2009年 · 第32卷第02期

由中国癌症基金会、中华医学会、中国抗癌协会联合主办的第四届中国肺癌南北高峰论坛于2008年11月28—30日在广州胜利召开。本次论坛主要议题包括：肺癌临床诊治规范化及个体化治疗，肺癌早期预防，肺癌筛查、早期诊断及早期治疗，肺癌的基础研究。论坛期间同时举办了肺癌诊疗新进展学习班和肺癌外科治疗新技术学习班。

近年来,呼吸支持技术进展迅速,国内呼吸危重病领域的学者们在长期临床实践中广泛吸纳和学习国际上的先进理论和经验,并结合国内的具体情况,进行了大量卓有成效的工作,缩小了与发达国家之间的差距,使严重呼吸衰竭患者的救治成功率显著提高。

呼吸衰竭是临床常见的急危重症,常规机械通气技术作为主要的救治手段已在临床广泛应用,但因其存在一定的局限性,所以近年来非常规呼吸支持技术也逐步得到发展和完善。

相关术语 　　无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法,包括气道内正压通气和胸外负压通气等.无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法,包括双水平正压通气(bi-level positive airway pressure,BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure,CPAP)等多种气道内正压通气模式。

目的 探讨控制性机械通气(CMV)对大鼠膈肌功能的影响,了解不适当控制性机械通气与膈肌功能不全和脱机困难的关系.方法 将24只雄性SD大鼠按随机数字表法分为3组:正常对照组、18 h CMV组和24 h CMV组.后两组分别给予18 h和24 h CMV,并测定膈肌跨膈压(Pdi)、最大跨膈压(Pdi_(max))、膈肌肌电图(EMGdi)等指标和膈肌肌球蛋白重链(MHC)表型的改变.两样本组间均数比较用t检验,多组间均数差异性比较采用单因素方差分析.结果 与对照组比较,18、24 Hcmv组Pdi_(max)分别为[(8.98±0.55、6.12±0.53、14.92±0.16)cm H_2O,1 cm H_2O=0.098 kPa],实验组均低于对照组,差异有统计学意义(F=82.35,P<0.01);实验组EMGdi的中心频率和高低频比值均低于对照组;在最大刺激频率(100 Hz)下18、24 h CMV组的膈肌肌张力[(84.11±0.43、52.65±0.64)N]较对照组[(98.13±0.50)N]低,差异有统计学意义(F=15.02,P<0.01);同时MHC_(2A)比例下降;24 h CMV组大鼠膈肌肌纤维的电镜下病理改变为:膈肌出现肌原纤维排列疏松、脂肪滴和空泡增多,个别出现线粒体肿胀、空化,嵴减少.结论 短期CMV即可导致膈肌功能失调和形态改变;机械通气,特别是CMV诱导的膈肌功能障碍可能是引起临床上一些患者脱机困难的重要原因之一.

目的 探讨需长期气管切开-机械通气治疗(TMV)的肌萎缩侧索硬化症(ALS)患者,使用无创双水平正压(BiPAP)呼吸机替代有创呼吸机进行长期家庭治疗的可行性.方法 选择2002年1月至2008年3月在我院进行TMV的ALS患者16例,其中男12例,女4例,年龄25～75岁,平均59岁.在经抗感染等综合治疗后病情稳定,将BiPAP呼吸机的呼吸管道经平台呼气阀和转接管直接与气管切开导管连接(命名为"向氏"连接法),进行机械通气并持续家庭应用.观察使用有创呼吸机时、改用无创呼吸机后及出院前的动脉血气;患者出院前,必须对其家属进行尤创呼吸机应用相关知识的培训;随访患者无创呼吸机的使用情况、患者耐受情况和生存率.采用单因素方差分析进行统计学分析.结果 使用无创呼吸机前及使用无创呼吸机后2 h、1 d及患者出院前的PaCO_2分别为(36±10)、(42±10)、(41±10)及(42±11)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaO_2分别为(84±11)、(80±12)、(87±14)及(86±12)mm Hg,SaO_2分别为(96.7±1.3)%、(96.5±0.8)%、(96.8 ±1.2)%及(96.5±1.0)%,各时间段差异均无统计学意义(F值分别为1.21、0.59、0.97、0.41,均P>0.05);患者均无明显不适主诉,未发现有不能耐受无创呼吸机的现象,也未发生呼吸机故障等问题.截至2008年7月31日随访结束,16例患者中除1例在治疗13个月后猝死外,其余15例存活至今,使用无创呼吸机的平均时间为39个月(4～66个月).结论 对于需长期TMV的ALS患者,临床情况稳定后采用无创BiPAP呼吸机连接气管切开导管进行家庭机械通气可能是一种安全有效的方法。

