2015年 · 第95卷第25期

治疗，实际上是一种根据病情而进行的干预过程。干预的本身既可以具有对疾病的治疗作用，也会导致对机体的再损伤。若要在干预过程中突出治疗作用，减少再损伤作用，就必须对干预的进行严格限定。干预的精准度主要决定于干预的方向、程度和时机。重症的治疗往往以临床表现繁杂集中、干预位点隐匿、干预程度剧烈和病情变化迅速为特点，从而，导致了对重症治疗几近苛刻的严格要求。血流动力学的临床应用可以为重症的精准治疗进行完整的诠释。重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。临床血流动力学以血液及其组成成分在机体内运动特点和规律为切入点，通过发现并分析病情的发生机制、实时发现病情变化，实现对重症的监测；通过对病情变化的定量把握、对干预反应性的分析和对干预方法的调控，实现对重症的治疗。重症血流动力学治疗以目的性指标确定治疗方向，以目标性指标限定治疗程度，从而实现对整个干预过程的严格控制。同时又通过对病情的实时判定，实现治疗过程中的每一个步骤尽可能地接近机体的实际需求。近年来，血流动力学理论和临床操作技术的发展更加增强了重症血流动力学治疗的临床必要性和可行性。在可以预见到的时间内，十个方面的发展应该引起关注。

患者女，20岁，学生，未婚。因右足肿胀畸形3年余，加重伴跛行2年于2011年10月12日就诊。2007年3月从2 m高处坠落致右足肿胀疼痛，休息1周后缓解，正常行走。2008年8月出现右足疼痛，足背外侧轻度肿胀，休息不能缓解，就诊外院行X线检查提示第3、4、5跖骨部分骨质溶解。拟诊：慢性骨髓炎。给予抗炎、止痛对症治疗无效，同年11月行"骨髓炎病灶清除术"，术后红肿加重并出现畸形。2009年9月于外院再次行病灶清除术后疼痛、畸形进一步加重。入院查体：四测正常，体重指数19.83，跛行步态，右下肢肌肉轻度萎缩，右足中外侧肿胀，无皮肤破溃，第3、4、5趾远端呈外展扇形近端内聚挛缩畸形，跗跖骨各骨深压痛明显。实验室检查：三大常规、生化全项、乙肝5项、艾滋、梅毒、尿电解质组合指标正常，C反应蛋白(CRP) 1.27 mg/L，血红细胞沉降率(ESR)18 mm/1 h。右足诸骨X线提示第2、3跖骨变细、第4、5跖骨消失，未见骨膜反应、骨化、游离死骨，各跖趾关节以远骨质正常(图1)。右足CT平扫＋3D提示第4、5跖骨缺如，第3跖骨纤细、第2跖骨变细，骰骨、中间楔骨、外侧楔骨部分骨质缺损，第1跖骨远端、内侧楔骨及跟骨骨质破坏(图2)。右足MRI提示第1～5跖骨，骰骨、距骨、跟骨中间楔骨、外侧楔骨溶骨性破坏，软组织肿胀，内可见片状T1W1低信号，T2W2高信号，压脂后呈高信号(图3)。根据病史、检查结果初步考虑骨质溶解(内分泌性疾病？肿瘤性疾病？炎症性疾病？创伤后骨溶解？)。10月20日始每周给予抗骨质吸收药物阿仑膦酸钠口服70 mg；每日重组人干扰素-1b 600 U皮下注射，鲑鱼降钙素100 IU皮下注射。完善内分泌6项、甲功七项、C12肿瘤蛋白芯片组合正常范围。怀疑大块骨溶解症(Gorham's disease, GD)。11月4日行穿刺活检提示死骨周围少量血管、大量纤维化，未见异型细胞(图4)，经全院会诊，GD诊断明确。考虑到该病可多中心发病、跨越关节转移，继续完善四肢、脊柱、骨盆、胸部X线发现右胫骨上端变细，内缘不规则，右腓骨远端笔尖样改变(图5)。右膝关节MRI提示右胫骨上端髓腔内线条样T1W1低信号，T2W2高信号，压脂后呈高信号(图6)。进一步明确病变累及右胫腓骨近端。经上诉药物干预治疗及局部制动29 d症状无缓解，11月17日开始右膝以下40 Gy/20 f/28 d放疗方案，半月后足部肿胀、疼痛逐渐缓解，按计划完成疗程后好转出院。患者2012年5月25日返院复查疼痛、肿胀完全缓解，轻微跛行步态，影像学提示病变范围无扩大。2013年4月1日及同年11月13日返院复查，患者病情稳定，无肿胀(图7)，影像学提示右胫腓骨远端、右足诸骨未见进一步溶解(图8，图9)，已返校正常学习生活。

