2004年 · 第27卷第02期

结核病化学治疗是国家结核病控制规划的基础,以初治涂阳病例作为重点对象进行合理、正确的化疗是治愈患者、消除传染和控制结核病流行的最有效措施。

复治肺结核的定义是指下列结核病患者:(1)初治失败的患者;(2)规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;(3)不规律化疗超过1个月的患者;(4)慢性排菌患者[1].从现代结核病管理模式看,复治肺结核涵盖了除初治肺结核以外的所有肺结核患者,包括难治肺结核患者及耐多药肺结核患者.因此说,复治肺结核患者规范化与个体化化疗问题,在观念上是一个迫切需要解决的学术命题,在实践中是一个极为复杂的技术难题.面对复杂的复治肺结核患者群体,在制定符合每一个患者实际情况的个体化化疗方案时,必须遵循规范而不机械,个体而不随意的原则。

50年来,化学疗法在控制结核病的流行上发挥巨大作用,使90%以上的初治肺结核患者获得治愈.然而由于不合理的联合用药、管理不善、不规律用药及免疫损害宿主的增多等,致使我国结核病患者中耐药者所占比例高达28%～41%,出现大量复治患者[1].有资料表明,复发结核病患者占每年新登记结核病患者的15%～20%[2],使复治肺结核成为结核病控制中的主要问题,亦是耐药结核病、尤其是耐多药结核病产生的根源,对全球结核病控制造成严重威胁.为此,有必要提出并探讨复治肺结核患者的规范化治疗和个体化治疗问题,为进一步提高其诊治水平提供参考意见。

由于造成肺结核复治的原因很复杂,复治肺结核一直是肺结核化疗的难点.其化疗方案正确与否不但影响化疗的转归,也影响卫生资源的合理利用和增加医源性疾病的发生率等诸多问题.显然,规范复治肺结核的化疗前必须先规范复治肺结核的定义。

从1882年Koch发现结核病的病原体结核分枝杆菌至今,人类与结核病的斗争已经经历了100多年,肺结核的治疗曾经经历疗养、人工气胸、人工气腹和外科萎缩疗法和(或)肺切除,并在上世纪50年代步入了"化疗时代",制定并推行了许多标准短程化疗方案以及直接面视下治疗(DOTS)管理程序等.据报道有效率均可达到95%以上[1]。

目的 观察KAI1/CD82和CD44蛋白在肺癌组织中的表达水平与患者临床病理特征的关系.方法应用流式细胞仪,对45例肺癌患者(肺癌组)手术切除的新鲜癌组织标本和癌旁3 cm组织(对照组1)、癌旁5 cm组织(对照组2)及30例肺部良性病变组织(对照组3)中KAI1/CD82和CD44表达水平进行检测,并结合患者的临床病理资料对其结果进行对比分析.结果肺癌组中KAI1/CD82表达水平低于其他3组(P<0.01),CD44表达水平高于其他3组(P<0.01);对照组1中KAI1/CD82表达水平低于对照组2和对照组3(P<0.05) , CD44表达水平高于对照组2和对照组3(P<0.05).KAI1/CD82和CD44 表达水平在对照组3和对照组2之间差异均无显著性(P>0.05).KAI1/CD82和CD44表达水平与肺癌患者临床分期、组织分化程度和淋巴结转移密切相关(P<0.01),但在不同性别、年龄、肿块大小和病理类型的患者之间其表达水平差异无显著性(P>0.05).肿瘤原发灶中KAI1/CD82表达水平高于转移灶,而CD44表达水平低于转移灶(P<0.01).KAI1/CD82蛋白表达水平与肺癌临床分期和淋巴结转移呈负相关(P<0.01);CD44蛋白表达水平与其呈正相关;两种蛋白的表达水平呈负相关(P<0.01).结论 KAI1/CD82和CD44表达在肺癌发生、发展和转移过程中具有一定作用,可作为预测肿瘤转移潜能的指标。

目的 了解孤立性巨细胞性肺动脉炎的临床及病理表现.方法 1例右肺动脉完全堵塞患者,行右肺切除,标本取材后,石蜡包埋制片,苏木精-伊红及免疫组化染色.结合有关文献及本例患者的临床资料,对本病的临床及病理表现进行论述.结果本病的病理表现主要为肺动脉管壁增厚、纤维组织及小血管增生,淋巴细胞(主要为T淋巴细胞)、浆细胞、组织细胞及少量多核巨细胞浸润,管腔血栓形成及机化,肺出血性梗死.结论孤立性巨细胞性肺动脉炎是一种非常罕见的疾病,结合血管造影和病理检查可以确诊。