目的 建立脂多糖致大鼠急性肺损伤的模型,观察一氧化氮对大鼠气道环氧合酶-2(cox-2)和Toll样受体4(TLR4)的分布及表达的影响.方法 健康雄性SD大鼠24只,按随机数字表法分为正常对照组、单用脂多糖(脂多糖组)、脂多糖加NO 20×10~(-6)mg/L(低浓度NO组),脂多糖加NO 100×10~(-6)mg/L(高浓度NO组).气管内滴注脂多糖(5 mg/kg)建立大鼠急性肺损伤模型.观察6 h后的肺水肿程度、免疫组织化学(SP染色)和实时荧光定量PCR检测肺组织中COX-2和TLR4的表达,以及分别吸入20×10~(-6)、100×10~(-6)mg/L浓度NO后的影响.所得数据采用单因素方差分析进行统计学分析,多个样本均数之间的两两比较采用LSD-t检验.结果 COX-2和TLR4在对照组大鼠气道内有广泛的分布和表达.脂多糖组大鼠肺水肿程度明显高于对照组,其主支气管和肺内细支气管上皮细胞内COX-2(6.5±2.8)及TLR4(44.9±11.3)表达高于对照组(分别为2.8 4±0.8、2.1±0.7),差异有统计学意义(t值分别为3.003、10.480,均P<0.01).低浓度NO组肺水肿程度明显减轻,其COX-2表达量(5.0±2.0)低于脂多糖组,但差异无统计学意义(t=1.227,P>0.05).而低浓度NO组TLR4(16.2±3.8)的表达量与脂多糖组(44.9±11.3)比较差异具有统计学意义(t=7.030,P<0.001).结论 COX-2和TLR4在大鼠气道内广泛分布,脂多糖刺激可使COX-2和TLR4的表达增强,吸入适当浓度NO可降低由脂多糖引起的COX-2和TLR4表达的增高.

目的 提高对淋巴瘤患者临床表现复杂件的认识.方法 分析广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所2007年9月6日收治的1例多种特殊临床表现并存(皮下结节、胸腔积液及眼眶肿物)的淋巴瘤患者的临床和病理资料,并复习相关文献.结果 患者男,60岁,以皮下结节为首发表现,因胸腔积液首次就诊,合并眼眶肿物,胸腹部CT提示全身多发性淋巴结肿大,病理结果 证实为淋巴瘤.结论 淋巴瘤临床表现复杂,町并发多系统、多器官受累;当以淋巴结外表现为首发症状时,极易误诊。

目的 以CT肺血管造影(CTPA)为金标准,评价临床普遍应用的三种国外急性肺栓塞评分方法 的预测效能,探讨适用于我国人群的评分方法.方法 连续纳入570例(男321例,女249例,年龄18～75岁,平均55岁)行CTPA检查的临床疑似急性肺栓塞的住院或门诊患者.分别采用Wells、Geneva和改良Geneva评分法评价每例患者,并预测其急件肺栓塞发生的可能性.先由2名中年资影像学医师分别独立盲法评价CTPA,评价结果 不一致时由1名高年资医师决定.应用受试者工作特征曲线分析评价二种评分方法 的预测价值.结果 570例中169例患者确诊为急性肺栓塞.三种临床评分方法 两两一致性榆验结果 显示K值为0.269～0.374,P<0.05;其中Geneva评分和改良Geneva评分的一致度较好.三种评分方法 两两存在正相关关系,Geneva评分和改良Geneva评分之间的相关关系较密切.Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分对评估APE的评估的阳性预测值分别为83.8%、53.3%和61.3%,阴性预测值分别为85.0%、80.6%和80.0%.三者的受试者工作特征曲线下面积分别为:Wells评分0.823,Geneva评分0.677,改良Geneva评分0.661,三者比较,除了Geneva评分和改良Geneva评分相比差异无统计学意义(u=0.352,P>0.05)外,其余两两之间的差异均有统计学意义(u=3.535,4.285,均P<0.01).结论 三种临床评分方法 均可以对急性肺栓塞作出较为准确的预测,但是Wells评分的预测价值最高,比较适合于我国人群.

