2015年 · 第95卷第38期

随着个体化医学的发展和"精准医学"概念的提出，肿瘤靶向治疗发展迅速，临床研究逐渐发现并证实更多与靶向治疗相关的基因突变。

原发性肝细胞癌(HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，其发生常常源于基础肝脏疾病导致的肝硬化，而肝硬化的程度则直接影响肿瘤的治疗方式。因此影响HCC预后的因素，除了肿瘤本身情况，还要考虑肝脏基础功能等。目前对于HCC分期系统并不统一，其中巴塞罗那临床肝癌分期系统(BCLC)，综合考虑了肝功能、肿瘤情况和基础身体状况，并将分期与治疗手段、预后相对应，被美国肝病研究协会(AASLD)和欧洲肝脏研究协会(EASL)所推荐^[1,2]。

在我国通过推广规范化诊治，支气管哮喘(哮喘)的总体控制水平得到了一定程度的提高，但仍有少数患者即使使用了高剂量的吸入性糖皮质激素包括联合治疗，依然达不到良好控制状态，这部分患者通常被认为是重度哮喘^[1]。哮喘患者中有3%～5%为重度哮喘，其急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍，是造成哮喘治疗费用增加和致残、致死的主要原因^[2]。重度哮喘造成了巨大的社会和经济负担。由于哮喘疾病负担的加剧，我国于2008年将支气管哮喘列为重点防治的慢性呼吸道疾病之一，并且列入"健康中国2020"防治计划主要控制的呼吸道疾病。因此，提高重度哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后，降低医疗成本有着重要的意义^[2,3,4]。

近年来，支气管哮喘(哮喘)发病率及急性加重率明显增高，环境因素与遗传基因相互作用是其发病的主要原因。随着我国城镇化及工业化进程的加速，不可避免地出现环境尤其是空气质量的恶化，这与哮喘的发生及恶化息息相关。体外环境因素包括室内外空气污染和吸入性变应原、食物过敏等。室外空气污染主要来源于交通污染(如汽车尾气、扬尘等)和燃料燃烧后的废物(如发电和取暖用的煤炭或燃油，麦秸燃烧等)，室内空气污染则来自烟草烟雾、家用生物燃料(烹饪、取暖和蜡烛等)、室内装修物和进入室内的室外污染空气。控制室内外环境因素是哮喘管理的重要组成部分。

目前，全球哮喘防治创议(GINA)推荐的以吸入糖皮质激素(ICS)为主的治疗方案对大多数支气管哮喘(哮喘)患者都可以获得良好的或可以接受的哮喘临床控制。但仍有部分重症哮喘或难治性哮喘仍达不到基本的哮喘控制。我国的"难治性哮喘诊断与处理专家共识"^[1]称这部分患者被为"难治性哮喘"。2014年欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科协会(ATS)联合发表的"重症哮喘的国际指南"^[2]，将这部分患者称为"重症哮喘"。重症哮喘占哮喘人群的比例为5%～10%，虽然所占比例并不高，但重症哮喘急性加重需要急诊就医或住院治疗的比例是轻中度哮喘的15～20倍，所消耗的卫生资源却几乎占到哮喘的50%^[1]。而且，目前对重症哮喘仍没有很好的治疗方法，医学的发展还未能满足这部分患者的需要。

支气管哮喘简称哮喘。2014年全球哮喘管理和预防策略(GINA)在涉及到难治性哮喘和严重哮喘的处理中提到，对这些哮喘患者需要检查合并症的存在，包括慢性鼻窦炎，肥胖，胃食管反流(GERD)，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，其他心理和生理疾病；合并症的存在可能加重哮喘的症状或使得哮喘的控制困难，而通过治疗这些合并症有可能使得哮喘得到控制^[1]。哮喘和OSA都是常见的呼吸系统疾病，两种疾病的发病率均呈逐年升高的趋势，哮喘患者容易伴发夜间打鼾和呼吸暂停，而OSA患者中合并哮喘的比例也较正常人群明显增高。因此，两种疾病的合并存在不是一种偶然现象，其在发病机制上是否有共同的诱发和加重因素存在？而对其中一种疾病的治疗是否会影响到另外一种疾病的症状？相对于慢性阻塞性肺疾病合并OSA的重叠综合征，国外已有学者把哮喘合并OSA称为"另外一种重叠综合征"(alternative overlap syndrome)^[2]。深入探讨和研究两者之间的相互关系，将对临床工作起到重要的指导作用。