目的 观察钙激活Cl-通道(ClCa)阻断剂尼氟灭酸(NFA)对支气管哮喘(简称哮喘)气道高反应性的抑制作用.方法 BALB/c小鼠45只,按随机数字表法分为哮喘组(A组)、吸入NFA预防组(B组)和正常对照组(C组),每组15只.检测各组小鼠气道压力峰值-时间指数(APTI)的差异,并比较各组小鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中内皮素1(ET-1)和一氧化氮(NO)的含量.制备A组、C组小鼠的离体完整上皮气管环(A1、C1组)和去上皮气管环(A2、C2组),观察在梯度浓度乙酰甲胆碱(mACh)的激发下,50 μmol/L NFA预处理对气管环收缩张力的影响.结果 A组APTI与B组(mACh为2.0 mg/kg时,两者分别为1.62±0.14和1.21±0.07)比较,差异有显著性(P<0.01);A组BALF中ET-1和NO含量分别为(103±9)ng/L、(48.5±3.2)μmol/L,B组分别为(53±5)ng/L和(23.7±2.5)μmol/L,A组与B组比较差异有显著性(P<0.01);离体气管环收缩张力实验显示,C1组完整上皮气管环的张力峰值比为1.26±0.14,A1组完整上皮气管环的张力峰值比为3.79±0.44,C2组去上皮气管环的张力峰值比为2.06±0.18,A2组去上皮气管环的张力峰值比为2.15±0.21,A1组与C1组、A1组与A2组比较差异有显著性(P均<0.01).表明NFA能显著降低A1组的张力.结论 NFA对哮喘气道高反应性有显著抑制作用.通过阻断气道上皮特异性ClCa,导致上皮细胞产生ET-1和NO减少,是NFA发挥抑制效应的机制之一。

目的 调查儿童哮喘患病率10年前、后的变化.方法采用整群抽样调查方法,调查27个城市(分为中南、西南、华东、东北、西北、华北六片)0～14岁儿童哮喘患病率情况.结果 2000年共调查287 329名儿童中有4 301例(1.50%)诊断为哮喘,其中3 540例(82.31%)为儿童哮喘,761例(17.69%)为婴幼儿哮喘;1990年调查399 193名儿童中有3 625例(0.91%)诊断为哮喘,其中2 691例(74.23%)为儿童哮喘,934例(25.77%)为婴幼儿哮喘.两次调查性别比均为男性占优势[2000年男(147 969例)、女(139 360例)患病数分别为2 733例(1.85% )、1 568例(1.13%),其比值为1.74∶ 1.00;1990年男(210 137例)、女(189 056例)患病数分别为2 265例(1.08%)、1 360例(0.72%),比值为1.67∶ 1.00],并且90%左右[2000年为90.30%(3 884/4 301);1990年为95.26%(3 453/3 625)]在6岁前发病.10年前、后患病率上升了64.84%;各城市儿童哮喘患病率不同, 2000年上海(483/14 468)和重庆(374/11 200)最高,均为3.34 %,拉萨(35/6 676)最低,为0.52%;1990年重庆(199/7 651)最高,为2.60 %,拉萨(14/15 360)最低,为0.09%.两次调查显示,95%以上患儿应用过抗生素;吸入糖皮质激素在2000年已平均增加到35.41%(1 523/4 301)左右,而在1990年吸入糖皮质激素治疗是很少的.结论 10年前、后比较,儿童哮喘患病率上升了64.84%,诊断水平及治疗方法都有了很大提高,但仍需我们努力推广全球哮喘防治创议(GINA),改善我国哮喘患儿的生活质量。

