2004年 · 第27卷第01期

2003年是不平凡的一年.在全国人民群策群力抗击严重急性呼吸综合征(SARS)的斗争中,本刊曾为SARS诊治及预防做出重要贡献,这是与站在第一线的广大呼吸及结核学界医护人员的实践与总结分不开的;2003年适逢<中华结核呼吸杂志>创刊50周年,编委会新老委员得以共聚一堂,叙旧迎新;2003年杂志的收稿率较上一年度增加约10%,而且将稿件的短篇(3个月以内)刊出率提高到25.5%,文章及时刊出,发挥了杂志的时效性。

社区获得性肺炎(CAP)是常见病,欧洲和北美报道成人年发病率达0.5～1.2/万,美国每年约有CAP患者400万例,其中80%在门诊治疗,其余20%需住院(包括ICU)治疗,因医疗卫生和社会因素不同,各国CAP住院治疗的比例在22%～42% 之间.CAP是严重影响健康的疾病,尽管抗生素药物不断发展,但患者的病死率仍高,门诊治疗者病死率为1%～5%,住普通病房为5.7%～12.0%,而住ICU者则高达50%.为提高对CAP的诊疗水平,上世纪90年代以来欧美各国分别制定有关CAP的诊断和治疗指南,以后并不断加以修订和再版.如美国胸病协会(ATS)[1-3],美国感染学会(IDSA)[4],加拿大胸病学会(CTS)[5,6],英国胸病协会(BTS)[7] 和欧洲呼吸病学会(ERS)等的社区获得性肺炎诊断治疗指南,集中反映了诊治进展信息,规范治疗行为.各国和地区的指南虽有相仿的基本内容,但亦反映各地特殊情况和地区差异."指南"的修订和再版则反映CAP诊治研究的进展,尤其是病原体(包括耐药性)的演变和新药的发展和应用.上个世纪90年代中期以来更强调循证医学原则在CAP诊治中的应用。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康的常见病,在过去的几十年里,其发病呈上升趋势,愈来愈受到国内外医学科学家的广泛关注和重视 [1].近年来,有关COPD的临床及基础研究工作较多,并取得一定的进展.<中华结核和呼吸杂志>作为国内呼吸系统专业领域中最具影响、最高级别的学术刊物,报道了大量有关COPD预防、诊断、治疗及基础研究等方面的实践经验及科研成果,见证了我国COPD防治工作在基础、临床以及流行病学等方面所取得的不断进步,对推动我国COPD的基础及临床防治水平发展发挥了非常重要的积极作用.我们粗略统计了1978～2002年25年间<中华结核和呼吸杂志>刊发的相关论文,有关慢性支气管炎、肺气肿及COPD的论文共292篇,其中涉及慢性支气管炎者67篇,涉及肺气肿者65篇,涉及COPD者185篇.在COPD的相关论文中,偏重临床者124篇,偏重基础者37篇,流行病学相关研究者6篇,述评9篇,基本涵盖了我国呼吸专家在COPD工作中的学术研究成果.以下结合本刊刊载的有关COPD的部分文献,对我国在COPD研究中所取得的一些成绩以及本刊在其中的重要推动作用作一简述。

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为广义肺栓塞(pulmonary embolism,PE)中的最常见类型,在世界上有着较高的患病率和病死率,同时漏诊和误诊情况严重.对PTE的研究,近年来颇受国内外医学界关注,范围涉及病因、发病机制、诊断、治疗和预防等诸多方面。

近20年来,肺癌已成为世界范围内发病率及病死率最高的恶性肿瘤,严重威胁着人类的健康和生命.随着影像学、内窥镜、支气管病学(bronchology)、分子生物学及制药工业的蓬勃发展,国内外学者对肺癌的诊治进行了广泛深入地探索,在基础和临床研究方面均取得了不少进展。