目的 评价高分辨率CT(HRCT)半定量分值对于特发性间质性肺炎(IIP)患者糖皮质激素(简称激素)近期治疗反应和预后的意义.方法 回顾性分析2001年1月至2007年5月北京大学第三医院收治的83例IIP患者.HRCT选择气管分叉处、左心房顶、右膈肌顶3个层面作为研究对象.计算网格影和蜂窝病变在3个层面上所占百分比的算术均值(HRCT分值),分别以HRCT分值10%、20%、30%、40%和50%为临界点,判断激素治疗效果的敏感度、特异度和准确度.独立样本采用.t检验或秩和榆验,定性资料采用χ~2检验.结果 以HRCT分值20%为临界点的准确度最高(70.6%).将83例中使用激素治疗的51例分为HRCT分值≥20%组25例,<20%组26例,其住院期问病死率分别为40.0%和3.8%(χ~2=9.848,P<0.01),激素近期治疗有效率分别为8.0%和50.0%(χ~2=10.829,P<0.01),平均住院时间的中位数(四分位间距)分别为3.0(1.0～6.5)个月和1.2(0.7～2.0)个月(z=-2.758,P<0.01),病程的中位数(四分位间距)分别为24.0(4.0～48.0)个月和2.0(1.0～12.0)个月(z=-2.900,P<0.01).共15例明确病珲分型,其中HRCT分值≥20%组4例,均为普通型问质性肺炎(UIP);<20%组11例,分别为急件问质性肺炎1例,UIP 1例,非特异性问质性肺炎9例.结论 HRCT分值有助于判断IIP患者激素治疗的近期反应.HRCT分值20%足较为合适的临界值,并与病理诊断具有较好的一致性。

目的 探讨环氧合酶-2在香烟提取物(CSE)所诱导的内皮细胞凋亡中的作用.方法 体外培养人血管内皮细胞株ECV304,按3个步骤完成实验:(1)用0.0%、0.5%、1.0%和5.0%CSE分别F预ECV-304细胞12 h;(2)用5.0%CSE分别干预ECV304细胞0、3、6、9、12和24 h;(3)用5.0% CSE 及0.0、2.5、5.0、10.0、20.0、50.0μmol/L选择性环氧合酶-2抑制剂赛来昔布联合干预ECV304细胞9 h.采用Hoechst染色法和流式细胞术检测内皮细胞凋亡,免疫细胞化学和Western blot 法检测环氧合酶-2蛋白的表达.采用Bartlett法进行方差齐性检验,多组间均数比较采用单因素方差分析和LSD-t检验.结果 随着CSE干预浓度的升高,内皮细胞凋亡率和环氧合酶-2蛋白表达水平均逐渐升高,5.0%CSE干预后内皮细胞凋亡率最高[(5.40±0.39)%],环氧合酶-2蛋白表达也最高(206.1±15.5),差异均有统计学意义(F值分别为90.03和159.94,均P<0.05).5.0%CSE干预内皮细胞3 h,环氧合酶-2蛋白的表达开始增加,9 h达峰值,12 h开始减弱,24 h恢复止常.随着干预时间的延长,内皮细胞凋亡率逐渐升高,5.0%CSE干预24 h内皮细胞凋亡率最高[(8.87±0.41)%],差异均有统汁学意义(F=155.65,均P<0.05).5.0%CSE与不同浓度的选择件环氧合酶-2抑制剂赛来昔布共同作用于内皮细胞9 h后,随着赛来昔布干预浓度升高,环氧合酶-2的表达逐渐减弱;内皮细胞凋亡率首先出现小幅的下降,随后明显增加,以5.0%CSE+50μmol/L赛来昔布组的内皮细胞凋亡率最高[(32.60±5.51)%],差异均有统计学意义(F=81.28,均P<0.05).结论 CSE能够诱导内皮细胞凋亡和环氧合酶-2蛋白表达.选择性环氧合酶-2抑制剂赛来昔布能够抑制CSE诱导内皮细胞表达环氧合酶-2蛋白,并促进内皮细胞凋亡,甚至诱发其死亡.环氧合酶-2有助于缓解CSE诱导的内皮细胞凋亡,对内皮细胞有一定程度的保护作用.

