2019年 · 第54卷第10期

目的 探讨妊娠早期血红蛋白（Hb）水平与妊娠期糖尿病（GDM）发生的关系。 方法 收集2016年1月至2018年5月于上海市闵行区中西医结合医院和复旦大学附属上海市第五人民医院进行规律产前检查的单胎孕妇共1 276例，其中GDM者99例（GDM组），正常孕妇1 177例（对照组）；再按照妊娠早期Hb水平，分为低Hb水平（即Hb<110 g/L）组236例，正常Hb水平（110 g/L≤Hb<130 g/L）组868例，高Hb水平（Hb≥130 g/L）组172例。记录所有孕妇的临床资料，包括妊娠早期血常规，妊娠中期口服葡萄糖耐量实验（OGTT）血糖水平、空腹胰岛素水平；采用稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和稳态模型评估的胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）评价孕妇的胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能。 结果 （1）GDM组孕妇的妊娠早期Hb水平明显高于对照组[分别为（123±10）、（119±11）g/L；P<0.05]，两组孕妇的孕次、产次及妊娠早期肝肾功能、HOMA-β，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）高Hb水平组、正常Hb水平组、低Hb水平组孕妇的妊娠前体质指数（BMI）[分别为（23±4）、（22±3）、（22±3）kg/m2]，OGTT的1 h[（7.3±2.0）、（6.7±1.6）、（6.5±1.5）mmol/L]和2 h血糖水平[（6.5±1.4）、（6.1±1.2）、（5.9±1.1）mmol/L]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；而3组孕妇的空腹血糖水平、空腹胰岛素水平、HOMA-IR及HOMA-β分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。高Hb水平组孕妇的妊娠前超重或肥胖者的比例（37.2%，64/172）及GDM的发生率（15.1%，26/172）均最高，3组比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。（3）妊娠早期Hb水平与妊娠前BMI（r=0.130）、OGTT 1 h血糖水平（r=0.129）、2 h血糖水平（r=0.134）、空腹胰岛素水平（r=0.096）及HOMA-IR（r=0.101）均呈正相关（P均<0.05）。logistic回归分析显示，妊娠早期高Hb水平是发生GDM的独立风险因素（OR=2.799，95%CI为1.186~6.604；P<0.05）。 结论 妊娠早期高Hb水平（Hb≥130 g/L）与GDM发生相关。

目的 分析法洛四联症胎儿的妊娠结局，探讨法洛四联症胎儿的产前诊断及处理流程。 方法 回顾性分析2013年11月至2017年11月于首都医科大学附属北京妇产医院进行产前诊断及行超声心动图检查诊断为法洛四联症的63例（62例为单胎，1例为双胎之一）胎儿的临床资料及围产结局。 结果 （1）研究期间共诊断63例法洛四联症胎儿，占同期妊娠总量的0.136%（63/46 352），诊断孕周为（23±3）周。50例（79%，50/63）孕妇选择引产终止妊娠。（2）57例（90%，57/63）孕妇行产前遗传学诊断，其中8例（13%，8/63）提示胎儿同时存在染色体异常，为21三体综合征6例，18三体综合征1例，22q11.2微缺失综合征1例，均于妊娠28周前终止妊娠。（3）13例（21%，13/63）不伴有遗传学异常的法洛四联症胎儿在被诊断后，其母亲选择继续妊娠；行剖宫产术分娩6例，自然分娩7例，除1例双胎之一法洛四联症胎儿分娩后死亡以外，余患病新生儿均存活并转心脏中心及时诊治，随访患儿均于出生后1个月至3岁行法洛四联症手术而痊愈。 结论 胎儿法洛四联症主要由妊娠中期的胎儿超声心动图诊断。应对法洛四联症胎儿进行产前遗传学诊断，遗传学诊断未发现异常的法洛四联症胎儿可以继续妊娠。