目的 通过测定氧氟沙星(OFLX)及左氧氟沙星(LVFX)对101株临床分离的结核分枝杆菌的最低抑菌浓度(MIC)、分析MIC与既往氟喹诺酮类药物(Fos)的用药史及经过含有FQs方案治疗的疗效相关性,以期确定OFLX及LVFX的临床耐药界限.方法 1999年1月～2000年9月间在我院住院的结核病患者101例,留取痰或脓液行结核分枝杆菌培养、药敏试验及MIC,并系统观察47例肺结核患者接受含喹诺酮类药物治疗方案的痰菌阴转率和X线吸收好转率.各组间率的比较用X2检验. 结果(1)96%的菌株OFLX的MIC(MICF)比LVFX的MIC(MICV)高2倍.(2)既往未用过FQs治疗的临床分离株中,MICF<8.0μg/ml与MICV<4.0μg/ml者分别占91%及92%;既往曾接受FQs治疗的临床分离株中,MICF≥8.0μg/ml与MICV≥4.0μg/ml分别占54%及57%.(3)如以MICF≥8.0μg/ml、MICV≥4.0μg/ml为临床耐药界限,MICF<8.0μg/ml与MICF≥8.0μg/ml比较,3、6、12个月患者痰菌阴转率分别为54%、75%、82%及16%、32%、42%,两组比较差异均有非常显著性(P<0.01),两组12个月X线吸收好转率分别为89%、47%,差异有非常显著性(P<0.01);MICV<4.0μg/ml与MICV≥4μg/ml比较,3、6、12个月患者痰菌阴转率分别为53%、73%、83%及 12%、29%、35%,两组比较差异有非常显著性(P<0.01),12个月X线好转率分别为90%、41%,两组比较差异有非常显著性(P<0.01).结论 (1)曾接受FQs治疗的结核病患者的分离株MICF及MICV显著高于未接受FQs者.随着用药时间延长,MIC随之升高.(2)根据MICF及MICV与临床疗效分析结果,提示采用MICF≥8.0μg/ml、MICV≥μg/ml为临床耐药界限为宜.(3)既往曾接受FQs治疗的结核病患者,应行FQs的药敏试验,并坚持合理、联合用药的原则、防止耐药株产生。

目的 融合表达结核分枝杆菌分泌蛋白Ag85B-ESAT6,为结核病的预防提供有效亚单位疫苗.方法设计含不同酶切位点的Ag85B和ESAT6引物,采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)的方法从结核分枝杆菌毒株H37Rv-DNA中分别扩增出相应大小的DNA片段,将片段分别与PGEM-T-easy载体连接测序.将测序正确的Ag85B和ESAT6按照不同的酶切位点克隆入PPRO EXHT表达载体,挑选出阳性克隆,将诱导的表达产物进行聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)分析,同时与含6个组氨酸(histidine 6×his)的单克隆抗体(monoclonal antibody, mAb)进行固定化蛋白质免疫学测定(Western-blot),将用含Ni+鳌合剂的Ni-NTA亲合柱纯化的表达产物免疫小鼠,用结核分枝杆菌培养上清滤液蛋白(culture filtrate proteins,CFP)作为抗原,酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)测定免疫小鼠血清特异性抗体的滴度.结果 PCR获得的Ag85B和ESAT6序列与基因文库(GenBank)报道的完全一致.两者在大肠杆菌DH5α株中融合表达的产物约为37 000,与预计大小相吻合.Western-blot结果显示,在相对分子量约37 000处有表达产物与6×his mAb特异性结合带.表达产物为包涵体,通过Ni-NTA纯化系统,可得到纯化的目的蛋白.Ag85B-ESAT6融合蛋白免疫小鼠血清特异性抗体滴度为1∶ 1 000,ESAT6-Ag85B融合蛋白免疫小鼠血清特异性抗体滴度为1∶ 5 000.结论结核分枝杆菌的分泌蛋白Ag85B和ESAT6被成功的融合表达,有望为结核病的预防提供有效的亚单位疫苗。

目的 比较治疗肺血栓栓塞症(PTE)时尿激酶(UK)2 h和12 h溶栓方案的溶栓效果及特点.方法 17只犬随机分为对照组5只、UK 2 h溶栓组(UK2h组)6只及UK 12 h溶栓组(UK12h组)6只.利用新鲜放射性血栓PTE模型对两种UK溶栓方案进行对比研究.模型的溶栓率用核医学的感兴趣区技术(ROI)及离体测定两种方法计算.结果观察14 h,利用ROI技术测定的对照组、UK2h组、UK12h组的溶栓率分别为(6.2±4.0)%、(39.5±13.9)%、(16.9±8.9)%,3组相比,UK2h组的溶栓效果明显优于对照组及UK12h组(P＜0.01),而对照组与UK12h组之间差异无显著性(P＞0.05);UK2h组在溶栓后4 h出现明显的溶栓高峰,而UK12h组呈较均匀的缓慢溶解.利用离体法测定的3组溶栓率分别为(6.0±2.7)%、(42.8±12.4)%、(17.7±9.3)%.两种方法测定的溶栓率有很高的相关性(r=0.981,P＜0.01).结论对于新鲜血栓,尿激酶2 h投药方案较12 h方案的溶栓率高,溶栓高峰明显.本实验模型是观察溶栓效果的较好实验方法。

