2007年 · 第30卷第11期

一、肺真菌感染中应当澄清的几个概念 1.肺真菌病:由真菌引起的肺部疾病主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变,包括过敏性疾病,如变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA),广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔,虽然常与肺部真菌感染混用,但因存在隐匿性感染,故感染不同于发病,作为疾病状态,肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。

一、肺孢子菌的命名及其生物学特点 肺孢子菌于1909年和1910年分别由Chagas和Carini在感染了锥虫的豚鼠和大鼠肺组织中发现,并认为是锥虫的一种类型.1912年Delanoe夫妇确定其是一种新的病原体,并命名为卡氏肺孢子(囊)虫(pneumocystis carinii,PC).在形态学上PC类似原虫,且对杀原虫药物喷他脒有效,长期以来被划归为原虫。

隐球菌病(cryptococcosis)是新生隐球菌(cryptococcus neoformans)引起的一种急性、亚急性或慢性真菌病,脑、肺、骨或皮肤最易感染.近年来,隐球菌病的发病率逐渐增高,免疫功能正常和免疫功能受损的宿主均可感染,以隐球菌脑膜炎最常见,其次是肺和皮肤的感染[1]。

接合菌病(zygomycosis)是一种罕见的由接合菌亚门中真菌引起的炎症性疾病,可以侵犯鼻腔、鼻窦、眼眶、脑、肺脏、消化道、皮肤等处,也可以引起全身播散,是一种发病急、进展快、病死率极高(50%以上)的真菌感染,仅少数表现为慢性感染,故患者较少在生前作出诊断,常于死后尸检发现.因对真菌的分类方法不同,接合菌病又称为毛霉病(mucormycosis)、藻菌病(phycomycosis)或丝状菌病(hyphomycosis)[1]。

自从19世纪40年代,第1例侵袭性曲霉病(Invasive Aspergillosis)报道后,近年来,随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)以及恶性肿瘤患者的增多,骨髓和器官移植、肿瘤患者的放化疗及免疫抑制剂的应用,侵袭性曲霉病发病率急剧升高.1996年欧洲一项大样本的尸检结果显示,侵袭性曲霉病的发生率在12年内增加了近14倍。

侵袭性真菌感染(invasive fungual infection,IFI)的发病率呈逐年上升趋势,假丝酵母菌属仍是最常见的致病真菌,其次为曲霉属,而血液系统恶性肿瘤患者的霉菌(主要为曲霉)感染比酵母菌多见[1].尸检资料显示[2],75%的IFI病例在生前漏诊,其主要原因是诊断困难,IFI的临床表现不典型,易被基础疾病所掩盖,确诊通常需要侵入性的组织标本,但因患者的病情所限难以实施。

抗真菌药物的临床应用越来越广泛,加之多数药物特异性不强,在作用于真菌细胞的同时也易对人体细胞产生毒性作用;此外,临床治疗真菌感染的药物有限,且用药剂量较大、疗程长、不良反应较多及毒性较大,影响了临床应用[1-4].近年来新靶向剂型、新作用靶位的药物相继上市,但真正安全有效的为数尚少[5].掌握各类抗真菌药物的代谢动力学和药效学(PK/PD)特点及不良反应,对于临床合理选择和应用至关重要。

一、名词和术语 肺真菌病(pulmonary mycosis或fungal disease of the lung):由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变,广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔.虽然常与肺部真菌感染混用,但由于存在隐匿性感染,故感染不同于发病,作为疾病状态,肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格.真菌性肺炎(或支气管炎):指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病,是肺部真菌病的一种类型,不完全等同于肺真菌病。

目的 探讨肺毛霉病的临床表现、诊断和治疗方法.方法 报道2006年我院收治的、经纤维支气管镜检查和组织病理确诊且具有完整资料的3例肺毛霉感染病例并结合国内外文献进行复习.结果 3例均为农民,女2例,男1例,年龄42～48岁.例1和例2为糖尿病酮症酸中毒患者,例1在确诊次日因大咯血死亡;例2应用大剂量两性霉素B(总剂量2 g)治愈;例3为肺鳞癌右上叶切除术后伴支气管狭窄,通过应用大剂量两性霉素B(总剂量1.5 g)和支气管镜介入治疗成功治愈;例2和例3随诊0.5～1年均无复发.结论 肺毛霉病患者痰培养阳性率极低,病死率很高.对临床可疑病例应及时行纤维支气管镜检查,并经组织病理学确诊;治疗的关键在于早期诊断、控制基础病、应用大剂量的两性霉素B和及时的外科手术。