中华结核和呼吸杂志创刊于1953年,顺应结核病流行病学研究和防治工作的潮流和发展,<中华结核和呼吸杂志>在半个世纪的历程中,本着繁荣学术,促进交流,传播知识的宗旨,对我国结核病学科的发展起了重大的推动作用,不但引进介绍了国外经验,也总结推广了全国各地结核病防治工作经验,50年间发表结核病流行病学和防治方面的述评、论著、经验和总结等602篇,成为结核病防治工作的桥梁和全国结核病防治工作者的学术园地,其中政策性指导文章9篇、述评107篇、综述56篇、结核菌素试验15篇、卡介苗接种62篇、患者发现50篇、治疗134篇、药物预防3篇、苏联医学29篇、实验室检查58篇、讲座21篇、患者管理41篇、疫情指标14篇、访谈22篇。

睡眠呼吸障碍(SBD)是一组新发现的,与睡眠相关的呼吸疾病.它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征,包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、上气道阻力综合征(UARS)、陈-施式呼吸综合征(CSS)和睡眠低通气综合征(SHS)等[1].在短短的30年中,睡眠呼吸障碍已经成为临床医学中一个相对独立的领域,并得到医学界和社会的普遍重视.下面就近年来有关睡眠呼吸障碍临床和研究中进展较快的几个方面作一概述。

今日人类已经从对结核病不寒而栗的恐惧中摆脱出来了,只有严重急性呼吸综合征(SARS)才能使我们体验到无化疗方法前人们对结核病的持久恐惧.有人将人类认识结核病的历史分成古代的无知、柯赫开辟的期望和我们今日所处的启蒙3个阶段.20世纪中叶链霉素和异烟肼相继问世,开始了人类历史上第一次真正意义的结核病化疗时代.现代化疗和卡介苗(BCG)的接种免疫挽救的无数聪慧儿童已经成为今日的贤哲.结核病学研究因此也进入启蒙阶段的光辉岁月.中华结核呼吸杂志有幸于1953年7月应时创刊,历史见证了50年来所历经的重大事件,成为我国结核病的"学术研究,交流经验的核心"(创刊前言),做出了自己的贡献.回顾50年来中华结核和呼吸杂志发表的结核病学基础研究,既是对前贤的缅怀,也可温故而知新,通过50年来我国结核病基础研究历程的回顾,明确我们今后努力的方向和责任。

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的诊治近些年来愈来愈受到呼吸和危重病专业领域医务人员的重视,去冬今春严重急性呼吸综合征(SARS)的爆发更加突出了深入研究ALI/ARDS的紧迫性.自20世纪80年代在中华医学会呼吸病学分会和<中华结核和呼吸杂志>倡导下召开了成人呼吸窘迫综合征研讨会以来,以后分别于1993年和1999年进行了ALI/ARDS专题讨论,并于2000年在<中华结核和呼吸杂志>颁布了中国内地ALI/ARDS的诊断标准,进一步推动了国内有关ALI/ARDS研究和临床工作的开展[1-4]。

目的 建立耐异烟肼(isoniazid, INH)结核分枝杆菌多重聚合酶链反应-单链构象多态性分析(multiple-polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism, multi-PCR-SSCP)方法,快速、特异地同时检出aphC启动子、inhA、katG基因的突变情况,用于快速诊断结核分枝杆菌对INH的耐药性.方法根据结核分枝杆菌的aphC启动子序列、inhA序列、katG序列,分别设计出3对特异性寡聚核苷酸引物,采用multi-PCR及SSCP技术,同时检测对结核分枝杆菌耐INH起作用的这3个基因的突变情况.结果对H37 Rv标准株、临床分离INH敏感株(23株)及INH耐药株(35株)分别采用常规PCR和multi-PCR同时进行扩增,两种扩增方法均能扩增出预期的目的片段,且结果符合率达100%;采用单基因PCR-SSCP,aphC启动子序列突变检出率17%(6/35)、inhA序列突变检出率20%(7/35)、katG序列突变检出率66%(23/35);multi-PCR-SSCP突变检出率83%(29/35). 结论耐药基因检测指导治疗是一种新探索,multi-PCR-SSCP方法敏感、特异,能同时快速有效地检测结核分枝杆菌aphC启动子、inhA、katG 3个INH耐药基因的突变,提高检验效率,有望成为临床指导用药的好方法。

