是肺脏，其次是阴道、盆腔、肝和脑，极少转移至心脏。该文报道非妊娠期绒毛膜癌转移至左心房1例，旨在引起医生对心腔内占位性病变的重视，避免误诊。

中度以上三尖瓣反流在临床上常见，对患者的心功能状态及长期预后均有明显影响。孤立性三尖瓣反流外科干预风险大，术后复发率高。随着介入治疗技术的发展，近年来三尖瓣反流介入治疗受到关注，成为心脏瓣膜病治疗领域的研究热点和难点。本文就三尖瓣的解剖结构、评估方法及介入治疗的现状及研究进展进行综述。

微小RNA-1（miRNA-1）在肌肉组织中特异性表达，其异常表达见于心肌梗死和心律失常等心脏疾病。近期研究表明，miRNA-1参与心肌分化及心脏发育，因而可能在先天性心脏病的发生过程中发挥重要作用。除作为重要的生物标志物外，miRNA-1还可能是心脏分化异常的潜在干预目标。本文综述miRNA-1对心脏发育的调控机制，论述miRNA-1主要的作用靶标以及其影响的信号通路。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的最终活性产物血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），通过激活特殊AngⅡ受体，调节心脏收缩力、细胞耦合以及电冲动传播，参与心脏重构、发育和心肌细胞凋亡。随着研究的不断深入，心脏和其他组织局部RAAS概念被逐渐接受。目前有充足证据表明，RAAS成分在心血管组织中表达并发挥作用。但是，心脏不同部位的内分泌功能是否有所差异以及局部的内分泌功能能否影响到全身RAAS，还需进一步研究。