目的 探讨红霉素对4-羟基壬烯醛(4-HNE)引起的支气管上皮细胞(16-HBE细胞)前炎因子白细胞介素-8(IL-8)和谷氨酰半胱氨酸合成酶(γ-GCS)升高的影响.方法 将16-HBE细胞分为4-HNE组(10 μmol/L)和健康对照组,每组样本量为4个培养皿,4-HNE刺激细胞0.5、2、4、8及12 h后,检测磷酸化c-Jun氨基末端激酶(JNK)、p38丝裂素活化蛋白激酶(MAPK)、细胞外信号调节蛋白激酶(ERK)-1及转录激活蛋白-1(AP-1)活性的变化,观察细胞外信号调节激酶活化激酶-1(MEK-1)抑制剂PD98059对4-HNE引起的AP-1结合活性的影响;观察两组IL-8、γ-GCS和IL-8 mRNA、γ-GCS mRNA表达水平的变化;观察PD98059和红霉索对4-HNE引起的IL8、γ-GCS和γ-GCS mRNA表达及红霉素 对4-HNE引起的AP-1结合活性的影响.结果 (1)4-HNE组在0.5、2、4、8及12 h各时间段ERK-1分别为110.4±1.6、106.1±2.1、104.4±3.4、96.3±9.6和86.3±2.9,对照组分别为114.6±2.4、110.2±2.0、112.8±2.4、113.1±2.0和115.4±3.8,两组比较差异有统计学意义(均P<0.05);4-HNE组各时间段AP-1结合活性表达分别为90.6±2.0、85.7±2.2、78.2±2.6、70.6±1.8和64.9±4.8,对照组分别为98.6±2.1、98.7±3.4、100.1±3.8、101.3±4.2和97.4±3.6,两组比较差异有统计学意义(均P<0.05);PD98059可降低4-HNE引起的AP-1结合活性.(2)4-HNE组IL-8水平在2、4、8及12 h分别为(87±4)、(98±4)、(102±6)及(117±6)μg/L,对照组分别为(64±4)、(65±6)、(65±5)及(64±7)μg/L,两组比较差异有统计学意义(均P<0.05);4-HNE组γ-GCS水平在4、8及12 h分别为5.43±0.23、5.41±0.27及5.54±0.53,对照组分别为4.78±0.26、4.03±0.34及3.22±0.31,两组比较差异有统计学意义(均P<0.05).4-HNE组比对照组IL-8 mRNA及γ-GCS mRNA表达水平高.(3)PD98059和红霉素可降低4-HNE引起的IL-8和AP-1结合活性,增加4-HNE引起的γ-GCS表达.结论 4-HNE可通过ERK-1途径增强AP*1转录活性,促进支气管上皮细胞IL-8表达;红霉素通过抑制AP-1活性,减少4-HNE引起的支气管上皮细胞IL-8的合成.红霉素及PD98059可上调4-HNE对γ-GCS的合成作用,阻断AP-1途径并不能减少支气管上皮细胞γ-GCS的合成.