目的 探讨年轻Ⅰa2~Ⅱa2期子宫颈癌患者的构成比变化趋势及临床病理特征。 方法 收集2004年1月—2016年12月共13年间中国11省市37家三级甲等医院收治的46 313例子宫颈癌患者的临床病理资料，按照2018年国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准进行重新分期，选择期别为Ⅰa2~Ⅱa2期、行B型或C型子宫切除+盆腔淋巴结切除术的子宫颈癌患者共19 041例，其中年龄≤35岁的年轻患者1 888例（≤35岁组），年龄>35岁的中老年患者17 153例（>35岁组），分析2004—2016年的13年间年轻Ⅰa2~Ⅱa2期子宫颈癌患者的构成比变化趋势，并比较两组患者发病相关因素、临床病理特征的差异。 结果 （1）2004—2016年的13年间，≤35岁组患者的构成比呈显著下降趋势（χ2趋势=119.543，P<0.01）；在≤35岁组患者中，2004—2010年间的构成比明显高于2011—2016年间[分别为12.6%（820/6 484）、8.5%（1 068/12 557）；χ2=82.101，P<0.01]。（2）与>35岁组患者比较，≤35岁组患者的初潮年龄较早、结婚年龄较晚、孕次和产次较少，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；而两组间高危型HPV阳性率比较，差异则无统计学意义（P>0.05）。（3）与>35岁组患者比较，≤35岁组患者中临床分期Ⅰ期（分别为68.5%、83.4%）、外生型肿瘤（分别为56.2%、63.2%）、非鳞癌（分别为12.0%、13.9%）所占比例均较高，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组间低分化所占比例比较，差异则无统计学意义（P>0.05）。（4）与>35岁组患者比较，≤35岁组患者中切缘阳性（分别为1.8%、1.1%）、间质浸润深度>1/2（分别为50.9%、40.1%）所占比例均较低，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而宫旁浸润、肿瘤直径、淋巴脉管间隙浸润方面，两组间分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 2004—2016年的13年间，年轻的Ⅰa2~Ⅱa2期子宫颈癌患者的构成比呈显著下降趋势。相对于中老年患者，年轻的Ⅰa2~Ⅱa2期子宫颈癌患者的初潮年龄较早、Ⅰ期和非鳞癌比例较高，在术后病理危险因素方面，年轻患者的切缘阳性和深间质浸润比例较低。

目的 探讨Ⅰb2、Ⅱa2期子宫颈鳞癌新辅助化疗（NACT）的疗效，并对影响患者预后的术后病理因素进行分析。 方法 收集2004年1月—2014年12月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院接受NACT后手术治疗的有完整临床病理资料及随访结果的Ⅰb2、Ⅱa2期子宫颈鳞癌患者共177例，患者的中位年龄为42岁（21~66岁），其中Ⅰb2期133例、Ⅱa2期44例，NACT前中位肿瘤直径为5.0 cm（4~8 cm），NACT后中位肿瘤直径为3.0 cm（0~4 cm）。NACT采用以铂类药物为基础的联合化疗方案，1~3个疗程；NACT结束后2~3周行根治性手术治疗，手术范围为子宫广泛性切除+盆腔淋巴清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术；中位随访时间为59.2个月。（1）NACT的疗效：评估NACT的疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），以CR+PR为有效。（2）预后及影响因素分析：采用Kaplan-Meier法计算5年无病生存（DFS）率和5年总生存（OS）率，影响患者5年DFS率和5年OS率的术后病理因素的单因素分析采用log-rank法，多因素分析采用Cox比例风险模型。 结果 （1）NACT的疗效：177例Ⅰb2、Ⅱa2期子宫颈鳞癌患者中，NACT后获CR 12例、PR 100例、SD 65例，无PD患者，有效率为63.3%（112/177）。（2）预后及影响因素分析：Ⅰb2、Ⅱa2期子宫颈鳞癌患者的5年DFS率为73.6%，5年OS率为86.8%。单因素分析显示，淋巴结转移、深间质浸润（包括中1/3和深1/3，或深1/2）及NACT后肿瘤直径>3 cm为影响患者5年DFS率、5年OS率的危险因素（P<0.05）。多因素分析显示，深间质浸润为影响患者5年DFS率的独立危险因素（P<0.05）；NACT后肿瘤直径>3 cm为影响患者5年OS率的独立危险因素（P<0.05）。 结论 Ⅰb2、Ⅱa2期子宫颈鳞癌NACT的疗效确定；子宫颈深间质浸润、NACT后肿瘤直径>3 cm分别为影响患者5年DFS率、5年OS率的独立危险因素。