支气管哮喘(哮喘)是一种异质性疾病^[1,2]，是常见的慢性气道炎症疾病，严重危害人类健康。十多年前，学者们开始注意到哮喘的异质性，通过哮喘的"可见特征"识别出不同的哮喘亚型，称之为表型。尽管哮喘表型与其临床表现、触发因素以及治疗反应等存在一定关联，但与哮喘的发病机制并无直接关联，无法很好地反映哮喘的异质性，更无法满足哮喘治疗需要高度个体化的要求。学者们开始从哮喘的分子机制和治疗反应来区分哮喘亚型，认为这样区分哮喘亚型更有利于哮喘的个体化治疗，并提出"内因型"的概念。目前，内因型逐渐成为哮喘个体化医学的研究热点。现就近年来哮喘研究如何从表型转变为内因型介绍如下。

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见急症，发病率逐年增高，尤其重度AP起病凶险、病死率高。2012年AP亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛关注^[1]，近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的AP诊治指南^[2,3,4,5]，对规范AP的临床救治起到了重要作用。

近年来，由于肿瘤发病的不断升高，世界各国对肿瘤学的研究日新月异。继续医学教育也成为医学教育的重要部分。1972年，美国医学会定义继续医学教育(英文名称"Continuing Medical Education，简称CME")是由教育活动组成，满足医生职业需要，满足病人、公众和医疗行业的需要，这些教育活动能够保持、发展和增强医生的知识、技能、各种职业素质及人际关系^[1]。继续医学教育推进医学发展，是医院前进、拓展业务的动力，是医务人员获得新理论、新知识、新技术而提高综合素质的有效途径。加强继续医学教育，培养学习型人才，可有力地提高社会整体医疗水平，提升医疗服务质量^[2]。

2015年8月21–23日，持续3天的第十届全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛在北京市昌平区紧张而热烈、高兴而激动的气氛中拉下了帷幕。本次论坛由中华医学会北京分会、北京大学第一医院、《中华医学杂志》、中国幽门螺杆菌信息中心共同主办。今年恰逢北京大学第一医院建院100周年，《中华医学杂志》创刊100周年，本论坛创立10周年及幽门螺杆菌(H.pylori)发现者获诺贝尔奖10周年，共庆"双十双百"。

患者男，26岁，因"面容改变、手足增大4年"于2013年6月就诊于北京协和医院内分泌科。患者于2009年逐渐出现面容改变，表现为鼻翼增宽、口唇增厚、眉弓及颧骨凸出，手足增大，鞋码由45码增至48码，伴声音低沉、多汗及夜间睡眠打鼾，偶有心悸，自觉性功能下降。2013年5月就诊外院查鞍区MRI提示垂体大腺瘤(32 mm×31 mm×27 mm)，包绕右侧海绵窦(图1)。2013年6月就诊我院，查生长激素(GH)随机值246 μg/L(正常参考值：<2.5 μg/L)，胰岛素样生长因子1(IGF-1)796 μg/L(正常参考值：116～358 μg/L)，葡萄糖生长激素抑制试验GH谷值160 μg/L(正常参考值：<1 μg/L)。精神、食欲及睡眠可，大小便正常，体重较稳定。病程中否认剧烈头痛、恶心及呕吐，否认视力下降及视野缺损。否认高血压、糖尿病及冠心病。5年前发现右颈部肿物，近1年觉肿物体积增大较明显，一直未予重视。否认憋气及呼吸困难，否认饮水呛咳及吞咽困难，否认怕热、手抖、大便次数增多及体重下降，否认畏寒、便秘及水肿。个人史、家族史无特殊。入院查体：身高194 cm，体质量103 kg，体质指数(BMI)27.4 kg/m²，血压(BP)110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率(HR)84次/min，肢端肥大症面容，粗测视野正常。皮肤偏潮，甲状腺Ⅲ度肿大，右叶可及一8 cm×6 cm肿物，边界清，质地软，活动度可，无压痛。心界向左下扩大，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，阴毛Ⅴ期。入院查血常规、肝肾功能、电解质、血脂均未见异常、口服葡萄糖耐量试验正常。垂体前叶激素：睾酮5.78 nmol/L(正常参考值：10～35 nmol/L)，卵泡刺激素(FSH)12.0 U/L(正常参考值：0～20.3 U/L)，黄体生成素(LH)4.51 U/L(正常参考值：0～11.1 U/L)，泌乳素(PRL)5.4 μg/L(正常参考值：2.1～11.7 μg/L)；促肾上腺皮质素(ACTH)5.15 pmol/L(正常参考值：0～10.1 pmol/L)，血皮质醇423.44 nmol/L(正常参考值：110.56～616.37 nmol/L)；游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)4.90 pmol/L(正常参考值：2.77～6.31 pmol/L)，游离甲状腺素(FT₄)18.72 pmol/L(正常参考值：10.53～24.57 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)0.51 mU/L(正常参考值：0.38～4.34 mU/L)；甲状旁腺素(PTH)30.9 ng/L(正常参考值：12～65 ng/L)，胰高血糖素(Glucagon)73.51 ng/L(正常参考值：50～150 ng/L)，胃泌素(GAS)23.0 ng/L(正常参考值：<100 ng/L)，均未见异常。腹部B超未见明显异常；心脏彩超提示全心增大，左室射血分数72%；甲状腺B超示甲状腺右叶囊实性结节(85 mm×65 mm×41 mm)，部分位于胸骨后，实性回声增粗不均，周边及内部实性部分见彩色血流信号，右侧颈内静脉受压右移。筛查芳香烃受体相互作用蛋白(AIP)基因未发现突变。入院诊断：肢端肥大症，垂体生长激素大腺瘤，低促性腺激素性性腺功能减退，全心增大，甲状腺右叶结节。

