2016年 · 第32卷第10期

功能神经外科是采用手术的方法修正神经系统功能的异常，主要针对特定的神经根、神经环路、神经元群(脑核团)及脑网络，旨在改变病理生理过程，重建神经组织的正常功能。功能神经外科是神经外科重要的组成部分，也是发展最迅速、最有活力和最具前景的分支学科之一。文献报道，神经外科各个亚专业相比较，功能神经外科和脊髓脊柱神经外科呈上升趋势，而近年来国内功能神经外科的普及和蓬勃发展也可以作为佐证^[1]。

显微血管减压术(microvascular decompression, MVD)是治疗原发性三叉神经痛、特发性面肌痉挛、原发性舌咽神经痛等功能性疾病的首选外科治疗方法。MVD术中将压迫相应脑神经根进或出脑干区(root entry/exit zoon, REZ)的责任血管分离推开后，需在脑干与责任血管之间置入植入物垫开血管，以防止血管复位重新对REZ构成压迫。多年来，有多种材料作为MVD术中的减压植入物，故有必要对其材质的选择和正确使用进行规范。

Sturge-Weber综合征(Sturge-Weber syndrome，SWS)又称脑面血管瘤病或脑三叉神经血管瘤病，是一种罕见散发的先天性神经皮肤综合征^[1]，由GNAQ基因突变造成，无遗传性，发生率为0.02‰～0.05‰，表现为累及脑、皮肤及眼部的血管畸形。脑部的血管畸形常常造成顽固性癫痫，根据不同的病情，需采取不同的个体化治疗方案。清华大学玉泉医院神经外科2010年1月至2015年12月共收治3例Sturge-Weber综合征癫痫患儿，其疗效满意，分别报道如下。

滑车神经起于下丘下外方，是唯一连于脑干背面的脑神经，在颅内的行径最长。在小脑幕裂孔侧方区域，滑车神经行走在小脑幕缘下方及小脑幕内，称之为小脑幕段滑车神经。在该区域手术时，小脑幕段滑车神经造成了对幕下区域进行暴露和操作的障碍，同时也极易受到手术损伤。国外报道，小脑幕裂孔游离缘脑膜瘤术后滑车神经的损伤率为13%～28%^[1,2]。传统的颞下经小脑幕入路是在位于滑车神经入小脑幕点后方1 cm处平行于岩嵴切开小脑幕，但近岩尖部残余的三角形小脑幕部分仍会对幕下结构的暴露形成遮挡。本文对5具尸头标本进行解剖学研究，通过游离小脑幕段滑车神经，改良了小脑幕切开的方法，扩大了小脑幕安全切开的范围，进而扩大了经颞下－小脑幕入路对幕下区域、特别是对基底动脉上、中段及三叉神经Meckel腔的操作空间。目前国内外相关文献报道较少，现将结果汇报如下。

近年来，颅脑创伤并发中央型脑疝在人群中的发病率呈现出逐年上升的趋势，由于颅脑创伤并发中央型脑疝患者在发病早期病情相对较轻，常未受到医师相应的重视而延误治疗，导致病情逐渐加重，从而影响患者的预后，增加致死、致残率。为探讨颅脑创伤并发中央型脑疝的诊治方法，本文对2008年12月至2015年6月甘肃省陇南市武都区第一人民医院神经外科收治的15例颅脑创伤并发中央型脑疝患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

侧脑室前角穿刺术是神经外科最基本的操作技术之一，在临床工作中经常有穿刺不能一次成功、引流管脑室端位置不理想影响引流效果、多次穿刺导致脑损伤、出血等缺憾，严重影响患者的预后。天水市第一人民医院神经外科在传统定位方法的基础上^[1]，逐步建立的虚拟平面相交定位法能提高穿刺成功率及引流管脑室端位置的满意率，现报道如下。

颈内动脉血泡样动脉瘤(blood blister—like aneurysm，BBA)是一种起源于颈内动脉(ICA)床突上段近端前壁或前内壁而与ICA分支无关的动脉瘤。因术中所见多为宽基底、瘤壁菲薄、可见的血流、外表鲜红色，呈"血泡样"故而命名^[1]。BBA较罕见，约占颅内所有动脉瘤的0.3%～1.0%，占颅内ICA动脉瘤的0.9%～6.5%^[2]。BBA以蛛网膜下腔出血(SAH)为临床表现，由于BBA瘤壁薄，再出血率高，故明确诊断后应采取积极治疗^[3,4]。目前，尽管BBA的治疗方法多种多样，但仍没有最佳的治疗方案^[5]。温州医科大学附属第一医院神经外科采用LVIS支架治疗2例颈内动脉BBA，取得了良好的效果，现报道如下。

1898年Ferguson首次将腰段蛛网膜下腔的脑脊液分流到腹腔^[1]，即腰大池－腹腔分流术(lumboperitoneal shunt，LPS)，随着分流材料的研发和手术技术的进步，特别是LPS专用分流阀的发明应用，LPS逐渐为人们所接受，与脑室－腹腔分流术相比，其具有不穿刺脑室、皮下隧道短、手术创伤小等优点，近年来成为治疗交通性脑积水的主要术式之一^[2,3]。脑积水分流腹腔置管技术，可分为传统腹壁切开置管和穿刺置管两种，腹壁切开通常需2名工作人员合作，切口一般在3 cm以上，如果患者肥胖则切口更长，术中要行皮下脂肪、肌肉的分离，操作时间较长，在行LPS时患者通常取侧卧位，也在一定程度增加了腹壁切开的难度^[4]。为此，笔者在LPS中采用气腹穿刺置管技术，其疗效满意，现介绍如下。