患者男，57岁。左下肢放射性疼痛4年余，最近4个月加重收入北京医院。4余年前患者无明显诱因出现左下肢疼痛，疼痛无明显时间变化规律，无明显方式可缓解。查体：左腿踝反射较右腿弱，左腿胫侧痛觉较腓侧敏感，棘突压痛(＋)，椎旁叩击痛(＋)，Babinski(－)，Chaddock(－)。2010年3月12日外院CT(平扫加增强)考虑左侧腰大肌神经鞘瘤可能。2010年4月26日北京医院MRI平扫示腰2椎体左旁结节影，在T₁WI及压脂像上结节呈高、低信号(图1A，图1B)，T₂WI及压脂像上呈高低混杂信号，周围软组织见斑片状高信号影(图2A，图2B)，增强扫描后呈不均匀轻度强化(图3A，图3B)，边缘欠光整。手术所见：分离多裂肌及胸最长肌之间间隙，腰2横突断开并牵向外侧，显露肿瘤包膜，呈灰白色，质韧，边界清楚，肿瘤出血较丰富。病理所见：(L2椎旁占位)有出血及多量的含铁血黄素沉积，局部可见多量浆细胞及淋巴细胞(图4A，图4B)。病理诊断：上皮样血管内皮瘤。免疫组化：VM(＋＋)，S－100(－)，Desmin(－)，CD34(＋)，BCL－2(－)，ALK(－)，Ki－67(1%＋)，Actin平(＋)。

松弛素(relaxin)最初是由Hisaw等人从猪血清中提取出的能松弛骨盆韧带的多肽类激素，"松弛素"由此得名。松弛素在人的生殖系统及非生殖系统中均发挥重要作用，作为生殖相关激素，松弛素在妊娠早期促进子宫内膜蜕膜化，辅助胚胎种植和胎盘生长；在妊娠中晚期扩张外周血管，提高胎盘血流供应，抑制妊娠期间子宫肌的收缩以利于妊娠的维持；在妊娠足月时松弛盆腔结缔组织以利于分娩。松弛素对人体其他系统也有作用。本文对松弛素在生殖系统中的生理学作用和其与疾病的关系进行综述如下。

脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是一种以β淀粉样蛋白(amyloid β，Aβ)沉积于颅内微血管为特点的神经系统变性疾病。近年来，有研究发现一些颅内血管Aβ沉积的患者中同时存在血管炎症，现普遍称之为脑淀粉样血管病相关炎症(cerebral amyloid angiopathy related inflammation，CAA－Ⅰ)。CAA－Ⅰ临床上常表现为急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫或局灶性神经功能缺损，且对免疫抑制治疗反应较好^[1]，国内目前尚罕见报道。本文着重就CAA－Ⅰ的临床表现、病理学特点和诊治做一系统综述，旨在提高临床医生对CAA－Ⅰ的认识，减少误诊或漏诊。

随着关节镜器械的不断改进以及医生操作技术逐渐熟练，关节镜下修复肩袖损伤已经被越来越广泛应用。尽管关节镜修复肩袖损伤明显减轻了疼痛并改善了肩关节功能，但既往研究显示术后肩袖再撕裂率仍然在11%～29%左右^[1,2]。因此如何降低术后再撕裂率仍是运动损伤医生面临的一个严峻的问题。富血小板血浆(platelet－rich plasma，PRP)因其含有大量促进组织修复的生长因子引起了众多研究人员的注意，其中包括血小板样生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮生长因子(VEGF)和上皮生长因子(EGF)等。根据PRP的制备方法的不同和白细胞及纤维蛋白的含量的多少，可将PRP分为很多种类。目前较公认的Dohan分类方法^[3,4]将PRP分为以下4大类：纯PRP(pure P－PRP)、富白细胞血小板血浆(L－PRP)、纯富血小板纤维蛋白(P－PRF)和富白细胞血小板纤维蛋白(L－PRF)。PRP在已被广泛应用于各种组织的损伤修复^[5,6,7]。在理论上PRP能够促进肩袖损伤的修复。近年来国际上对PRP修复肩袖损伤进行了大量的研究，现将近年来PRP修复肩袖损伤的最新基础、临床及循证医学证据做一综述。

随着医疗技术的提高，电外科设备、激光刀、超声手术刀等工具在手术中广泛应用，使得现代医学工作更加便捷有效的同时也给医务人员带来了新的健康危险因素，而手术烟雾就是其中之一。手术室烟雾是指手术过程中产生的气态物质，也被称为气溶胶，灼烟，透热羽流等，是使用电外科设备(ESU)、激光刀、高频电刀或超声手术刀时组织被摧毁、消融和分解导致其微细的颗粒悬浮在空中^[1]。它是一种空气污染物，医务人员因工作原因长期暴露在有害烟雾，对其身体健康是严重的威胁。根据美国职业安全与健康管理署(OSHA)的资料，美国每年有多达50万医护人员暴露在手术室烟雾中，其中包括外科医师、麻醉医师、护士和其他工作人员。为了提高医护人员对手术烟雾危害的认知并加强对其防护，我们调查了医护人员对手术烟雾的认知的情况，并对防护提出了建议。