2016年 · 第96卷第42期

外周T细胞淋巴瘤(peripheral T－cell lymphoma，PTCL)又称为成熟T细胞淋巴瘤，是一组具有很强异质性的来源于成熟T细胞或胸腺后T细胞疾病的总和。我国PTCL占非霍奇金淋巴瘤的23%~27%，明显高于欧美国家。PTCL总体预后较差，传统化疗方案对于PTCL的疗效并不理想。近年来，随着对PTCL分子生物学的深入了解，发现了一些新的治疗靶点，许多新药不断进入临床研究，为实现PTCL的精准治疗、提高疗效带来了希望。

自2008年第4版世界卫生组织(WHO)造血与淋巴组织肿瘤分类^[1](以下称2008版)发布以来，淋巴组织肿瘤的临床与基础研究取得巨大进展，有些类型的淋巴瘤需要重新定义，同时也报道一些新的亚型。2016年5月15日，2008版的主编Swerdlow等^[2]在Blood杂志发表了新分类(以下称2016版)的修订说明。在此基础上，我们查找了相关文献，通过对比2008版，对上述2016版分类修订说明中的主要更新内容进行了如下解读，以飨国内读者。

患者女，66岁，因"发热、腹痛、腹透液浑浊15 d，加重伴腹泻5 d"于2015年11月24日收入我院。患者既往20年前诊断为慢性肾小球肾炎，之后出现血肌酐升高，7年前达736 μmol/L，即开始规律腹膜透析治疗，方案逐渐递增为5次/d，每次交换腹透液2 L。患者5年前发生首次腹膜炎时腹透液培养无细菌生长，应用"万古霉素+头孢他啶"腹腔内给药抗感染疗效欠佳。之后再培养出现"季也蒙假丝酵母菌" ，拔除腹透管改血透，并应用氟康唑治疗30 d后重新置管开始腹透。2年前发生第2次腹膜炎时亦未培养出致病菌，再次应用"万古霉素+头孢他啶"治疗2周后好转。10个月前开始出现腹透超滤量下降至平均每天超滤250~350 ml。15 d前，患者无诱因出现腹透液浑浊伴腹痛，体温波动于37.0~38.7 ℃，查外周血白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞87%，血红蛋白91 g/L，血小板274×10⁹/L。C反应蛋白(CRP)170 mg/L。腹透液常规：有核细胞数124个/mm³，多核细胞占64%，培养为表皮葡萄球菌。予"万古霉素1.0 g/次，每5天1次；头孢他啶1.0 g/次，1次/d"加入腹透液中治疗，患者腹痛症状减轻，3 d后复查腹透液常规有核细胞数减少为2~3个/mm³。5 d前，患者不洁饮食后出现腹泻，再发腹痛，腹透液再次变浑浊，无发热，腹透液有核细胞数增至9 250个/mm³，多核细胞占94%；外周血白细胞40.1×10⁹/L，中性粒细胞96.5%，CRP 180 mg/L。4 d前将头孢他啶调整为头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g/次，1次/d加入腹透液，并口服氟康唑150 mg/次，1次/d，但上述症状仍无改善，遂收入院。

患者男，72岁，因"右上臂外伤后疼痛4个月"于2016年2月22日入院。患者入院前4个月搬重物时不慎伤及右上臂，当即疼痛，不重，未诊治，疼痛无好转，有夜间痛，有时感前臂及手臂麻木，入院前6天X线片示右肱骨溶骨性破坏。诉自幼经常咳嗽、咳痰，无咯血。育有2子1女，均健康，配偶曾自然流产2次。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏70次/min，呼吸16次/min，血压135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌，皮肤无出血，浅表淋巴结未触及，鼻窦无压痛，胸骨压痛，双下肺可闻及湿啰音，心尖搏动位于第5肋间右锁骨中线内1 cm，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。右上臂肿胀、压痛，皮温不高，因疼痛右肩关节活动受限，右肘关节、腕关节活动正常。实验室检查：血常规：白细胞4.35×10⁹/L、血红蛋白72 g/L、血小板267×10⁹/L，红细胞沉降率145 mm/1 h，C反应蛋白2.6 mg/L，血生化示白蛋白32 g/L、球蛋白57 g/L、肌酐221.8 μmol/L、尿素氮10.6 mmol/L、尿酸528 μmol/L、β2微球蛋白8.21 mg/L、钙2.17 mmol/L。MRI示右肱骨中段骨质破坏并软组织肿块形成，超声引导下肿物穿刺病理示小圆细胞肿瘤、倾向于浆细胞瘤，免疫组化LCA、EMA、CK广谱、CD20均阴性，CD38阳性，P53阳性，Ki-67阳性率20%，支持浆细胞瘤。PET/CT检查示右肱骨中段、胸骨体骨质破坏并软组织占位、代谢增高，左侧肱骨中段、右侧股骨上段髓腔内软组织影、代谢略增高，双肺多发斑片影、代谢异常增高，双肺门淋巴结代谢增高，胸腹内脏反位，双上颌窦软组织影、代谢正常。胸腹部CT示双侧胸廓对称，双肺透亮度可，双肺下叶脊柱旁见斑片状高密度影、边界模糊、肺纹理增多紊乱、可见支气管柱状增粗，纵隔居中，全内脏反位。肺功能检查肺通气功能大致正常。心动图及超声心动图示镜面右位心。骨髓涂片细胞学示多发性骨髓瘤(原始浆细胞10.5%、幼稚浆细胞15.5%、成熟浆细胞9.5%)。蛋白电泳在γ区可见一异常致密条带、含量约占21.45%，免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白为IgG-λ型。痰培养2次分别检出鲁氏不动杆菌和鲍曼不动杆菌。诊断：Kartagener综合征合并多发性骨髓瘤。

