2015年 · 第95卷第26期

早在20世纪80年代，国外有医师报道个别儿童患者出现多发性副神经节瘤合并红细胞增多及恶性高血压^[1,2]，肿瘤经手术切除后仍多次复发。2012年，Pacak和Zhuang报道了两例类似患者并对该病进行了系统总结及分子机制阐明，自此揭开了它的神秘面纱，故被命名为"Pacak-Zhuang综合征"^[3]。

经过20多年发展，浙江省虽已初步建立住院医师规范化培训制度，但因对师资准入缺乏硬性规定，只在学历和职称方面做出了简单的要求，导致各培训基地的师资质量不一致，影响了全省住院医师规范化培训同质化培养的目标。为此，浙江省于2013年在全省范围内大规模开展住院医师规范化培训师资培训，规定凡是临床培训基地、社区实践基地及理论师资均需参加师资培训，通过一系列师资培训课程及培训行为，建设一支高水平、高质量且适应住院医师规范化培训事业发展的师资队伍。现将住院医师规范化培训师资培训的实践过程阐述如下。

电子致密物沉积病(DDD)主要发生在儿童及青少年^[1]，国内外报道有限。现将2004年1月至2013年12月中南大学湘雅二医院住院并行肾活检证实的4例DDD患者的临床资料报道如下。

颅脑外伤是临床上严重的危急重症，其病情变化快、并发症多、致残率和致死率高等特点均引起了临床的高度重视^[1,2]。对于术后出现昏迷症状的颅脑外伤患者，需立即进行治疗，否则会引发出现严重后果，有资料显示高压氧(HBO)与右正中神经电刺激(RMNS)均能对颅脑外伤患者的术后神经功能的恢复具有较为理想的效果^[3]。为了探讨HBO联合RMNS治疗方式的可行性以及在颅脑外伤术后神经功能恢复的重要价值，现就我院2011年10月至2013年7月收治的62例颅脑外伤患者的临床资料和治疗效果进行分析，以评价HBO联合RMNS疗法的临床价值。

患者男，24岁，因发热、多浆膜腔积液2个月于2014年4月收入北京协和医院消化科。患者2个月前出现发热，伴咳嗽、胸闷，体温高峰38～39℃，当地医院查血清抗结核抗体阳性，并发现胸、腹腔积液。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗1.5个月(期间因肝功能异常停药1周)。症状逐渐加重，并出现全身皮肤色素沉着、双手指尖麻木、视物模糊。胸、腹腔积液穿刺引流送检提示"渗出液"。患者发病来精神、饮食、睡眠差，体重下降15 kg。既往史、婚育史无特殊。个人史：患者来自内蒙古农村地区，从事电焊工作。家族史：母亲20余年前患"结核性胸膜炎"，近期病情活动，自行口服利福平。体格检查：全身皮肤色素沉着、粗糙，双手指甲色白，背部可见一枚小血管瘤，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，大小1.0～1.5 cm，质地韧，无明显融合。双侧乳腺对称，异常发育，无触痛，未触及肿块。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低；心律齐，心音有力，心前区无杂音；腹明显膨隆，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，触韧，有揉面感；双下肢无水肿；无颈项强直。

患者女，62岁，3 d前无明显诱因出现右侧腰部胀痛，无放射痛，伴恶心，CT提示右肾下极占位，于2014年12月19日就诊于浙江省绍兴市人民医院。体检：双侧肾区无叩击痛，输尿管压迹无压痛。尿常规无异常发现，流式红细胞计数197.4个/μl(正常范围0～40个/μl)；肿瘤学检查无异常发现；腹部B超：右肾下极探及一大小54 mm×42 mm×37 mm低回声实质性肿块，局部向包膜外凸出，形态欠规则(图1)；CT：右肾下极见一大小约45.7 mm×37.4 mm的肿块，平扫CT值40 HU左右，呈等密度；动脉期轻度强化，CT值约60 HU，似见假包膜，右侧肾盂肾盏受压。于12月22日在全身麻醉下行"右肾癌根治性切除术"并送病理检查，大体标本检查：右侧肾脏切除标本大小140 mm×70 mm×60 mm，下极肿块大小45 mm×40 mm×25 mm，切面灰白灰黄，局部似黄色呈颗粒样，与周围肾脏组织边界尚清(图2)；HE形态学特征：肾实质部分被破坏，被大量增生的纤维组织所取代，梭形细胞间可见大量的淋巴、浆细胞浸润，类似炎症性肌纤维母细胞瘤的形态学改变，多灶性慢性化脓性炎形成多发性脓肿，脓肿中心可见放线菌菌团，菌团周围为伊红色放射状平行排列的杵状体(图3A，图3B)。病理诊断：右肾放线菌病。