目的 评价血清半乳甘露聚糖(GM)检测对侵袭性肺曲霉病(IPA)的诊断价值.方法清洁级健康成年SD大鼠90只,按随机区组设计分为烟曲霉感染组、白假丝酵母菌感染组、毛霉感染组、肺炎链球菌感染组、烟曲霉口咽定植组,每组18只.气管插管滴入法建立大鼠侵袭性肺部真菌感染和细菌感染动物模型.经鼻腔和口咽滴入法建立烟曲霉口咽定植动物模型.分别于接种完成后第3天、第7天、第12天处死大鼠,取心脏血,采用PlateliaAspergillus(法国Bio-Rad公司)试剂盒检测血清GM,取肺组织行组织病理学检查.多组间比较采用单因素方差分析,实验数据经SPSS统计软件处理.结果除曲霉定植组外,光镜下各组大鼠肺组织均见明显炎症反应,真菌感染大鼠在肺组织中可见真菌菌丝或孢子.烟曲霉、白假丝酵母菌、毛霉、肺炎链球菌感染组和烟曲霉口咽定植组大鼠血清GM的吸光度指数均值分别为1.69±0.29、0.89±0.46、0.87±0.39、0.77±0.34和0.90±0.49,烟曲霉感染组与其他4组分别比较,差异明显.以吸光度指数为1.5作为诊断阈值诊断IPA的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为78.6%、87.5%、57.9%和94.9%;以吸光度指数为1.5时,第3天、第7天和第12天血清GM检测诊断IPA的敏感性分别为60%、80%和100%.结论GM检测可区分IPA与白假丝酵母菌感染、毛霉感染、肺炎链球菌感染和烟曲霉口咽定植;GM检测诊断IPA的敏感性随感染时间的延长而增加;以吸光度指数为1.5作为诊断阈值诊断IPA的敏感性、特异性较理想。

目的 提高对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎并发败血症及动脉瘤和动脉血栓的认识.方法 结合1例MRSA肺炎并发败血症及多处动脉瘤和动脉血栓患者的临床资料进行文献复习,对MRSA败血症的并发症、动脉瘤及动脉血栓的病理生理以及三者之间的内在联系进行分析.结果 患者,男,66岁,因"发热、咳嗽、咯痰1个月余"于2006年8月16日入院.入院前发热1个月,入院时体温达40℃,入院后抗感染治疗10 d左右体温降至正常,2次血培养及痰培养(痰液经镜检,均为标准痰)均为MRSA,诊断为院外感染的MRSA肺炎、败血症.静脉滴注万古霉素抗感染治疗后体温降至正常,但随后出现发热、疼痛、搏动性包块三联征,经B型超声及双下肢强化CT确诊为双侧髂外动脉、双侧臀上动脉多发性动脉瘤并附壁血栓形成、双侧股动脉及双侧股深动脉血栓形成等并发症.结论 MRSA肺炎、败血症合并多发动脉瘤及动脉血栓非常少见,其原因可能是在动脉炎的基础上,内皮细胞损伤,引起了一系列凝血反应;血管肌层受损可导致或加重动脉扩张,形成动脉瘤。

目的 总结体外受精和胚胎移植(IVF-ET)后妊娠发生急性粟粒性肺结核的临床特点.方法 回顾性分析2001年1月至2005年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖中心接受IVF-ET后妊娠并发粟粒性肺结核的6例临床资料.结果 IVF-ET后妊娠并发粟粒性肺结核患者的临床表现多不典型,以发热为主要表现,呼吸道症状隐匿.胸部影像学表现以粟粒性结节和浸润性改变为主.平均于移植后53.2 d发病,1例人工流产终止妊娠,其余5例均在发病后2～4周内发生自然流产.结论 发热为急性粟粒性肺结核的主要临床表现,IVF-ET后妊娠发生粟粒性肺结核的妊娠结局差,对抗炎治疗无效的发热患者应警惕肺结核,尽早行结核病的相关检查。