目的 探讨海藻硫酸多糖(SPA)对肺癌增殖的抑制作用及其可能的机制.方法(1)建立Lewis肺癌小鼠模型,以抽签法随机分为对照组,SPA 20、40、80 mg/kg组及替加氟(FT-207)组,每组10只,从接种肿瘤次日开始分别灌服生理盐水,SPA 20、40、80 mg/kg及FT-207 150 mg/kg,连续10 d.末次给药后24 h处死小鼠,剥取肿瘤,称瘤重,计算抑瘤率.同时应用体外细胞培养模型,采用甲基噻唑基四唑(MTT)法检测SPA在体外对肺癌细胞增殖的影响.(2)取雄性新西兰兔6只,按抽签法随机分为对照组、SPA组及环磷酰胺(CTX)组,分别口服生理盐水、SPA 500 mg/kg、CTX 100 mg/kg,连续10 d.最后1次灌药后2 h,采集含药血清,通过流式细胞仪观察SPA及其含药血清对A549肺癌细胞增殖、凋亡、细胞周期以及凋亡相关基因p53、bcl-2的影响.结果 (1)20、40、80 mg/kg SPA连续灌服给药10 d,对小鼠Lewis肺癌的生长具有明显抑制作用,抑制率分别为35.27%、48.29%和65.41%.体外SPA在25～100 μg/ml范围内对A549肺癌细胞生长无明显抑制作用(P>0.05).(2)含SPA兔血清在体外可明显抑制肺癌细胞增殖、诱导癌细胞凋亡,出现明显的细胞周期阻滞.A549细胞株经含SPA兔血清作用后,p53阳性蛋白标记率显著增加,bcl-2阳性蛋白标记率明显低于对照组,且呈浓度依赖性.结论 SPA对肺癌增殖具有明显的抑制作用,其机制可能是通过对凋亡相关基因的调节作用,影响细胞周期并介导肺癌细胞凋亡。

恶性肿瘤在生长过程中,由于组织增生过快必然会造成局部组织缺氧和供能与耗能之间的不平衡[1].缺氧诱导因子-1(hypoxia-inducible factor-1, HIF-1)能通过诱导血管内皮生长因子(VEGF)和糖酵解相关酶的表达,增加供血、供氧、供能,改善这一失衡,与肿瘤的发生、发展密切相关[2].本研究拟设计HIF-1α的反义寡核苷酸,并研究它对体内、外肺癌细胞株A549的抑瘤效应,为肺癌的基因治疗寻找一条可行的途径。

我们对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者采用生物薄片技术检测呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(Adv)、柯萨奇病毒(Cox)和巨细胞病毒(CMV)特异抗体IgG、IgM.旨在了解病毒感染与COPD患者急性发作的关系及生物薄片技术的可行性。

无创正压通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的呼吸衰竭(简称呼衰)已取得肯定疗效,治疗成功率为80%～85%[1],但用于严重呼衰的疗效尚存在较大的争议[1-4].我们在内科重症监护病房(MICU)中应用NIPPV治疗严重呼衰,旨在探讨影响疗效的因素。

一氧化碳(CO)及其体内生成的主要限速酶--血红素氧合酶(HO),近年来在肺动脉高压形成中的调节作用备受关注[1].一氧化氮(NO)作为一种传统的内皮衍生舒张因子[2],在肺动脉高压形成中的调节作用已被学术界公认.曾有学者认为CO/HO系统与NO/一氧化氮合酶(NOS)系统是一个此消彼涨的互补体系[3],但近来研究发现NO对CO/HO系统具有上调作用,而CO体系对NO/NOS系统具有何种调节作用至今尚不明了.我们采用慢性低氧(O2)高二氧化碳(CO2)肺动脉高压大鼠模型,观察经血红素氧合酶激动剂--血晶素处理的大鼠肺细小动脉诱导型NOS(iNOS)、原生型NOS(cNOS)基因表达的变化情况,进一步探讨CO/HO系统对低O2高CO2肺动脉高压形成抑制作用的机制。