患者男，67岁，因"反复呕吐3.5个月伴消瘦"入院。2014年5月因"反复呕吐0.5个月"来浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。呕吐物为胃内容物，每次量约500～1 000 ml，每日1～2次。查体：左上腹可及振水音，余无明显异常发现。实验室检查均未见异常。腹部增强CT见胃腔扩张。胃镜：胃腔扩张，可见大量宿食残留，黏膜水肿；幽门孔变形，但收缩好；十二指肠球部前后壁分别可见直径0.8 cm深凹溃疡，表面覆白苔，周边黏膜充血水肿明显，球降交界处狭窄，镜身勉强通过，降部黏膜无殊。诊断为"十二指肠球部多发性溃疡伴幽门不全梗阻"(图1)。胃窦大弯侧取活检病理报告"炎症"。临床诊断为幽门梗阻、十二指肠溃疡。予抑酸、根治幽门螺杆菌等保守治疗1周，症状缓解出院。

患者，女，22岁，主因间断发热伴全血细胞减少1个月余于2013年6月30日入院。患者于妊娠12周时无明显诱因出现发热，体温波动于38.5～39.5 ℃，伴轻微畏寒，查血常规发现全血细胞减少，无咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等不适。当地医院查血常规：白细胞2.9×10⁹/L，血红蛋白74 g/L，血小板30×10⁹/L。曾于当地医院多部位行骨髓穿刺检查：骨髓感染象改变，粒系、红系巨幼样改变，巨核系成熟障碍，偶见分类不明细胞，形态考虑淋系改变。血涂片、骨髓多次均未找到疟原虫、杜氏利曼原虫及其他寄生虫。骨髓流式细胞免疫分型：未见异常表达。检测常见29种白血病融合基因均阴性(－)。免疫球蛋白重链(IgH)、T细胞受体(TCR)基因重排(－)。自身免疫抗体系列均(－)。2次血培养均(－)。结核杆菌T细胞斑点试验(T－spot)(－)，结核－DNA(－)。巨细胞病毒－DNA(－)，EB病毒(EBV)抗体IgG阳性(＋)，IgM(－)，EBV－DNA 6.04×10⁵拷贝/ml。梅毒、HIV抗体(－)，肥达反应(－)。PET－CT：(1)肝、脾肿大，其内未见异常密度影，双侧肱骨头、胸骨、部分椎体、髋骨头氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢弥漫性增高，考虑血液系统疾病。(2)部分空泡蝶鞍，双侧上颌窦炎。(3)双侧腮腺、颌下腺FDG代谢增高，考虑炎症，双侧腋窝淋巴结，较大者短径者约0.8 cm伴FDG代谢轻度增高，考虑淋巴结炎性反应性增生。(4)左肺下叶少许索条影，未见放射性摄取增高，考虑炎症后改变。(5)心包少许积液；心房室腔密度较低，提示贫血。(6)妊娠子宫。因全血细胞进行性下降，持续发热，当地医院怀疑"淋巴瘤"，予环磷酰胺＋长春新碱＋阿霉素＋泼尼松(CHOP)方案试验性化疗1疗程，体温曾正常2 d，后再次出现发热，后予积极抗感染、抗病毒治疗1周，症状仍无缓解，为进一步治疗来我院收入院。体格检查：体温37.4 ℃，中度贫血貌，巩膜黄染，双下肢少许出血点，双侧颈部、腋下可及数个淋巴结，最大直径1 cm，质软、活动、无压痛，肺部无异常，心率120次/min，腹膨隆如孕周，肝肿大，肋下7 cm，质中，无触痛，脾肿大，甲乙线15 cm，甲丙线15 cm，丁戊线3 cm，质中，无触痛。入院后血常规：白细胞2.98×10⁹/L，血红蛋白74 g/L，血小板23×10⁹/L。生化：总蛋白51.6 g/L，白蛋白26.5 g/L，天冬氨酸转氨酶(AST)94.2 U/L，总胆红素30.31 μmol/L，直接胆红素12.79 μmol/L，间接胆红素17.52 μmol/L，乳酸脱氢酶992.2 U/L，甘油三酯4.62 mmol/L，β2微球蛋白4.26 mg/L，C反应蛋白75.7 mg/L。出凝血时间：纤维蛋白原1.17 g/L，凝血酶时间23.0 s，D－二聚体4 004.16 mg/L，余正常。胸CT：右肺及左肺下叶炎症，脾大。骨髓涂片：红、巨增生，粒系增高，伴分类不明细胞，未见吞噬细胞。骨髓活检(图1)：送检穿刺骨髓组织，造血组织容量：70 VOL%，呈骨髓增生较活跃。造血组织粒系增生占优势。粒系前体细胞可见，中、晚阶段细胞散在或成堆可见。红系增生稍低下，原、早阶段细胞可见，中、晚阶段细胞散在或小堆可见。巨核细胞4～6个/HPF，为多叶核。淋巴细胞、浆细胞可见。未见纤维化。免疫组化示：CD3(－)、CD5(个别细胞＋)、CD20(－)、CD79a(－)、髓过氧化物酶(MPO)髓系细胞(＋)(图2)、CD34(－)。EBV壳抗原IgG(＋)，EBV壳抗原IgM(＋)，EBV抗原IgG(＋)。EBV DNA 4.63×10⁵拷贝/ml。多次行血培养均(－)。咽拭子、痰细菌培养均(－)。