MedNexus
1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)防治全球倡议(GOLD)启动实施，并于2001年发表了第一份报告(GOLD 2001)[1]。10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的文献和研究结果，对GOLD报告不断进行更新。在新检索的自2014年7月至2015年5月的173篇研究中，15篇被认为对2015年报告产生影响。最近，GOLD 2016已在线发布[2]。现对主要更新部分及相关文献解读如下。
协和百年，人才辈出，硕果累累。值得纪念，值得总结，更值得期待和展望。
尽管工业化进程推动了中国经济的飞速发展，但随之而来的环境恶化尤其是空气污染以及吸烟率居高不下等因素，使得呼吸系统疾病的防控工作面临严峻考验。呼吸系统疾病在我国城乡居民中最常见、病死率最高，经济负担也最重。雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势，被国内外广泛应用。在我国，由于缺乏药物、设备和临床经验等原因，许多基层医院甚至高级别医院在雾化吸入治疗中存在许多不规范之处，进而影响到患者的疗效[1]。基于此，中华医学会呼吸病学分会携手国内儿科、耳鼻喉科、胸外科和药理学相关领域知名专家制定本共识，以期更好地指导各级医务人员开展规范的雾化吸入治疗工作。
非酒精性脂肪性肝病(non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包含单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。研究表明NAFLD和2型糖尿病(T2DM)之间关系密切[1]，NAFLD与胰岛素抵抗有关[2,3]。目前关于NAFLD相关因素的研究很多，有研究显示血红蛋白与NAFLD的发生密切相关[4,5]，而关于2型糖尿病患者中NAFLD的发生与血红蛋白水平是否相关未见报道。本研究检测2型糖尿病伴NAFLD的血红蛋白水平，并观察其与NAFLD的相关性，为糖尿病患者筛查NAFLD高危人群从而采取干预措施降低NAFLD发病率提供理论依据。
患者女，68岁，主因间断肉眼血尿2个月，发现血肌酐升高1个月，于2015年6月26日入住北京大学第一医院肾内科。患者于4个月前因房颤开始口服华法林抗凝治疗，起始剂量1.5 mg/次，1次/d。根据国际标准化比值(INR)，于2个月前将华法林加量至2.25 mg/d。2个月前出现肉眼血尿，伴双下肢水肿、尿中泡沫增多。实验室检查：INR 5.4，尿常规：蛋白(＋)，镜检：红细胞满视野/HP。暂停应用华法林，口服"头孢类抗生素"、"癃清片"，1周后血尿缓解，继续口服华法林1.5 mg/d。1个月前实验室检查：血肌酐227 μmol/L，停用"厄贝沙坦氢氯噻嗪"。23 d前再次出现肉眼血尿，未诊治。2周前出现食欲不振，无恶心、呕吐，就诊于我院，实验室检查：血肌酐246 μmol/L，尿素17.69 mmol/L，尿常规：蛋白质(＋)，镜检：红细胞满视野/HP。将华法林减量为1.5 mg，隔日1次，予碳酸氢钠片0.5 g/次，3次/d，尿色逐渐恢复正常。5 d前在我院门诊化验：血肌酐233 μmol/L，尿素18.65 mmol/L，INR 1.25。1 d前患者自行将华法林调整为1 mg/d，为进一步诊治收入我科。患者既往高血压病史20年，长期口服"苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪"，5年前体检时发现尿蛋白阳性，未诊治；2年前发现"心律失常，心房纤颤"。入院后查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压137/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；颜面及双眼睑无水肿，心界扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5 cm，心率96次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢轻度指凹性水肿。初步诊断：急性肾损伤；心律失常，心房纤颤；高血压病3级(很高危)。