目的 探讨完全性前置胎盘伴植入孕妇在剖宫产术中使用编织状缝合技术重塑子宫下段及控制术中出血的有效性和安全性。 方法 收集完全性前置胎盘孕妇19例，均伴子宫下段前壁胎盘植入或穿透，子宫下段极度膨胀、变形，且血管增生怒张。剖宫产术中采用程序性止血措施；采用编织状缝合技术，重塑子宫下段、控制术中出血；必要时配合选用子宫后壁防波堤样缝合技术，双侧子宫血管缝扎术等其他止血技术。术后以宫腔球囊引流，保持子宫颈内口通畅，精确计量24 h出血量。 结果 （1）19例孕妇终止妊娠的孕周为（35.6±1.9）周。19例孕妇的术中中位出血量为600 ml（500~1 500 ml），术中中位输血量为300 ml（0~1 100）ml，术后24 h的中位出血量为70 ml（50~130 ml）；术后第2天血红蛋白水平为（94±11）g/L。无术后发热、无肾功能不良者。（2）所有孕妇的住院时间为（6.6±1.4）d。术后42 d复查无胎盘组织残留者，恶露时间为（44±22）d。（3）新生儿的出生体重为（2 763±351）g，1分钟Apgar评分为（7.4±0.8）分，5分钟Apgar评分为（8.5±1.2）分；6例新生儿转至新生儿ICU，无新生儿死亡。 结论 编织状缝合技术用于完全性前置胎盘伴植入孕妇剖宫术中止血是安全、有效的，尤其适合于子宫下段前壁极度膨大变形者；该术式可快速有效止血，同时恢复正常的子宫形状，能够显著减少术中及产后出血，减少子宫切除。

宫内节育器（又称宫内节育器具）是1种高效、长效、可逆、安全、简便的避孕方法，占我国育龄期妇女常用避孕方法的第1位。当妇女绝经后，不再具有生育能力，故不再需要继续避孕，应将宫内节育器取出。由于妇女自最后一次月经至生命终止为一段生理和病理变化的特殊时期，宫内节育器取出手术与绝经前相比，其手术难度和风险增加。为规范手术操作，减少并发症发生，降低手术风险，针对绝经后的特点以及围手术期技术管理，中华医学会计划生育分会制定了《绝经后宫内节育器取出技术指南》。

早产是影响围产期结局及新生儿远期预后的重要因素，其中70%~80%为自发性早产（SPTB）。SPTB由多因素导致，感染作为早产的重要原因已被流行病学、病理学、微生物学、生物化学及动物实验等证实。由于传统的细菌培养技术检出率低，目前对于早产与感染的相关性研究并不充分。随着高通量测序技术的广泛使用，不仅细菌的检出率大大提高，也能够从菌群的整体结构更深入地研究微生态环境与SPTB的相关性。生理状态下宫内存在细菌定植，宫内细菌主要来源于阴道及子宫颈逆行感染，也可来源于口腔、肠道等其他非生殖系统的感染等；另外，非生殖道系统的细菌代谢产物也可通过血液途径作用于子宫颈及子宫局部，导致子宫颈成熟及分娩发动。目前认为，特征性的阴道菌群及宫内菌群结构与SPTB相关，肠道、口腔及尿道的菌落也可能与早产的发生风险有关，本文就孕妇微生态菌群与SPTB的相关性研究进展进行综述。