目的 对引起社区获得性肺炎(CAP)的病原体进行流行病学调查,加强对非典型致病原重要性的认识.方法收集2001年11月至2002年6月CAP患者共103例.分别检测患者急性期及恢复期肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体血清抗体.应用聚合酶链反应(PCR)分别扩增肺炎支原体P1黏附蛋白基因及肺炎衣原体16SrRNA基因.应用酶免疫测定(EIA)方法检测尿中嗜肺军团菌抗原.取患者急性期痰标本进行细菌培养,应用常规方法分离鉴定细菌.结果 103例CAP患者,病原体检出率为48.5%.23例(22.3%)检出肺炎支原体,3例(2.9%)检出嗜肺军团菌,2例(1.9%)检出肺炎衣原体.12例分离出肺炎链球菌(11.7%)、9例分离出流感嗜血杆菌(8.7%)、7例分离出肺炎克雷伯菌(6.8%).6例患者存在混合感染(5.8%),其中5例为肺炎支原体混合其他病原体.结论非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位;肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌;混合感染不容忽视。

目的 分析多药耐药铜绿假单胞菌(MDRP)产生的危险因素,并探讨影响MDRP院内感染预后的因素.方法采用病例对照研究方法.收集北京协和医院1999年1月～2002年12月MDRP引起的院内感染44例,并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染68例作为对照,采用单因素(t检验,χ2检验)及多因素Logistic回归进行分析.结果对112例铜绿假单胞菌院内感染单因素分析发现,下列因素与MDRP感染有关:高龄、高APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation)评分、2种以上细菌混合感染、院内获得性肺炎(HAP)、机械通气、患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、分离出MDRP前15天用过氟喹喏酮、分离出MDRP前15天用过亚胺培南/美罗培南.但多因素Logistic回归分析仅确定了2项独立危险因素:机械通气[比值比(OR)=8.19],分离出MDRP前15天用过亚胺培南/美罗培南(OR,44.80).44例MDRP院内感染,死亡24例,好转20例,病死率为55%.单因素分析发现,下列因素与MDRP感染死亡相关:高APACHE Ⅱ评分、机械通气、未恢复对抗铜绿假单胞菌抗生素的敏感性.多因素Logistic回归分析发现了1项独立危险因素:未恢复对抗铜绿假单胞菌抗生素的敏感性(OR=10.70).结论机械通气,以及亚胺培南/美罗培南的使用是MDRP感染的危险因素.MDRP未恢复对抗铜绿假单胞菌抗生素的敏感性是MDRP感染预后差的危险因素。