患者，男，70岁，主因中上腹疼痛不适3周，黄疸1周入院。查体：皮肤巩膜黄染，心尖搏动点位于右侧。既往体健。肝功能示：总胆红素(TBIL)：121.7 μmol/L，间接胆红素(IBIL)：82.6 μmol/L。肿瘤标志物示：CA19–9>1 000 U/ml，癌胚抗原(CEA)：7.44 μg/L。腹部增强CT示(图1)：腹腔内脏反位，考虑胰头肿瘤，肠系膜上静脉局部受压变窄。磁共振胰胆管造影(MRCP)示：胰头区软组织肿块信号影，考虑胰腺癌，肝内外胆管扩张。正电子发射计算机断层显像(PET–CT)示：胰头软组织密度影，约3.2 cm×3.8 cm，FDG摄取局限性增高，最大SUV值约3.8，考虑胰头癌。胸部X线片示(图2)：右位心。诊断：(1)胰头癌可能性大；(2)梗阻性黄疸；(3)完全性内脏反位。于2013年9月11日全麻下行Whipple术。手术情况：术者常规站位于患者右侧，经左侧腹直肌切口进腹，探查见全腹腔内脏反位，肝、胆囊位于左上腹，胃、脾位于右上腹。通过"反位"Kocher切口，游离胰头和十二指肠，暴露胰腺，仔细辨认门静脉、肠系膜上静脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉。肿瘤位于胰头区，约4.0 cm×3.4 cm，包绕胆总管下段，侵犯肠系膜上静脉–门静脉汇合部。术中将受侵之门静脉连同肿瘤完整切除，应用肝镰状韧带重建门静脉。Child's法重建消化道。患者恢复顺利。术后病理示：胆总管下段高分化腺癌，侵及胰腺；淋巴结转移癌(2/15)。术后18 d复查腹部强化CT提示：门静脉重建术后，管腔部分狭窄。患者术后行健择＋希罗达方案化疗1周期后出现Ⅳ度骨髓抑制，无法继续化疗，术后6个月，患者出现腹腔大量积液，于2014年6月死亡，总生存期9个月。

近年来维生素D骨代谢之外的作用受到重视。众多研究显示，维生素D在哮喘的发生、疾病严重性、疾病进展、药物反应中均起到一定作用，现就维生素D与哮喘的关系及相关机制作一综述。

心血管疾病(CVD)已经成为人类死亡的主要原因^[1]，因此探索可靠的具有高敏感性和特异性的标志物，对于CVD的早期诊断、及时治疗和判断预后具有重要意义。微小RNA(microRNA，miRNA)是一类保守的内源性非编码单链小分子RNA，它通过特异性结合miRNA的3'端非翻译区在转录后水平调节基因表达^[2]。miRNAs能够存在于外周循环中，如血浆等血液成分，而且循环miRNAs能够稳定存在于煮沸、极端pH、室温下的长时间储存和反复冻融等恶劣环境条件中，甚至能够免于内源性核糖核酸酶的降解^[3,4]。此外，循环miRNAs符合理想的生物标志物应满足的条件^[5]，如具有较高的疾病敏感性和特异性以及能够快速而精确的早期检测等。目前循环miRNAs已在多种肿瘤的早期诊断和预后中显示了独特的价值^[4,6]，作为心血管疾病潜在标志物的研究同样已经成为心血管领域的热点，现已发现了各种心血管疾病的特异性循环miRNA谱。本文就miRNAs的基本情况、循环miRNAs与CVD关联研究以及目前存在问题和展望进行综述。