患者　女，72岁，右利手，10余年前出现左上肢轻微震颤，5年前症状累及右上肢及头部，发声出现严重震颤，无法完成自主进食、饮水、穿衣、写字。药物疗效不佳，有原发性震颤家族史。术前震颤评分(Fahn-Tolosa-Marin tremor rating scale，FTM-TRS)为78分。手术当天行头颅CT扫描，并将CT与术前MRI图像在Framelink软件上融合。根据前后连合在T1像上计算丘脑腹中间核(Vim核)的靶点，穿刺入径以冠状缝额中回皮质为进入点，至Vim核靶点后再深入约5 mm至红核最大平面，即位于丘脑底核与红核之间的丘脑底区后部(posterior subthalamic area，PSA)。患者先行左侧脑深部电刺激术(deep brain stimulation，DBS)，微电极记录至靶点后再深入5 mm，靶点下无明显放电(符合PSA的特点)。术中微毁损效应明显，患者右手震颤明显减轻。置换为Medtronic 3387电极，测试疗效良好，同样方法行右侧DBS。术后6 d时复查CT未见气颅，与术前MRI融合(图1)。术后1个月开启DBS，经测试最后的参数为：右侧电极：2－C＋(位于Vim核)，60 μs，160 Hz，2.0 V；左侧电极：9－C＋(位于PSA)，60 μs，160 Hz，2.0 V。左手震颤消失，右手、头部和声音震颤减轻，FTM-TRS为20分，无不良反应。应用双侧最下方的触点(位于PSA)震颤均显著减轻，但未停止。尚未尝试2.0 V以上电压，亦未尝试协同刺激。

垂体柄是连接下丘脑和垂体的重要结构^[1]。多种疾病可导致垂体柄增粗，但因临床表现不特异和诊疗手段的限制而难以明确病因。本文总结了垂体柄增粗的病因及其诊治进展。

海绵状血管畸形(cavernous malformations, CMs)是由许多异常薄壁血管组成的海绵状畸形血管团，可发生在中枢神经系统的任何部位，反复出血和诱发癫痫是其主要的临床特征^[1]。其中位于脑干的CMs，由于病灶位置深在，毗邻较多重要结构，手术切除难度较大，是神经外科较难处理的问题。目前，国内外学者广泛认同大多数脑干CMs均可通过显微手术切除，且治疗效果肯定^[2,3]，本文结合近几年国内外相关文献的报道，就脑干CMs的外科治疗现状做一综述。

颅内动脉瘤是由于各种原因引起的颅内动脉血管壁瘤样异常突起，其发病率约为5%～10%^[1]，其中破裂出血占蛛网膜下腔出血的70%，引起较高的残死率^[2]。其中巨大型动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血达25%～70%，1周内再出血率达15%。近年来，以PED(pipeline embolization device)为代表的血流导向装置的出现，改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的瘤囊内填塞转向血管壁的重建。现将血流导向装置治疗颅内动脉瘤的研究进展综述如下。

动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血(SAH)致死率、致残率均较高，且SAH后存活的患者多数(70%)发生脑动脉收缩，即脑血管痉挛。多数学者认为，脑血管痉挛引起的动脉狭窄可致脑缺血甚至脑梗死，因此致力于缓解脑血管痉挛以达到改善SAH患者预后的目的^[1]。但是，SAH患者经过系统治疗后其疗效并不理想。在治疗过程中，Ca^2＋阻滞剂尼莫地平被用于改善脑血管痉挛。然而，研究发现尼莫地平虽对SAH有效，但其效果并非源自对脑血管痉挛的治疗^[2]。此外，SAH后脑血管痉挛患者不一定发生迟发缺血性脑损伤，而SAH后迟发缺血性脑损伤的患者不一定有脑血管痉挛，这说明SAH后脑血管痉挛可能并非造成SAH患者预后不佳的主要原因^[3]。越来越多的研究表明，早期脑损伤在SAH的不良预后中起重要作用^[4]。尽管目前对SAH早期脑损伤作用机制的理解越来越深入，但SAH仍然是当今治疗难题。血管周细胞是血脑屏障的重要组成成分，是其唯一具有收缩和舒张功能的细胞，在SAH后病理生理过程中的脑微循环调节中发挥重要作用。既往由于血管周细胞的功能不明确以及缺乏特异标记物，导致血管周细胞常被忽视。血管周细胞标记分子的不断发现和实验技术的飞速发展极大地促进了对血管周细胞的研究。越来越多的证据显示，脑血管周细胞与多种神经疾病相关^[5]。本文对血管周细胞在SAH中作用的研究进展做一综述。

随着人类社会和经济活动的发展，脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的发生率呈现了逐年上升的趋势。SCI在给患者带来严重的身体和心理伤害的同时，也造成了巨大的社会负担。因此，关于以预防、治疗和康复为主体的SCI的相关性研究已经成为当今医学界的一大课题。在SCI的急性期，为了保护尚未完全损伤的脊髓，有必要在伤后早期采取合理有效的神经保护措施，从而在一定程度上促进脊髓神经功能的恢复。本文简要对SCI药物在神经保护及治疗方面的研究进展进行综述。