去分化子宫内膜癌（DEC）是同时具有高分化子宫内膜样腺癌和未分化子宫内膜癌两种成分的混合癌，2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类首次将DEC列为子宫内膜癌的病理亚型之一。DEC较少见，侵袭强，预后差，临床医师对其认识不足。DEC无特征性临床表现，术前子宫内膜诊刮多无法准确诊断，且病理检查容易漏诊和误诊，治疗方法和疗效不肯定，有待于今后进一步总结和分析。

美国妇产科医师协会青少年保健委员会针对苗勒管发育不全[即Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser（MRKH）综合征]于2018年更新了委员会意见（第728号委员会意见），在原有的"鉴别诊断"、"评估"、"临床处理"和"结论" 4个标题的编写框架基础上，更新了"推荐和结论"、"背景"、"心理咨询和支持"及"生育"等相关内容，强调90%~96%的患者可通过阴道顶压延长法获得人工阴道成形的治疗成功，其更安全更经济，应作为一线治疗，手术仅用于顶压失败或充分知情讨论后强烈要求手术的少数患者。无论选择何种阴道成形手术，都应推荐患者转诊至具备阴道成形手术专长的医疗中心，初次手术的成功率远高于二次手术。希望对此更新的委员会意见的解读便于同道们掌握最新共识和诊疗趋势。

最近，国际妇产科联盟（FIGO）公布了子宫颈癌2018年版分期标准。2018年版分期对FIGO 2009年版分期的不足进行了修改与补充，例如鼓励使用影像学检查进行评估，并且可以写入分期；同时子宫颈癌的分期不再是单纯的临床分期，而是临床检查结合影像学检查及病理学检查共同评估后进行分期等。为使大家更好地了解、应用FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准，现对其进行简要解读。

目的 探讨染色体微阵列分析（CMA）技术在核型正常的颈部透明层（NT）增厚胎儿产前诊断中应用的临床意义。 方法 收集2017年1月1日至2018年9月30日在青岛市妇女儿童医院因妊娠早期（妊娠11~13周+6）超声提示胎儿NT≥2.5 mm而进行产前诊断胎儿共85例，其中双胎胎儿3例，余82例均为单胎胎儿。于妊娠18~27周行羊膜腔穿刺术，分别进行羊水细胞染色体核型分析及CMA检测，对胎儿进行常规染色体核型G显带分析及拷贝数变异（CNV）检测。 结果 （1）85例行产前诊断的胎儿中，其染色体核型均未发现致病性异常。（2）对胎儿行CMA检测，确诊致病性CNV 5例，阳性率为6%（5/85）。致病性不确定的CNV 8例，其中3例因妊娠中期超声提示胎儿结构异常而引产。对CMA结果正常的72例胎儿进行随访，其中2例失访，5例胎儿妊娠中期超声发现结构异常或器质性改变，异常率为7%（5/70）。 结论 超声提示胎儿NT增厚是胎儿染色体异常的高危指征，在行染色体核型分析的基础上联合应用CMA技术，可以简便、特异地检出常见的CNV。

目的 研究多项超声参数评价宫腔粘连的临床意义。 方法 前瞻性队列研究，2015年10月至2017年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科接受经阴道超声卵泡周期监测的患者，依据宫腔镜检查结果分为宫腔粘连组与非粘连组，由固定的高年资超声医师行超声检查，在优势卵泡直径16~18 mm时二维灰阶超声测量子宫内膜厚度、子宫内膜"三线征" ；二维多普勒超声观察子宫内膜及内膜下血流信号分布，测量子宫动脉血流频谱[包括阻力指数（RI）、搏动指数（PI）]；三维能量多普勒模式处理获得子宫内膜容积、血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。统计分析宫腔粘连组与非粘连组患者各项超声参数的差异。 结果 共纳入169例患者，其中宫腔粘连组84例，非粘连组85例，两组患者的子宫内膜厚度[分别为（4.65±1.20）、（9.85±2.53）mm]、 "三线征"阳性率[分别为88%（75/85）、36%（30/84）]、RI（分别为0.84±0.05、0.87±0.08）、PI（分别为2.49±0.50、2.81±0.77）、子宫内膜容积[分别为（1.34±0.59）、（5.07±2.78）cm3]、VI（分别为8.07%、14.69%）、FI（分别为25.09±5.25、27.08±3.97）、VFI（分别为2.06、4.00）均有统计学差异（P均<0.05）。多参数联合指标（由内膜厚度、内膜容积、内膜形态、内膜回声及宫腔形态5个指标计算得出）预测宫腔粘连的敏感度达98.8%、特异度达96.5%，而内膜容积的单一预测指标敏感度为97.6%、特异度为90.6%。但各项超声参数未显示与宫腔粘连严重程度的相关性。 结论 多项超声参数可准确筛查有无宫腔粘连，但不能判断宫腔粘连的严重程度。

