2019年 · 第54卷第11期

阴道分娩时发生的肛门括约肌损伤是粪失禁最常见的原因，产科相关肛门括约肌损伤（OASI）的诊断主要依靠肛门指诊，医师的经验对于产时OASI的诊断至关重要，经肛管腔内超声检查可提高其诊断率。肛门外括约肌损伤可采用端-端缝合或全层重叠缝合，肛门内括约肌损伤应采用端-端缝合；多数国内学者建议，3个月后再修补分娩后超过72 h的OASI。识别OASI的高危因素并积极处理、发生损伤后及时诊断、培训损伤修补技术对于减少OASI、改善预后具有重要意义。为规范OASI的修补方法，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组制定了《产科相关肛门括约肌损伤缝合修补规范（草案）》。

多胎妊娠有更多的围产期母儿并发症。由于单绒毛膜双胎的血管吻合和胎盘共享不均匀，使得部分单绒毛膜双胎妊娠的妊娠并发症明显增加，易发生双胎之一死胎、双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、双胎之一胎儿选择性生长受限、双胎之一胎儿畸形等，称为复杂性双胎，严重影响了围产儿的生命质量及预后。射频消融术（RFA）是1种微创技术，对复杂性多胎进行减胎时，通过高频电流可凝固、闭塞脐带血流。RFA具有穿刺针直径较小，不适感少，能够在局部麻醉下操作等技术优势，手术相关并发症的发生率也相对较低，在妊娠13周后即可安全地进行。采用RFA行选择性减胎是安全有效的，该技术的临床应用为复杂性多胎减胎术提供了新的途径，改善了围产儿的预后。

目的 探讨应用射频消融术（RFA）行选择性减胎术治疗复杂性多胎妊娠的安全性及有效性，并分析影响妊娠结局的因素。 方法 回顾性分析2011年7月22日至2018年9月12日在山东大学附属省立医院行RFA选择性减胎治疗的156例复杂性单绒毛膜多胎妊娠孕妇的临床资料。按照手术指征分为5组，单绒毛膜双胎之一胎儿畸形组46例，多胎妊娠减胎组42例，双胎输血综合征（TTTS）组40例，选择性宫内生长受限（sIUGR）组24例，双胎动脉反向灌注序列征（TRAPS）组4例；根据手术孕周不同分为两组，手术孕周<20周组（75例）及手术孕周≥20周组（81例）；根据手术所需射频循环的次数不同分为两组，循环1次组（124例）及循环≥2次组（32例）。记录孕妇的一般情况、RFA选择性减胎治疗的手术情况、术后并发症及妊娠结局，并随访保留胎儿出生后的生长发育情况，分析影响妊娠结局的相关因素。 结果 （1）156例孕妇的中位手术孕周为妊娠20周（14周+5~29周+1），手术所需中位射频循环次数为1次（1~3次），其中循环1次者占79.5%（124/156）。（2）术后11例（7.1%，11/156）孕妇的保留胎儿胎死宫内而引产，27例（17.3%，27/156）流产，保留胎儿的总存活率为75.6%（118/156）。妊娠<34周早产的发生率为19.5%（23/118）；新生儿共129例，其中位出生孕周为37周+3（28周+2~41周+1），出生体重为（2 657±700）g。（3）对不同手术指征组孕妇的妊娠结局分析发现，单绒毛膜双胎之一胎儿畸形组、多胎妊娠减胎组、TTTS组、sIUGR组与TRAP组孕妇的分娩孕周[分别为妊娠38周（30周+1~41周+1）、36周+4（29~39周）、36周+4（28周+2~39周+5）、38周（31周~39周+6）、38周+3（30周+4~38周+4）]、新生儿出生体重[分别为（2 820±671）、（2 435±416）、（2 497±843）、（2 998±718）、（2 517±1 087）g]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。而手术孕周<20周组与手术孕周≥20周组、循环1次组与循环≥2次组孕妇的妊娠结局分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 采用RFA行选择性减胎是治疗复杂性单绒毛膜多胎妊娠的1种安全、有效的方法；手术指征可明显影响保留胎儿的结局。