患者，男，70岁，身高175 cm，体重60 kg，以"急性腹痛腹肌强直直肠癌穿孔，咳嗽、气促"为主诉于2012年6月14日入福建医科大学附属协和医院院。患者36 h前因腹痛急诊行"剖腹探查" ，术中诊断"直肠癌穿孔" ，行"直肠癌切除＋乙状结肠造口"术。5 h前因低氧血症，转诊我重症医学科。查体：近3个月来食欲无明显变化，体重下降约2 kg。查体：体温：36.4 ℃，心率：100次/min，呼吸：23次/min，血压：152/69 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，胃肠减压4 h约220 ml，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，软，腹部正中可见一长约20 cm手术瘢痕。腹腔各引流管少量淡黄色清亮液体。乙状结肠造瘘口黏膜红润，未见排泄物。腹部除手术切口外轻压痛、无明显反跳痛，未闻及明显肠鸣音。诊断：(1)直肠癌并穿孔、急性弥漫性腹膜炎、直肠癌切除＋乙状结肠造口术后；(2)肺部感染；(3)高位小肠切口瘘。辅助血液学检查：白细胞：10.23×109/L，中性粒细胞：94.04%，降钙素原：30.81 μg/L，白蛋白：21.6 g/L,前白蛋白：115 mg/L，葡萄糖：7 mmol/L，肺部CT：双肺炎症。NRS2002风险筛查5分，SGA营养评估：中度营养不良。入科后予抗感染、补液、营养支持等处理。因患者胃潴留量较多，继续胃肠减压，予全肠外营养(TPN)(6 270 kJ)，促胃肠动力。治疗第6天患者发热，体温最高38.2 ℃，感腹胀，查体胃肠减压量少，手术切口较前红肿，肠鸣音4次/min，造瘘口可见少量排泄物，予拔除鼻胃管，清流质饮食(少量米汤)，仍以肠外营养(PN)为主(6 270 kJ)，继续促胃肠动力。治疗第12天患者腹胀较前明显，感恶心，仍反复发热，体温最高38.5 ℃，查体腹稍膨隆，各引流管引流少量淡黄色液体，挤压手术切口可见少量淡黄色液体溢出，肠鸣音弱，1次/min，造瘘口可见排泄物量约180 ml，予禁食、胃肠减压，TPN(6 270 kJ)，抑制消化液分泌、保护肠道黏膜、调节肠道菌群、调整促胃肠动力药物。切口分泌物送检示粪肠球菌感染，予拆除皮钉，加强换药，调整抗生素。治疗第17天，患者仍腹胀，反复发热，体温最高38.3 ℃，查体腹膨隆，挤压手术切口可见少量淡绿色液体溢出，肠鸣音2～3次/min，造瘘口可见排遗量约5 ml，考虑小肠切口瘘可能，经胃管行泛影葡胺造影诊断小肠切口瘘(瘘口较小位于空肠近端)，遂完全敞开手术切口，在肠瘘的近端放置一个引流管引流肠液，调整抗生素并经验性抗真菌治疗，继续禁食、持续胃肠减压、抑制消化液分泌，TPN(8 360 kJ)、保护肠道黏膜。随着治疗的进展，该患者谷氨酰转肽酶逐渐升高，考虑长时间肠外营养引起的胆汁淤积。此时患者自觉腹胀较前有所减轻，生命征平稳，肠鸣音约2次/min，胃肠减压量少，瘘口引流量约120 ml，予拔除胃管，经肠瘘的远端放置空肠营养管进行肠内营养，1周后肠瘘引流量没有明显增加，为充分利用整个消化道，分别经口及经瘘口给予肠内营养，成分以短肽型肠内营养为主，量从250 ml逐渐增至1 800 ml。营养治疗过程中，该患者前白蛋白明显改善，血糖控制平稳，胆汁淤积症状得到缓解，同时全身炎症状态也得到了控制，患者于2012年8月10日出院。患者又于2012年9月12日在我院外科行"肠粘连松解＋小肠部分切除＋乙状结肠造口闭合＋小肠内排列＋阑尾切除术" ，术后恢复良好。
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。根据全国肿瘤登记中心2015年中国癌症统计数据，胃癌的发病率高居常见恶性肿瘤的第2位[1]。长期以来，中国胃癌患者就诊时多已属进展期，单纯外科治疗的效果较差。为了改善胃癌治疗的效果，以规范化手术为基础的围手术期综合治疗这一新的治疗模式逐步被确立；该模式中，新辅助化疗作为一个重要元素，已得到越来越多的关注。新辅助化疗治疗进展期胃癌的有效性和安全性得到了大型临床试验的验证[2,3]，其地位被逐步确立。
维持性血液透析患者因原发疾病，尿毒症毒素蓄积或血液透析治疗的影响可能伴发各种眼部疾患[1,2,3]。青光眼等眼部疾病在维持性血液透析患者人群中并不罕见[4]。多个病例报道描述了患者血液透析期间急性眼压升高，伴发剧烈眼痛、头痛等症状[5,6,7,8,9]。高眼压是青光眼发病和进展的重要危险因素[3,4]。但既往临床研究在血液透析与眼压变化的关系上并未得出公认的结果，透析期间眼压升高的相关机制也尚未完全明确。本文对血液透析过程中的眼压变化进行综述，以期得出较有倾向性的结论。