目的 探讨核因子κB(NF-κB)顺式诱骗寡脱氧核苷酸(ODN)对体外支气管哮喘(简称哮喘)患者T淋巴细胞增殖/凋亡功能和细胞因子合成功能的干预作用. 方法将T淋巴细胞分为四组:正常对照组(A组)、哮喘空白组(B组)、哮喘NF-κB顺式诱骗ODN组(B1组)和无序哮喘ODN组(B2组).两种ODN分别经脂质体转染至后两组细胞.通过流式细胞术、四甲基偶氮唑盐微量比色法检测T淋巴细胞的凋亡和增殖;通过原位细胞杂交和酶联免疫吸附试验检测T淋巴细胞白细胞介素5(IL-5)mRNA和蛋白质的表达;通过逆转录-聚合酶链反应(PT-PCR)和Western blot检测T淋巴细胞诱导型一氧化氮合酶(iNOS)mRNA和蛋白质的表达. 结果 B1组T淋巴细胞增殖率为0.220±0.020, 与B组(0.340±0.030)比较差异有显著性(P＜0.05);凋亡率为(10.8±1.3)%, 与B组[(8.1±1.2)%]比较差异也有显著性(P＜0.05); 同时B1组IL-5 mRNA和蛋白质的表达分别为21±4、24±4,与B组(33±4、54±10)比较,差异有显著性(P＜0.05);B1组iNOS mRNA和蛋白质的表达分别为0.33±0.05、782±117,与B组(0.75±0.13、1 185±230)比较,差异有显著性(P＜0.05).而B2组与B组比较,上述指标的差异无显著性(P均>0.05). 结论 NF-κB顺式诱骗元件能使哮喘患者异常增殖的T淋巴细胞增殖减少、凋亡增多,使其过度分泌的炎性因子合成减少.有进一步探讨其作为新的哮喘基因治疗手段的价值。

目的 研究钾通道开放剂脱氢表雄甾酮(DHEA)对慢性缺氧大鼠肺动脉平滑肌细胞钙激活性钾通道(KCa)的作用和缺氧性肺动脉高压的降压作用.方法 50只Wistar大鼠随机分为对照组(A组,10只)和慢性缺氧组(B组),B组又随机分为B1、B2、B3、B4组(每组各10只),B组大鼠均以常压缺氧3周建立大鼠慢性缺氧肺动脉高压模型.采用急性酶分离法分离得到大鼠肺动脉平滑肌细胞(SMCs).应用膜片钳技术,在对称性高钾溶液中,于急性分离的大鼠肺动脉平滑肌细胞的内面向外式膜片(inside-out patch)上,分离出KCa电流.比较A组和B1组KCa电流活性;观察DHEA对B1组KCa通道电流的激活作用.应用右心插管技术,测定给药前后B2、B3、B4组大鼠平均肺动脉压(mPAP)和平均体动脉压(mSAP)等血流动力学指标.结果 B组大鼠肺动脉平滑肌细胞KCa活性比A组大鼠显著降低(P＜0.01).DHEA可明显激活慢性缺氧所抑制的B1组大鼠肺动脉平滑肌细胞的KCa电流.给缺氧大鼠静脉注射DHEA可明显降低其mPAP(P＜0.01),而对mSAP无明显作用(P＞0.05).结论缺氧对KCa通道的抑制作用在缺氧3周大鼠缺氧性肺动脉高压发病中起着重要作用;DHEA可直接激活KCa活性而拮抗慢性缺氧对KCa的抑制作用;DHEA对大鼠慢性缺氧性肺动脉高压可产生明显的降压作用而对体动脉压影响小。