目的 探讨射频消融术（RFA）治疗多胎妊娠的围产结局及影响因素。 方法 回顾性分析2015年1月1日至2018年1月31日在广东省妇幼保健院行RFA减胎的84例单绒毛膜多胎妊娠孕妇（共174例胎儿）的临床资料，分析其围产结局及影响因素。 结果 （1）围产结局：84例孕妇中，21%（18/84）行RFA减胎后流产或胎死宫内，10%（8/84）术后因胎儿异常或羊水过少等原因引产；69%（58/84）的孕妇分娩活婴，分娩孕周为（35.0±3.0）周。（2）影响因素分析：不同减胎指征中，双胎动脉反向灌注序列征（TRAPS）和双胎输血综合征（TTTS）保留胎儿的存活率较低，分别为6/11和66%（27/41）；双胎之一胎儿结构异常、三胎减胎及双胎选择性宫内生长受限（sIUGR）的孕妇，其保留胎儿的存活率分别为10/14、4/6及11/12。不同TTTS分期的孕妇中，TTTS Ⅲ期、Ⅳ期孕妇减胎后保留胎儿的存活率分别为67%（20/30）、7/11，两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两者的分娩孕周分别为（33.6±3.0）、（36.5±2.4）周，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 RFA用于单绒毛膜多胎妊娠减胎有效。减胎指征是影响保留胎儿预后的重要影响因素，Ⅱ型或Ⅲ型sIUGR可考虑优选该术；与TTTS Ⅲ期相比，TTTS Ⅳ期减胎后保留胎儿的预后无明显差异。

目的 探讨双胎妊娠期糖尿病（GDM）孕妇的糖脂代谢特点。 方法 回顾性分析2012年1月1日至2017年12月31于北京大学第一医院分娩的双胎GDM孕妇及其新生儿的临床资料。共纳入286例双胎GDM孕妇（双胎组），并按1∶2配比选择分娩时间相近的单胎GDM孕妇572例（单胎组），两组孕妇均于妊娠中期检测血糖、血脂水平，比较两组GDM孕妇的糖脂代谢的差异。 结果 （1）双胎组GDM孕妇的分娩年龄低于单胎组[分别为（32±4）、（33±4）岁]，妊娠前体质指数高于单胎组[分别为（24±4）、（23±4）kg/m2]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；而两组GDM孕妇中慢性高血压者的比例比较，差异无统计学意义（P=0.581）。（2）两组孕妇的75 g口服葡萄糖耐量试验的3项血糖水平、受试者工作特征曲线下面积分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。双胎组GDM孕妇的糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗指数和妊娠期胰岛素使用者的比例均高于单胎组[分别为（5.41±0.35）%、（5.32±0.28）%，4.07±0.77、2.63±1.50，7.7%、4.4%]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。双胎组GDM孕妇的三酰甘油、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平均高于单胎组[分别为（3.4±1.4）、（2.6±1.2）mmol/L，（6.3±1.1）、（6.0±1.0）mmol/L，（3.3±0.9）、（3.1±0.8）mmol/L]，高密度脂蛋白胆固醇的水平低于单胎组[分别为（1.7±0.4）、（2.0±0.5）mmol/L]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（3）单胎组、双胎组GDM孕妇妊娠期高血压的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；双胎组GDM孕妇的子痫前期、小于胎龄儿的发生率均高于单胎GDM组（分别为13.3%、2.4%，28.7%、1.7%），大于胎龄儿的发生率低于单胎GDM组（分别为4.5%、15.2%），分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 双胎GDM孕妇的胰岛素抵抗程度高于单胎GDM孕妇，单、双胎GDM孕妇的糖脂代谢特点存在差异，且双胎GDM孕妇的并发症更多。

罕见病是流行率很低、很少见的疾病，多为慢性、严重性疾病，常危及生命。目前，罕见病尚无统一的定义。罕见病的诊治和研究已经成为医学和生物制药的重点和难点，是临床研究和基础研究的突破点。在妇产科领域，罕见病主要集中于出生缺陷、生殖器官畸形、性发育异常和妇科肿瘤。通过梳理罕见病近年的发展，我们认为需要从以下几点拓展和推动妇产科罕见病的诊治和研究：重视罕见病的临床研究，提高诊疗水平；打破专业屏障，实现多学科合作；培养罕见病研究的专门人才；加强罕见病的基础研究，促进基础研究与临床实践的转化。

