2016年 · 第96卷第21期

特发性正常压力脑积水(iNPH)作为一组无明显诱因的特发临床综合征，以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为主要表现。1965年Hakim及Adams等首先提出正常颅压力脑积水(NPH)综合征的概念，其临床表现除了三联征，同时还有脑室扩大，腰穿脑脊液压力正常^[1]。近年来，越来越多的国内外神经科学界工作者关注和研究此病。国内多个医院也在开展iNPH的外科治疗工作。但是仍然有众多需要共同面对的问题。

神经外科重症患者常有不同程度的意识障碍，且多伴有呼吸功能障碍，自主咳嗽、排痰功能差，气道内分泌物排出不畅，易并发肺部感染，影响通气和换气功能，重者导致低氧血症的发生，将加重脑和全身重要器官功能的损害，严重影响患者的预后，甚至成为致死的因素。因此，中华医学会神经外科学分会和中国神经外科重症管理协作组组织撰写了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。

正常压力脑积水(NPH)是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70～200 mmH₂O(1 mmH₂O＝0.009 8 kPa)的一组临床综合征。

气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。神经外科重症患者由于中枢和非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命。基于对重症患者气道管理重要性的认识，为提高重症患者气道管理水平，保障患者安全，在复习大量文献的基础上达成以下专家共识。

神经外科重症患者(如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等)常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性^[1,2]：(1)多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：(2)高代谢、营养需求更高；(3)自主呼吸障碍会延长机械通气时间；(4)多存在内分泌功能紊乱；(5)部分存在应激性胃肠道功能障碍；(6)存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；(7)多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。

患者女，29岁，因间断皮疹1个月，发热伴颈部肿物2周于2015年8月8日被收住于解放军总医院第一附属医院。患者1个月前无诱因出现双上肢风团样皮疹，轻度瘙痒，自服抗过敏药物后消退。2周前双上肢和面部再次出现类似皮疹。继之在1次户外烈日下劳作后出现发热和乏力，发热以低热为主，最高体温38.0 ℃，体温高峰以午后及夜间明显，对症治疗后次日可降至正常。发热时伴明显咽痛和口腔溃疡，有搏动性头痛，间断发作，以颞部及枕部明显，改变体位时加重，无恶心、呕吐，视物正常。发热之初即发现左颈部有包块，进行性增大，有触痛。病程中无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻及尿频、尿急和尿痛，无关节、肌肉疼痛，无消瘦、盗汗等。曾就诊于当地医院，外周血白细胞计数为3.2×10⁹/L，考虑为"感染性疾病"，先后给予阿昔洛韦片、盐酸莫西沙星片及对乙酰氨基酚片等药物治疗，头痛减轻，体温可暂时降至37 ℃，但次日复升。3 d前患者体温升高时，再次出现双侧颞部、枕部剧烈搏动性疼痛，体位改变症状加重，伴恶心，并呕吐胃内容物1次，为非喷射性。入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压92/62 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。左颈部可触及数枚肿大淋巴结，有明显触痛，大者约2.5 cm×1.0 cm，质地中等，表面光滑，活动度可，与皮下无粘连，余区域未触及肿大淋巴结。口腔右侧颊黏膜可见1处0.4 cm×0.3 cm溃疡，有触痛。咽部稍红，扁桃体不大。心、肺、腹及神经系统未见异常体征。

患者男，38岁，因"食欲下降、体重下降、皮肤变黑半年余"于2014年2月来北京协和医院内分泌科就诊。患者于2013年8月确诊为艾滋病(AIDS)，接受针对人类免疫缺陷病毒(HIV)的抗病毒治疗，口服齐多夫定100 mg/次，2次/d；克力芝(每片含洛匹那韦200 mg和利托那韦50 mg)2片/次，2次/d；拉米夫定100 mg/次，1次/d。因疑诊肺结核，也同时口服抗结核药物2～3个月(具体不详)。之后逐渐出现食欲下降、恶心、乏力、体重下降和皮肤色素沉着，持续半年不缓解，于2014年2月来我院就诊。查体：血压100/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，全身皮肤色黑，口唇有明显的色素沉着，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清晰，心率70次/min，律齐。清晨8：00血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)>275 pmol/L (参考值：0～10 pmol/L)，清晨8：00血清皮质醇20.97 nmol/L(参考值：110～607 nmol/L);血钾4.1 mmol/L，钠127 mmol/L，氯94 mmol/L，肌酐113 μmol/L (参考值：59～104 μmol/L)。甲状腺功能正常，双肾上腺CT提示"左侧肾上腺内侧支纤细，右侧肾上腺几乎不可见"(图1)。诊断：AIDS；原发性肾上腺皮质功能减退症(AI)。

患者女，23岁，因"右侧腮腺腺泡细胞癌术后1个月复发"于2007年5月12日收住我院。2007年4月因右侧腮腺肿物于外院行腮腺肿物切除术，术后病理提示腺泡细胞癌，术后1个月再次发现右耳下肿物。入院体检：体温36.5 ℃，心率90次/min，呼吸22次/min，腮腺下极见一大小为1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm的肿块，触痛明显，与周围组织粘连，活动度差；复查腮腺CT增强扫描示右侧腮腺内高密度类结节，密度均匀，界限清楚(图1)。实验室检查：白细胞7.9×10⁹/L，血红蛋白116 g/L；肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖未见异常；胸部CT及腹部彩超均未见明显异常。2007年5月19日在全麻下行腮腺恶性肿瘤扩大切除术＋腮腺全切术，术中保留面神经。术后病理提示：腺泡细胞癌(图2)。患者术后拒绝进一步治疗。2008年2月复查时出现轻度张口受限，并诉偶有头痛、恶心的症状，腮腺及颅脑CT扫描示颅内转移灶，累及翼内肌、翼腭窝(图3，图4)。

严重感染是重症医学科(ICU)的主要疾病之一，51%的ICU患者存在感染，并随着入住的时间的延长，其发病率也相应增加^[1]。美国每年至少有750 000的患者发生严重感染及感染性休克并有逐年增加的趋势^[2]。近年来，严重感染患者出现的免疫功能紊乱受到广泛关注。其中，严重感染出现的"细胞因子风暴"及其继发的免疫抑制被认为是主要的病理生理过程。免疫抑制可降低机体对抗原的反应性、清除能力，易于发生二次感染。许多研究针对这一过程进行了干预，但阳性结果不多。这不仅与个体的差异有关，更与干预的时机有关。因此，对患者的免疫功能进行动态的监测，根据监测结果个体化地调整治疗方案，可能会进一步降低严重感染及感染性休克患者的死亡率。