目的 探讨机械力对人肺泡Ⅱ型上皮细胞A549细胞黏附分子-1(ICAM-1)表达的影响. 方法 (1)将接种在加力板上的A549细胞分为张力组、压力组和对照组3组,用四点弯曲加力仪对细胞进行机械力刺激:实验组以1000 μstrain强度的张力、压力分别刺激细胞6 h,通过Western blot和半定量逆转录.聚合酶链反应(RT-PCR)检测ICAM-1蛋白及其mRNA的表达,对照组行伪暴露.(2)用特异性细胞外信号调节激酶1/2(ERK1/2)的阻断剂PD98059(浓度为25 μmol/L)预处理3组细胞60 min后,再用1000 μstrain强度的张力、压力分别刺激细胞6 h,以Western blot和RT-PCR法榆测ICAM-1蛋白及其mRNA的表达,对照组在阻断剂处理后行伪暴露.采用单因素方差分析(ANOWA)对数据进行分析,组间两两比较用SNK法. 结果 (1)张力组、压力组ICAM-1蛋白吸光度值分别为1.16±0.07、1.05±0.02,高于对照组的0.78±0.07(F值为3.31,P<0.05);张力、压力组ICAM-1 mRNA分别表达为1.42±0.05、1.27±0.05,亦高于对照组的0.13±0.04(F值为23.1,P<0.01).(2)PD98059预处理细胞后张力组和对照组ICAM-1蛋白吸光度值分别为1.62±0.10和0.50±0.08,差异有统计学意义(q=3.75,P<0.05);压力组ICAM-1蛋白表达水平为0.60±0.03,与对照组相比差异无统计学意义(q=0.32,P>0.05);张力组和对照组ICAM-1 mRNA表达为1.57±0.03和0.35±0.29,差异有统计学意义(q=3.51,P<0.05);压力组ICAM-1 mRNA表达为0.46±0.03,与对照组相比差异无统计学意义(q=0.32,P>0.05). 结论 机械力可增加A549细胞间黏附分子ICAM-1的表达;阻断剂PD98059可部分抑制机械力诱导的ICAM-1的表达,提示ERK1/2通路可能部分参与了机械力诱导A549细胞ICAM-1表达的信号传导.

气道压力释放通气(airway pressure release ventilation,APRV)因具有显著改善氧合、降低机械通气对循环系统的影响和减少镇静肌松剂的使用等优点,而常应用于有严重氧合障碍的急性肺损伤(ALI)或ARDS患者。

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,其主要临床及病理生理特征为肺循环和呼吸功能障碍.血栓的主要来源是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。

放射性肺损伤是核辐射事故、骨髓移植预处理及胸部肿瘤放射治疗后常见的并发症,发牛率为5%～10%,目前发病机制不清,治疗无特效方法。

嗜麦芽窄食单胞菌的侵袭力低,可定植在健康人呼吸道、消化道及泌尿道,且常合并其他病原菌感染,故区别定植或足感染较困难.我们对广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所呼吸重症监护室(RICU)下呼吸道检出嗜麦芽窄食单胞菌患者进行分析,探讨嗜麦芽窄食单胞菌的定植、感染及其转归。

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是以慢性鼻窦炎、两肺弥漫呼吸性细支气管炎为特点的独立疾病~[1]。

OSAHS是一种常见的具有一定潜在危险的疾病,为睡眠过程中多种原因导致的上呼吸道狭窄或阻塞引起的反复发作的呼吸浅漫或暂停,导致反复发作的低氧及高碳酸血症,严重者甚至发生酸中毒;除导敛或加重呼吸衰竭外,还是高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、脑血管意外的危险因素,及时预防和治疗不仅可明显提高患者的生活质量,还可预防各种并发症的发生~[1-2]。

中央型肺癌既有腔内病变,又有肺内肿瘤,80%以上的患者确诊时已失去手术时机.我们采取氩等离子体凝固(简称APC)联合氩氦刀治疗中央型肺癌,取得一定疗效,现报道如下。

患者男,23岁,因反复肺部感染及复发性气胸于2008年3月8日收入第三军医大学大坪医院呼吸科.入院血常规:白细胞、嗜酸粒细胞百分比、单核细胞总数、嗜酸粒细胞总数升高,红细胞沉降率正常。

近年来随着肿瘤化、放疗,免疫抑制药物的应用和骨髓移植的开展,肺部真菌感染发病率呈逐年上升趋势[1].但肺部真菌感染临床表现无特异性,临床上极易漏诊而丧失治疗时机.实验室检查是诊断肺部真菌病的关键,伴随科技的进步,诊断技术也在不断的发展。

北京青年呼吸学者沙龙第4期活动于2008年11月28日举办.本次活动的主题是特发性问质性肺炎(IIP)的诊断策略.为了活跃气氛,采用自由发言和辩论两种形式相结合,来自北京多家医院的中青年呼吸科医生对这个临床热点问题进行了热烈的讨论.本次沙龙由北京协和医院徐作军教授主持。

背景和目的:结核病的早期诊断对疾病的控制有着重要的意义.目前,痰涂片镜检仍然是应用最广泛的早期诊断方法,但其敏感度不高,只能检测出30%～40%的活动性肺结核患者。