目的 探讨产程中不同时间行剖宫产术分娩妇女在产后发生盆腔器官脱垂（POP）的情况。 方法 横断面选取2019年1月至2019年6月于北京大学人民医院规律产前检查并行剖宫产术分娩，且于产后6~8周来院检查的345例产妇的临床资料，其中包括行剖宫产术时宫口开大情况，根据是否存在脱垂分为POP组和无POP组，统计分析产后POP Ⅰ度的发生率及其相关影响因素。 结果 （1）符合标准的产妇共345例，其中，POP组109例，无POP组236例；选择性剖宫产者占75.4%（260/345），临产后剖宫产者占24.6%（85/345）。行剖宫产术时宫口开大情况为0~10 cm，其中，宫口未开者占58.6%（202/345），宫口开全者占2.9%（10/345）。POP的发生率为31.6%（109/345），其中POP Ⅰ度者96例（27.8%，96/345），Ⅱ度13例（3.8%，13/345），无Ⅲ度或Ⅳ度者。（2）统计分析表明，POP组产妇行剖宫产术时的宫口（中位数为1.0 cm）明显大于无POP组（中位数为0 cm），两组比较，差异有统计学意义（Z=-2.227，P=0.026）。选择性剖宫产者的POP发生率为28.1%（73/260），低于临产后剖宫产者42.4%（36/85），两者比较，差异有统计学意义（P=0.014），临产后剖宫产者发生POP的风险大于选择性剖宫产者。但进一步行宫口开大情况、是否为选择性剖宫产与发生POP的Spearman相关分析及受试者工作特征曲线显示，两者的相关性及预测程度均较差。 结论 选择性剖宫产对产后POP的发生具有一定的保护作用，但临产后再行剖宫产对盆底的保护作用减弱。

目的 探讨早期葡萄胎（停经时间≤12周）的临床特点及诊断方法。 方法 收集2013年2月—2018年2月在大连市妇幼保健院行第1次清宫术并经病理检查确诊的葡萄胎患者526例，其中停经时间≤12周者484例（早期葡萄胎组）、停经时间>12周者42例（晚期葡萄胎组），比较两组患者的临床特点，探讨早期葡萄胎的诊断方法，并进一步分析清宫术前超声诊断与术后病理诊断的符合情况。 结果 （1）两组患者临床特点的比较：与晚期葡萄胎组比较，早期葡萄胎组患者的临床特点趋于不典型，葡萄胎的典型临床表现如阴道流血、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿（直径>6 cm）、妊娠并发症的发生率均显著下降（P均<0.05）。早期葡萄胎组清宫术前血清β-hCG水平显著低于晚期葡萄胎组（Z=-2.382，P=0.017）。早期葡萄胎组、晚期葡萄胎组患者清宫术前超声诊断为葡萄胎的检出率分别为53.5%（259/484）、66.7%（28/42），两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.697，P=0.101）。526例葡萄胎患者中，515例完成随诊，其中38例（7.4%，38/515）发生恶变，手术或化疗后均治愈；早期葡萄胎组、晚期葡萄胎组的葡萄胎恶变率分别为7.0%（33/473）、11.9%（5/42），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.745，P=0.388）。（2）早期葡萄胎的诊断：484例早期葡萄胎患者中，病理形态学检查结合细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子p57（p57KIP2）免疫组化法检测，诊断为完全性葡萄胎（CHM）302例，部分性葡萄胎（PHM）179例，未明确病理类型葡萄胎（UHM）3例。（3）早期葡萄胎患者清宫术前超声诊断与术后病理诊断的符合情况：与术后病理诊断对照，清宫术前超声检查诊断为葡萄胎者259例，超声检出率为53.5%（259/484）；其中CHM和PHM的检出率分别为78.1%（236/302）、11.7%（21/179），CHM的超声检出率显著高于PHM（χ2=199.224，P<0.01）。随着停经时间的延长，超声检查对葡萄胎的检出率与诊断孕周呈弱负相关（r=-0.211，P<0.01）。早期PHM的中位停经时间较CHM显著延长（分别为68.0、58.5 d；Z=-8.048，P<0.01）。 结论 早期葡萄胎的临床特点不典型，约1/2患者的超声征象不典型，但超声检查仍是重要的辅助检查手段，通过病理形态学检查结合p57KIP2免疫组化法检测可有效诊断早期葡萄胎，以减少葡萄胎的漏诊。