先天性子宫颈发育异常是1种罕见的梗阻性女性生殖器官发育异常，患者卵巢、输卵管和子宫体常发育良好且有功能性子宫内膜，但存在不同程度的子宫颈发育不良或子宫颈闭锁，常合并阴道或阴道上段闭锁。临床处理以手术为主，但非常棘手，极易发生并发症和治疗结果不满意。先天性子宫颈发育异常的治疗尚无统一标准，目前关于其手术治疗方法的文献仅有病例报道和描述性研究。根据手术的结局，可分为保留生育功能手术（包括子宫颈阴道贯通术、子宫阴道吻合术、子宫颈端-端吻合术和子宫颈外口闭塞贯通术）和子宫切除术，尚无循证医学证据表明何种手术方法更优。本文对先天性子宫颈发育异常的分类及近年来手术治疗的进展进行讲座。

目的 聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）纳米颗粒作为蛋白质载体用来负载CC型趋化因子受体5抗体（anti-CCR5），合成负载anti-CCR5的PLGA纳米颗粒（简称：PLGA/anti-CCR5），分析其抑制小鼠子宫内膜异位症的动物实验研究。 方法 合成PLGA/anti-CCR5纳米颗粒，分析纳米颗粒中anti-CCR5的累积释放。建立小鼠子宫内膜异位症模型，并分为对照组、anti-CCR5组、PLGA/anti-CCR5组，同时分离、培养异位内膜细胞（EEC）及腹腔液中的巨噬细胞；流式细胞仪检测各组腹腔液中巨噬细胞的比例，ELISA方法测定各组腹腔镜中细胞因子白细胞介素10（IL-10）和转化生长因子β（TGF-β）的水平。用5-溴脱氧尿苷细胞增殖检测试剂盒和人工基底膜基质凝胶matrigel侵袭检测试剂盒检测EEC的增殖、浸润情况，同时，检测IL-10抗体和TGF-β抗体作用后EEC的增殖和侵袭情况。 结果 成功合成了PLGA/anti-CCR5纳米颗粒，成功建立了小鼠子宫内膜异位症模型。PLGA/anti-CCR5纳米颗粒在第3~24天可持续释放anti-CCR5。PLGA/anti-CCR5组巨噬细胞比例逐渐减少，第7天[（4.5±1.5）%]与第3天[（6.3±0.6）%]、第14天[（2.6±0.7）%]与第7天分别比较，差异均有统计学意义（P<0.01、P<0.05）；在第7、14天，PLGA/anti-CCR5组的巨噬细胞比例较anti-CCR5组下降更明显（P<0.01）。在第7、14天，PLGA/anti-CCR5组相比于anti-CCR5组IL-10和TGF-β的水平更低（P<0.01），且PLGA/anti-CCR5组在第3、7、14天IL-10和TGF-β的水平逐渐减少（P<0.01）。IL-10抗体+TGF-β抗体联合作用后EEC的增殖和侵袭[分别为（70.8±7.6）%、（50.2±9.1）%]相比于单用均降低（P<0.05）。 结论 在小鼠子宫内膜异位症模型中，PLGA/anti-CCR5纳米颗粒可能通过抑制巨噬细胞分泌IL-10和TGF-β来抑制EEC的增殖和侵袭，PLGA/anti-CCR5纳米颗粒为子宫内膜异位症的治疗提供了新的思路。