肾移植受者，女，32岁。患者因血肌酐升高1年余，规律血液透析半年，透析后少尿，尿量300 ml/d左右，诊断为慢性肾功能不全5期，于2014年1月18日在中山大学附属第三医院肾移植科接受同种异体肾移植手术。供肾来自一位心脏死亡捐献(DCD)6岁女孩，右肾。取肾过程中，供肾输尿管近端近肾门2 cm处被剪刀锐性损伤，输尿管横径2/3横断，外侧输尿管伴行血管被横断，内侧伴行血管完好(图1)。供肾修整中用4－0可吸收微翘缝线行输尿管端端连续吻合修补横断损伤，并留6F猪尾巴于输尿管腔内。移植术中，行供肾动静脉同受体髂外动静脉端侧吻合，修整输尿管至合适长度后行输尿管膀胱黏膜膀胱浆肌层下隧道式抗反流吻合。患者术后早期恢复顺利，术后11 d出院时血肌酐75 μmol/L。术后1个月门诊拔除输尿管支架管，拔除支架后1 d患者出现发热，入院行彩超及CT检查，提示移植肾下极与膀胱之间巨大液性囊肿(图2)，囊液肌酐检测提示性质为尿液。诊断：移植肾输尿管尿漏，漏尿位置为输尿管近端损伤部位(图3)。患者行尿囊肿穿刺置管引流、移植肾造瘘置管引流，输尿管逆行置管，停留尿管及抗感染等对症处理后(表1)，最终完全恢复，术后18个月时血肌酐80 μmol/L，彩超未见输尿管扩张、移植肾积水等并发症。

骨形成蛋白(BMP)是转化生长因子β(TGF－β)家族成员之一，这一家族包括TGF－β、生长分化因子、抗穆氏管激素以及激活素等^[1]。BMP是第一个被发现可有效诱导大鼠皮下植入的异位骨形成的蛋白^[2]。接下来的大量研究表明BMP在不同的组织中具有不同的作用，可调控多种细胞的增殖、分化以及凋亡。BMP主要通过Ⅰ型和Ⅱ型跨膜丝氨酸/苏氨酸激酶受体传递信号。在细胞内，Smad蛋白负责传递从活化的BMP受体复合物到细胞核内的信号。有很多研究发现BMP信号通路紊乱与多种疾病的发生发展相关，如骨骼疾病、心血管疾病以及肿瘤等。遗传分析证明BMP信号通路的基因突变或影响该信号通路的相关基因突变可导致动脉粥样硬化、血管钙化、肺动脉高压、遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)以及肿瘤血管生成等疾病的发生。

临床研究是在复杂的临床环境中开展简单的科学研究，科学性与可行性之间矛盾突出，同时受到伦理限制，必须保证医疗质量和医疗安全，从研究方法角度获得理论、方法和技术支持尤为重要。上述问题和矛盾更多地集中在研究设计阶段和实施阶段，现有技术手段可以解决许多问题，但仍存在局限性，目前技术手段解决不好的问题需要引进新的研究方法。为此，本文阐述定性研究(qualitative research)在临床研究设计与实施中应用的历史和现状，探讨其用于改进临床研究方案设计和组织实施的价值和应用前景。

肺癌是一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，病死率高^[1]。目前研究、分析肿瘤基因所用的标本多来自于肺组织穿刺活检或是手术。然而这些方法都是有创的，且不能多次获得标本以追踪病情以及肿瘤基因状态的变化。近年来一项新的检测技术--液体活检问世，为肺癌的精准诊断和个体化治疗带来了新的希望。液体活检通过检测体液(主要为外周血，其次还有唾液、尿液、胸腹腔积液等)中的循环肿瘤细胞(CTC)、循环肿瘤核酸[包括循环肿瘤DNA(ctDNA)和循环肿瘤RNA(ctRNA)]、外泌体等肿瘤来源的生物标志物这种相对无创的方式，动态反馈肺癌的进展，为肺癌的早期诊断、病情评估、疗效跟踪、预后预测等提供了一种简便快捷的手段。现简要介绍如下。

食管纤维血管性息肉是临床上较为少见的病变，约占所有食管肿瘤病变的1%。该病变至今已报道数百例。随着内镜技术的不断发展，食管纤维血管性息肉的发现和诊断率也在不断增加，纤维血管性息肉虽为良性病变，但其体积可不断增大，当息肉增大到相当体积时可严重影响患者的生活质量，甚至造成致死性并发症^[1]。因此，关于食管纤维血管性息肉的诊断和治疗值得进行长期关注，本文就食管纤维血管性息肉的发病特点、诊断以及治疗进展进行探讨，以便为日后临床工作提供有益的线索。

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，据估计2016年美国男性前列腺癌的发病率将超过肺癌，为男性癌症第一位，病死率仅次于肺癌^[1]。尽管我国前列腺癌的发病率明显低于美国，但近年来我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势，日益成为威胁我国老年男性健康的疾病。目前内分泌治疗是晚期前列腺癌的主要治疗方法，但疾病最终几乎都会进展为转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)。下面重点综述mCRPC的治疗药物现状和存在的一些问题。