目的 探讨过氧化氢(H2O2)对白细胞介素1β(IL-1β)诱导人肺上皮细胞(HPEC)环氧合酶2(COX-2)表达的影响.方法应用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)半定量法和酶联免疫吸附试验 (ELISA)测定IL-1β、H2O2或二者联合干预后HPEC COX-2 mRNA表达量及前列腺素E2(PGE2)释放量的变化, 以不加任何试剂的细胞为对照组.结果 (1)COX-2 mRNA表达量:1、5、10 mg/L 的IL-1β处理组COX-2 mRNA表达量分别为(143.1±7.2)%、(179.9±9.0)%、(190.0±9.5)%,对照组为(32.9±1.7)%,1、5、10 mg/L 的IL-1β处理组与对照组比较差异有显著性(P均<0.05); (2)培养基上清液PGE2浓度:5、10 mg/L 的IL-1β处理组培养基上清液PGE2浓度分别为 (20.86±5.23)×10-6 g/L、(31.16±2.64)×10-6 g/L,对照组为(10.49±0.36)×10-6 g/L, 5、10 mg/L 的IL-1β处理组与对照组比较差异有显著性(P<0.05);(3) COX-2 mRNA表达量: 0.10、0.25、0.50 mmol/L 的H2O2和IL-1β共处理组COX-2 mRNA表达量分别为 (149.2±7.5)%、(189.6±9.5)%、(239.1±12.0)%, IL-1β单独处理组为(66.1±3.7)%, 对照组为(41.6±2.1)%, 0.10、0.25、0.50 mmol/L 的H2O2和IL-1β共处理组与IL-1β单独处理组比较,差异有显著性 (P<0.05); (4)培养基上清液PGE2浓度:0.10、0.25、0.50 mmol/L的H2O2和IL-1β共处理组,培养基上清液PGE2浓度分别为 (27.01±5.16)×10-6 g/L、(32.79±3.01)×10-6 g/L、(41.13±3.41)×10-6 g/L,对照组为(10.49±0.36)×10-6 g/L,0.10、0.25、0.50 mmol/L的H2O2和IL-1β共处理组与对照组比较差异有显著性(P<0.05).0.25、0.50 mmol/L的 H2O2和IL-1β共处理组PGE2浓度均与IL-1β单独处理组[(20.86±5.23)×10-6 g/L]比较差异有显著性 (P<0.05). 结论过氧化氢上调IL-1β对HPEC COX-2的诱导表达,其调节机制可能发生在转录水平。

目的 观察香烟烟雾提取物(CSE)对人胚肺成纤维细胞(HELF)增殖及转化生长因子β1(TGF-β1 )、表皮生长因子(EGF)表达的影响. 方法用含不同浓度CSE[分别为1∶ 50(CSE1组)、1∶ 25(CSE2组)和1∶ 10(CSE3组)倍稀释]的培养基作用于体外培养的HELF,对照组(C组)不含CSE.观察不同浓度的CSE对细胞增殖及增殖细胞核抗原(PCNA)水平的影响.用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测各组细胞TGF-β1 mRNA表达量.用免疫组织化学方法检测各组细胞TGF-β1和EGF蛋白的表达量. 结果经CSE作用后,随着CSE浓度的增高,HELF增殖呈逐渐减弱的趋势,PCNA表达阳性率在CSE1组为26.94%、CSE2组为20.06%、CSE3组为11.07%,均比C组(36.05%)明显下降(P＜0.05).RT-PCR和免疫组织化学染色结果发现:低浓度的CSE(1∶ 50和1∶ 25)使HELF的 TGF-β1mRNA及蛋白表达明显增强,与C组比较差异有显著性意义(P＜0.05).免疫组织化学染色显示:较高浓度的CSE(1∶ 25和1∶ 10)可引起HELF的 EGF蛋白表达减弱,与C组比较差异有显著性(P＜0.05). 结论 CSE可抑制HELF的增殖,其抑制作用可能与TGFβ1及EGF表达的失调有关。

关于间质性肺疾病的发病机制,目前尚不完全清楚.近年来,发现血管紧张素转换酶(ACE)催化产生的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)具有促进细胞增生,细胞外基质生成的作用[1].而卡托普利(CPT)可抑制ACE的活性.我们的实验旨在探讨CPT对大鼠肺纤维化过程的影响及其可能的作用机制。

血乳酸水平可以反映组织氧合,其水平的持续增高常提示疾病预后不良.生理状况下几乎不影响全身乳酸代谢的肺脏,在不同病理状态下能够释放乳酸[1].因此,我们观察急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的肺乳酸释放,分析其与肺损伤程度之间的关系。

近年来,咽、喉结核病在耳鼻咽喉科较为多见.咽喉结核可原发或继发于肺结核,由于临床表现及局部特征不同,常与喉癌、会厌炎、声带息肉、非霍奇金淋巴瘤等病难以区别,易被误诊或漏诊.笔者自1995年3月～2002年3月共诊治咽喉结核28例,现将其临床资料分析如下,以进一步提高临床对本病的认识。