目的 探讨妊娠中期（妊娠21~24周）25羟维生素D[25(OH)D]水平与随后孕妇的血糖水平及妊娠期糖尿病（GDM）发生风险的相关性。 方法 收集2015年3月至2017年6月于合肥市第一人民医院行产前检查的妊娠21~24周孕妇2 206例，进行问卷调查并采集其外周静脉血检测25(OH)D水平，记录其妊娠24~28周75 g口服糖耐量试验（OGTT）的结果、妊娠晚期空腹血糖水平及GDM的发生情况，随访至分娩。对所有孕妇进行分组，依据25(OH)D水平的五分位数分为<26.0 nmol/L组、26.0~<33.5 nmol/L组、33.5~<40.8 nmol/L组、40.8~<52.0 nmol/L组和≥52.0 nmol/L组；按照空腹血糖水平的五分位数分为<4.3 mmol/L组、4.3~<4.5 mmol/L组、4.5~<4.8 mmol/L组、4.8~<5.0 mmol/L组和≥5.0 mmol/L组；依据25(OH)D水平分为维生素D（VD）正常组[≥50.0 nmol/L]、VD轻度缺乏组[30.0~<50.0 nmol/L]和VD严重缺乏组[<30.0 nmol/L]。采用多因素回归模型和非线性拟合模型，分析妊娠中期25(OH)D水平与孕妇血糖水平及GDM发生风险的相关性。 结果 （1）2 206例孕妇妊娠中期25(OH)D水平为（39.8±16.1）nmol/L，VD缺乏的发生率为76.7%（1 692/2 206）。OGTT空腹及餐后1 h、2 h和妊娠晚期空腹血糖水平分别为（4.7±0.4）、（7.4±1.9）、（6.5±1.4）和（4.6±0.5）mmol/L，GDM的发生率为20.8%（458/2 206）。（2）妊娠中期25(OH)D水平与OGTT及妊娠晚期空腹血糖水平均呈非线性关系。妊娠中期25(OH)D水平<50 nmol/L时，其与OGTT空腹血糖水平（r=-0.025，P=0.307）及妊娠晚期空腹血糖水平（r=-0.15，P=0.200）均无相关性；妊娠中期25(OH)D≥50 nmol/L时，其与OGTT空腹血糖水平（r=-0.14，P=0.002）及妊娠晚期空腹血糖水平（r=-0.62，P=0.001）均呈负相关。妊娠中期25(OH)D水平与OGTT的餐后1 h和2 h血糖水平无显著相关性。随着25(OH)D水平的增高，GDM的发生率呈显著下降趋势（χ2趋势=33.85，P<0.01）。25(OH)D≥52.0 nmol/L组孕妇较25(OH)D<26.0 nmol/L组的GDM发生风险显著下降（调整RR=0.40，95%CI为0.27~0.59）。与VD正常组相比，VD轻度缺乏组和VD严重缺乏组的GDM发生风险调整后RR值分别为1.86（95%CI为1.36~2.54）和2.09（95%CI为1.49~2.94）。 结论 妊娠中期VD水平与空腹血糖水平呈非线性关系，VD处于较高水平时（50.0 nmol/L以上）时与空腹血糖水平显著负相关，且妊娠中期VD水平较高与随后的GDM风险降低显著相关。妊娠中期VD缺乏可导致GDM发生风险增高。