予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，膦甲酸钠抗病毒，输注红细胞纠正贫血，同时加用糖皮质激素(甲泼尼龙80 mg/d)治疗1周，患者体温正常，脾脏明显回缩，复查血常规：白细胞2.66×10⁹/L，血红蛋白107 g/L，血小板149×10⁹/L。复查胸CT：右肺及左肺下叶炎症消失。后转产科拟行引产术，激素减量过程中，患者再次出现发热，脾脏迅速增大，复查血常规：白细胞1.2×10⁹/L，血红蛋白87 g/L，血小板12×10⁹/L。复查生化：总蛋白46.2 g/L，白蛋白21.4 g/L，丙氨酸转氨酶(ALT)93.5 U/L，AST 144.3 U/L，总胆红素82.32 μmol/L，直接胆红素41.06 μmol/L，间接胆红素41.26 μmol/L，乳酸脱氢酶638.6 U/L。复查骨髓涂片：可见分类不明细胞，未见吞噬现象。再次予积极抗感染、抗病毒治疗，激素加量(甲泼尼龙80 mg/d)，保肝、退黄等治疗，后患者体温正常，复查血常规：血小板升至(50～60)×10⁹/L，生化：总蛋白51.0 g/L，白蛋白26.2 g/L，总胆红素39.78 μmol/L，直接胆红素17.54 μmol/L，间接胆红素21.24 μmol/L。此时患者妊娠23周，应尽快终止妊娠，因血小板低，手术引产或剖宫取胎出血风险大，故拟先行脾切除手术。后于2013年8月2日静脉复合麻醉下外科行脾脏切除手术。术后复查血常规：白细胞5.45×10⁹/L，血红蛋白107 g/L，血小板382×10⁹/L。生化：总蛋白72.5 g/L，白蛋白38.8 g/L，ALT 95.9 U/L，AST 71.3 U/L，总胆红素13.53 μmol/L，直接胆红素6.05 μmol/L，间接胆红素7.48 μmol/L，乳酸脱氢酶246.5 U/L，β2微球蛋白1.70 mg/L，铁蛋白3 800 μg/L。后患者转产科行引产术，后脾脏病理回报(图3)：脾脏未见被膜组织，红髓脾窦扩张，窦内可见多量巨噬细胞、吞噬细胞有红细胞、粒细胞，脾索主要为淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞，巨核细胞偶见，未见红系造血岛，淋巴细胞分布相对稀疏，未见生发中心，主要为成熟小淋巴细胞，呈萎缩状态，未见扩张，未见坏死，未见异常大细胞，结合EBV感染病史，建议行TCRr基因重排排除T细胞淋巴瘤后，考虑EBV感染相关性噬血细胞综合征(HPS)。免疫组化：CD3散在(＋)；CD20残留滤泡(＋)；CD43散在多(＋)；CD56(－)；CD38散在簇状(＋)；CD68组织细胞散在(＋)；MPO散在及簇状(＋)；CD235a成熟红细胞(＋)；有核细胞(－)；CD61巨核细胞单个散在(＋)，PAS染色：索区及窦内均可见大量巨噬细胞吞噬红细胞、血小板及粒细胞现象。TCRr基因重排未检测到单克隆重排。复查EBV DNA 4.84×10⁵拷贝/ml。酶联免疫吸附法(ELISA)检测可溶性CD25(sCD25)水平为12 364.8 ng /L，明显升高。患者再次于激素减量后出现发热，体温38.7 ℃，此时，结合脾脏病理回报，患者诊断明确为EBV感染相关性HPS。治疗予HLH－2004免疫化疗方案，地塞米松10 mg/m²，1～2周；5 mg/m²，3～4周；2.5 mg/m²，5～6周；1.25 mg/m²，7～8周；依托泊苷(VP－16)150 mg/m²，2次/周，1～2周；1次/周，3～8周；甲氨蝶呤(MTX)＋泼尼松鞘注，1次/周，2～4周；暂未予环孢素治疗，继续膦甲酸钠抗病毒治疗。后患者体温正常，多次复查血常规正常，生化：正常，复查EBV DNA降至4.27×10⁴拷贝/ml，后患者回当地医院继续治疗。1个月后患者再次出现间断发热，体温最高38.5 ℃，于我院治疗，血常规：白细胞5.42×10⁹/L，血红蛋白133 g/L，血小板398×10⁹/L。生化：甘油三酯4.1 mmol/L，余正常。EBV壳抗原IgG(＋)，EBV壳抗原IgM(－)，EBV抗原IgG(＋)。EBV DNA升高至5.84×10⁵拷贝/ml，继续予抗病毒治疗，后患者体温逐渐下降至正常，后回当地医院间断行更昔洛韦及膦甲酸钠抗病毒治疗，病情稳定，随访1年病情稳定。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床上主要表现为顽固性低氧血症和呼吸窘迫。机械通气是ARDS的重要治疗措施。由于ARDS患者存在较强的呼吸窘迫，加之小潮气量通气策略可能导致的高碳酸血症和肺泡塌陷引起黑－伯反射增强，更易发生人机不同步现象。