肺癌的发病率及病死率已跃居各类恶性肿瘤的前列[1,2],阐明肺癌的发病机制,对肺癌的防治及降低其危害具有十分重要的意义.有研究证明,肺癌在形成前,经历了一系列癌前期病变过程,现就肺癌前病变的研究现状综述如下,以便为肺癌前病变的深入研究提供参考。

磷酸二酯酶(PDE)是催化水解细胞内第二信使分子环核苷酸[环磷酸腺苷(cAMP)及环磷酸鸟苷(cGMP)]的超级酶家族.根据特殊激动剂和抑制剂的特异性、敏感性、酶动力学特性及一级氨基酸序列的不同进行分类,目前已认定了PDE的11个家族成员,而且还会不断扩大[1];每一成员均存在编码2个或2个以上亚型的基因,各亚型基因又有2个或更多的变异体,构成复杂的PDE蓝图.cAMP特异性同工酶即磷酸二酯酶4(PDE4)几乎在所有免疫和炎性细胞中广泛表达,选择性抑制PDE4能调节免疫和炎性细胞活性,呈现抗炎作用,在炎性疾病治疗中渐受重视.我们主要综述PDE4及其抑制剂在支气管哮喘(简称哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等肺部炎性疾病中的研究进展。

患者男,63岁.因发热、咳嗽8天,皮疹4天于2002年4月6日入院.8天前无明显诱因出现畏寒、高热、咳嗽、咯白色泡沫痰,在门诊用克林霉素治疗3天,无好转,改用左氧氟沙星和呋喃松治疗1天后因出现全身红色斑疹和搔痒而停药,经抗过敏治疗3天后皮疹减少但仍持续高热和咳嗽而入院。

我院1982～2002年12月手术治疗肺曲霉菌病32例,效果良好,现报告如下。

编者按我国结核病细菌学界以往将mycobacteria的中文译名"分枝杆菌"和"分支杆菌"混用,本刊来稿中作者也常将它们混用.1995年本刊将其统一,采用"分支杆菌",但专家对此一直存有争议.目前,国务院自然科学名词审定委员会公布的<医学名词>采用的是"分枝杆菌",从本期起本刊采用"分枝杆菌"一词.本期刊登潘毓萱教授撰写的<分枝杆菌抑或分支杆菌辨>一文,潘教授引经据典,对这一有争议的问题进行了详细的论述,希望读者能从中获得启迪。

患者女性，27岁，因右侧胸痛1年余伴胸闷1个月，咯血5天于2002年10月2日以“胸腔积液性质待查”入院，患者1年前无明显诱因感右胸阵发性针刺样锐痛，尤以深呼吸时明显。1个月前感右侧胸闷并伴低热，体温渡动在37．5℃左右，无盗汗、消瘦、心悸等，曾在当地医院摄胸片及B超均显示“右侧大量胸腔积液”。于2002年9月在外院经

患者女性,27岁,因右侧胸痛1年余伴胸闷1个月,咯血5天于2002年10月2日以"胸腔积液性质待查"入院.患者1年前无明显诱因感右胸阵发性针刺样锐痛,尤以深呼吸时明显.1个月前感右侧胸闷并伴低热,体温波动在37.5℃左右,无盗汗、消瘦、心悸等,曾在当地医院摄胸片及B超均显示"右侧大量胸腔积液".于 2002年9月在外院经胸腔穿刺抽出大量血性液体,因凝结成块而多次堵塞针头,并于胸穿时发生晕厥.考虑结核给于利福平、异烟肼行诊断性抗结核治疗,但效果不佳于2002年9月27日(6天前)自行停药.2002年9月26日(5天前)咯少量血痰,胸部CT提示:右下肺野块状阴影(图1,2),为进一步诊治入我院。

我国在1997年慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范的基础上参照慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)有关内容又制定了COPD防治指南.以下是笔者的几点建议,供大家讨论。