目的 探讨趋化因子受体7（CXCR7）在子宫内膜样腺癌组织中的表达及其意义。 方法 收集2010年1月—2012年12月在天津市第三中心医院和天津医科大学第二医院手术治疗并经术后病理检查确诊的200份子宫内膜样腺癌组织标本，同时收集50份复杂性非典型增生子宫内膜组织、50份正常子宫内膜组织的标本。（1）采用免疫组化SP法检测不同病变程度的子宫内膜组织中CXCR7与细胞增殖相关核抗原（Ki-67）、ER、PR蛋白的表达，并分析其相关性；（2）采用Cox回归模型对影响子宫内膜样腺癌患者预后的相关因素进行单因素和多因素分析。 结果 （1）免疫组化SP法检测显示，子宫内膜样腺癌组织中CXCR7蛋白的阳性表达率为56.0%（112/200），显著高于复杂性非典型增生子宫内膜组织[36.0%（18/50）；χ2=6.410，P=0.011]和正常子宫内膜组织[20.0%（10/50）；χ2=20.748，P<0.01]。CXCR7蛋白阳性表达率与手术病理分期、病理分化程度、肌层浸润深度、肿瘤直径以及有无子宫颈受累、附件受累、脉管瘤栓、淋巴结转移、远处转移显著相关（P<0.05）。Pearson相关分析显示，CXCR7蛋白与ER蛋白的表达呈显著负相关（r=-0.186，P=0.008），与Ki-67蛋白的表达呈显著正相关（r=0.159，P=0.024），而与PR蛋白的表达无显著相关性（r=0.098，P=0.165）。（2）CXCR7蛋白阳性表达的子宫内膜样腺癌患者的5年生存率为29.0%，显著低于CXCR7蛋白阴性表达的子宫内膜样腺癌患者（52.7%；χ2=13.650，P<0.01）。单因素分析显示，CXCR7蛋白阳性表达、手术病理分期、病理分化程度、肌层浸润、肿瘤直径、脉管瘤栓、淋巴结转移、远处转移为影响子宫内膜样腺癌患者预后的危险因素（P<0.05）；多因素分析显示，上述因素也均为影响子宫内膜样腺癌患者预后的独立危险因素（P<0.05）。 结论 CXCR7蛋白的表达与子宫内膜样腺癌的不良预后有关，可能是子宫内膜样腺癌的潜在治疗靶点。

Ⅲ~Ⅳ期卵巢上皮性癌（卵巢癌）的淋巴结转移率较高，如何进行准确的术前评估以及合适的手术处理一直是多年来的争议之处。本文对Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移的术前评估及手术处理方面的争议问题进行论述，期望对未来Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移方面的研究提供更多的思考和方向。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是含高效孕激素的宫内节育器，除了高效的避孕效果，对一些月经过多和痛经相关的妇科疾病也有额外的较大益处，可能等效甚至优于全身作用的孕激素，在临床上已得到广泛应用。移位、脱落是评价LNG-IUS疗效的重要指标，值得妇科医师关注。下移是最常见的LNG-IUS移位类型。本文就LNG-IUS下移及脱落的发生率、危险因素和防治措施进行综述，旨在正确识别其相关的危险因素，减少其下移和脱落，为患者提供相关的咨询，并为LNG-IUS下移和脱落的个体化处理措施提供新策略。

类器官（organoid）是指使用3D培养技术，能够在体外模拟或再现一系列体内的生理病理过程，培养出具有相对稳定的表型及遗传学特征的类似器官样的组织结构，可作为临床前-临床的疾病研究模型而被广泛关注，成为了医学研究的靶点和热点。类器官具有广泛的应用前景，可以用作各种模型，在生长发育、生理病理、同种异体移植、信号传导通路、药物研发及肿瘤精准医学等研究中具有重要意义。本文着重就类器官在妇产科相关疾病诊治研究中，特别是妇科肿瘤及母胎医学中应用的研究进展做一简要综述。

加速康复外科（ERAS）的实质是降低医疗应激反应，促进机体生理功能快速恢复；其临床实现需要基于循证医学证据的判定标准及实施规范。自1997年丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出ERAS理念、2010年欧洲正式成立ERAS协会以来，已发布了针对不同学科、不同手术的ERAS管理指南。2019年3月，ERAS协会对"妇科肿瘤围手术期管理指南"进行了更新，基于2016年首版指南及循证医学证据，提出了最新的共识意见。本文通过对国际更新指南进行解读，以期对妇科肿瘤的围手术期临床管理进行优化、补充，对我国妇科肿瘤围手术期的优化管理提供新的思路和参考，为ERAS在我国妇科肿瘤手术领域中得以规范、有序地开展提供参考和指导。