目的 探讨分泌性白细胞蛋白酶抑制物(SLPI)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)大鼠支气管肺组织中的表达及转化生长因子β1(TGF-β1)的影响.方法 采用熏香烟加气管内注射脂多糖复制大鼠COPD模型,并用TGF-β1单抗干预,测定大鼠的肺功能及病理变化结果,应用酶联免疫法检测支气管肺泡灌洗液(BALF)中SLPI水平,用免疫组织化学法观察支气管肺组织TGF-β1、Smad4、SLPI的表达,用逆转录聚合酶链法检测支气管肺组织中TGF-β1、Smad4和SLPI mRNA的表达.计量资料比较采用单因素方差分析,两样本均数的多重比较采用t检验,等级资料采用秩转换的非参数检验.结果 模型组大鼠SLPI阳性系数(1.07)、SLPI mRNA吸光度值(0.17±0.01)和BALF中SLPI浓度[(47±4)μg/L]比正常对照组大鼠[(3.86)、(0.84±0.10)和(82±7)μg/L]明显降低;TGF-β1阳性系数(3.91)、TGF-β1mRNA吸光度值(0.71±0.09)比正常对照组大鼠[(1.12)、(0.15±0.01)]显著增高.经TGF-β1单抗干预后,干预组大鼠SLPI阳性系数(2.69)、SLPI mRNA吸光度值(0.59±0.05)和BALF中SLPI浓度[(69±6)μg/L]比模型组大鼠[(1.07)、(0.17±0.01)和(47±4)μg/L]有明显提高.呼气峰流量[(28±6)ml/s]、第0.3秒用力呼气容积[(4.4±1.3)ml]和第0.3秒用力呼气容积/用力肺活量[(80±10)%]比模型组大鼠[(23±5)ml/s、(3.3±1.4)ml和(62±9)%]有显著改善.结论 COPD大鼠支气管肺组织中SLPI明显减少,可能是TGF-β1表达增加所致,其机制可能通过Smads信号转导通路介导。

约50%的非小细胞肺癌(NSCLC)可能合并恶性胸腔积液,大部分患者功能状态差而且预后不良,生存时间仅2～3个月.常用的姑息性治疗包括胸腔置管引流及使用滑石粉、多西环素或博来霉素行化学性胸膜固定术,但这些治疗方法均不能延长患者的生存期.我们观察了胸腔内注射一种对T淋巴细胞具有强大刺激作用的新药--金黄色葡萄球菌超抗原(SSAg,浙江耀江药业有限公司),对14例未加选择的、功能状态差且伴有恶性胸腔积液的NSCLC患者的毒性作用和疗效,并与18例未加选择的、接受胸腔内喷洒滑石粉的患者进行比较。

细菌感染抗菌治疗的疗程多长为宜缺少高级别的循证医学证据,目前采用的疗程大多为专家建议[1].近年来认识到,不适当的延长抗菌治疗疗程、增加抗菌药物的暴露时间是造成耐药率上升的重要危险因素[2]。

随着广谱抗生素的使用、留置静脉导管等介入性操作的增多及肿瘤、器官移植、应用免疫抑制剂的患者显著增多、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)在全球的流行,深部真菌感染的发病率逐年增加.肺部真菌感染主要由条件致病性真菌(念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉)引起。

机体被微生物侵犯后是否发病取决于微生物的毒力、菌量与机体防御能力的相互作用,真菌感染也是如此.真菌感染后机体的防御反应包括非特异性(天然)免疫及特异性免疫(获得性),二者相辅相成,构成了机体防御真菌感染的免疫体系[1]。

随着细菌耐药现象越来越严重,人们对细菌耐药机制的研究越深入,但主要集中在如何延缓获得性耐药的传播.Dong等[1]1999年提出的防突变浓度(mutant prevention concentration,MPC)和突变选择窗(mutant selection window)的概念,则是用于体外判定药物是否可能导致病原菌产生自发耐药,为研究耐药机制开辟了新的领域.我们通过测定氟喹诺酮类药物单用及与头孢唑林联用对金黄色葡萄球菌ATCC29213株的最低抑菌浓度(MIC)MIC99和MPC,探讨联合用药对细菌突变选择窗的影响,寻找减少耐药突变菌株产生的新途径。

一氧化氮是近年来研究较多的一个具有自由基性质的生物信息分子.近年来研究发现一氧化氮与急性兔动脉栓塞再灌注损伤关系密切,但具体机制不十分明确,为此,我们应用新西兰白兔建立急性肺血栓栓塞再灌注损伤模型,探讨一氧化氮在肺血栓栓塞再灌注损伤发生发展中的作用机制。