急性肺损伤(ALI)是由多种炎症细胞参与的肺脏局部炎症反应和炎症反应失控所致的肺毛细血管膜损伤.近年发现胞间黏附分子1(ICAM-1)的黏附功能是参与炎症性疾病的重要病理生理基础[1].ALI发病机制十分复杂,至今仍未完全阐明,临床亦无特异有效的防治措施.我们静脉注射油酸复制大鼠ALI模型,通过观察肺组织ICAM-1表达及肺组织损伤性改变,探讨丹参水提物对ALI的保护作用。

目前研究表明,肺泡巨噬细胞(AM)在急性肺损伤(ALI)发病过程中可能起着决定性作用[1].而中成药甘草酸二铵(商品名:甘利欣)具有良好的免疫调节功能[2],可能对ALI具有治疗作用.我们就ALI大鼠AM肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素10(IL-10)及IL-18 mRNA表达及甘草酸二铵、地塞米松的作用进行了研究。

通过聚合酶链反应(PCR)直接检测痰中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),为临床快速诊断MRSA感染提供了新的方法.我们设计定量实验,对这种方法的敏感性进行进一步的探讨,现报道如下。

肺部感染是骨髓移植(BMT)后最常见的并发症之一,也是BMT受者的主要死因.我院1998年11月至2002年11月收治并发肺部感染的异基因骨髓移植(Allo-BMT)患者29例,17例(59%)治疗有效,死亡8例,自动出院4例。

患者女性,55岁,因"胸闷、憋气进行性加重10个月余"于2003年2月10日入院.患者自2002年4月,无明显诱因出现胸闷、憋气,开始为平卧时感胸闷、气短,坐起后好转,活动后无明显症状,之后逐渐加重,夜间时常憋醒,干重活、平地快走及登楼时感胸闷、呼吸困难;3个月前发展至不能平卧,稍活动即出现呼吸困难。

呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种常见的院内获得性感染,它使机械通气患者病死率上升,明显延长患者住院时间,而且伴随着患者住院费用和医务人员的工作量的增加.我们回顾了我院重症监护室(ICU)中呼吸机通气管道更换周期对VAP发生率的影响,探讨机械通气患者呼吸机管道的更换周期分别为1 d、2 d及7 d时对VAP发生率的影响。

近年来,经口(鼻)面罩的无创正压通气(NPPV)已广泛应用于多种疾病所致呼吸衰竭并取得了较好的效果.NPPV对于急性重症支气管哮喘患者的效果如何,由于相关研究很少,尚无肯定结论[1,2].我们总结了近4年来在我院呼吸重症监护室(RICU)应用NPPV治疗重症支气管哮喘的经验。

支气管哮喘(简称哮喘)是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症.气道黏液过度分泌是哮喘的重要病理生理改变及导致危重哮喘死亡的主要原因,但哮喘中调控黏液过度分泌的机制还不很清楚.黏蛋白(MUC)是气道内黏液的主要成分,对其粘、弹性起着重要作用,近年逐渐成为研究的热点.我们就哮喘中黏蛋白分泌异常及其机制的研究进展作一综述。

可弯曲支气管镜检查(flexible bronchoscopy,FB)能诊断和治疗多种呼吸系统疾病,是一种相对安全、耐受性好的介入手段.随着FB的广泛开展,并发症也随即出现,如出血、气胸、感染等.其中,感染性并发症较难发现[1].过去认为FB极少引起相关感染,但最近越来越多的文献提及FB并发的感染问题,引起了临床医生和患者的关注.我们综合国内外近年来发表的有关文献及实际工作中的体会,就FB引起的相关感染及其控制综述如下。

患者男性,51岁,因间歇性咯血伴胸痛1 d入院.患者曾咯出鲜红色血液约50 ml,轻度胸痛、咳嗽,低热,体温波动在37.5℃左右.曾在院外摄X线胸片示:右肺上野见一6 cm×7 cm大小的团块影(图1),侧位片示:肿块位于下叶背段(图2).患者1985年曾有"肺结核",经正规抗结核治疗后治愈.入院查体:消瘦体质,浅表淋巴结未触及,右下肺呼吸音减低,无啰音.余未发现异常。

病例摘要 患者男性,58岁,因咳嗽、咳痰、气促5年,加重并发热1个月余于2003年2月16日入院.患者1998年3月6日因咳嗽,咳痰0.5年,加重伴气促0.5个月住我院。