抗结核病的保护性免疫机制目前仍不清楚,细胞免疫尤其是循环及感染部位的T淋巴细胞应答被认为起着重要作用.我们采用分子生物学的方法重组表达了结核分枝杆菌保护性肽表位KLIANNTRV二聚体、四聚体和八聚体,并采用结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性健康个体的外周血单个核细胞验证其免疫原性,为设计新型结核疫苗奠定良技好的基础。

生理死腔容积/潮气容积(VD/VT)是呼吸生理的一个重要参数,静态时增高或运动时不降低表明通气和血流不匹配,在临床上提示有原发性或继发性肺血管疾病等异常.临床上可通过有创和无创两种方法计算VD/VT,前者是抽取动脉血测定动脉血二氧化碳分压(PaCO2),计算实测VD/VT;后者是用呼气末二氧化碳分压(PETCO2)代替PaCO2估测VD/VT.我们观察了慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者静态和运动状态下的VD/VT估测值与实测值的差别。

患者女,24岁,因咳嗽6个月、声嘶3个月、呼吸困难2个月入院.患者自2006年4月起无明显诱因出现咳嗽,咳少许稀白痰,伴食欲不振、体重下降,无发热、盗汗、咯血等症状.2006年7月起在原有症状基础上出现声嘶,当地医院诊断为咽喉炎,治疗后症状无缓解.2006年9月起出现呼吸困难,且呈进行性加重,再次在当地医院就诊,抗感染治疗后症状仍未缓解,经X线胸片诊断为肺结核转入我院。

曲霉性肺炎多属机会性感染,多数情况下是由于患者机体免疫力低下、使用免疫抑制剂或长期使用抗生素导致菌群紊乱所致.严重的侵袭性曲霉性肺炎可造成肺脓肿,继而形成支气管胸膜瘘、曲霉性脓胸,此时全身使用抗真菌药物疗效不佳.文献仅有少数病例报道,但治疗效果并不理想[1-2].我院采用电视胸腔镜手术成功治疗1例侵袭性曲霉性肺炎导致的曲霉性脓胸合并支气管胸膜瘘患者,现介绍如下。

《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》(简称《指南2007年版》)[1],是近年来有关慢性阻塞性肺疾病(COPD)研究成果的充分体现.学习后收获很大,对加深该病的认识和指导临床工作均有切实作用,但同时笔者认为对COPD进行分型(即分解成几个亚型)的条件已经成熟,应该不失时机地开展相关工作.现分析如下。

患者女性,17岁,因咳嗽、咳痰、间断发热6个月于2006年8月入院.2006年1月下旬患者出现咳嗽及午后发热,体温最高达38℃,无畏寒、寒战,同时咳少量绿色脓痰,有时痰中带血丝.多次查X线胸片及胸部CT显示肺炎、右上肺实变影内小空洞,先后给予苯唑西林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑、去甲万古霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素等多种抗生素静脉滴注,后因不除外结核,曾4联抗结核(HREZ)治疗4个月余,患者仍间断发热,体重下降10余公斤,且肺内病变范围及空洞逐渐增大。

患者女性，17岁，因咳嗽、咳痰、间断发热6个月于2006年8月入院。2006年1月下旬患者出现咳嗽及午后发热，体温最高达38℃，无畏寒、寒战，同时咳少量绿色脓痰，有时痰中带血丝。多次查X线胸片及胸部CT显示肺炎、右上肺实变影内小空洞，先后给予苯唑西林、头孢噻肟、头孢哌酮／舒巴坦、甲硝唑、去甲万古霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素等多种抗生素静脉滴注，后因不除外结核，曾4联抗结核（HREZ）治疗4个月余，患者仍间断发热，体重下降10余公斤，且肺内病变范围及空洞逐渐增大。查体：体温37℃，

由危险因素诱发支气管哮喘(简称哮喘)患者出现哮喘急性发作(asthma attack),又称急性哮喘(acute asthma)或哮喘持续状态(status asthmatics).澳大利亚、加拿大和西班牙哮喘急性发作占急诊成人患者的1%～12%[1-3].1995年美国急诊哮喘患者达150万,其中20%～30%患者住院治疗[4-5]。

1．支气管哮喘（简称哮喘）重度急性加重的分级标准如何？2．重症哮喘急性发作需急诊室或医院治疗的对象有哪些？3．哮喘急性发作医院内处理的初始治疗有哪些？4．哮喘急性发作时如何正确应用糖皮质激素？