2015年 · 第95卷第21期

神经电生理监测(NM)涉及脑电图(EEG)、肌电图(EMG)和诱发电位(EP)技术。这些技术不仅对术中麻醉深度的监测、保证手术安全具有重要的作用，而且与神经影像学检查同为临床查体的补充，对重症监护病房(ICU)患者的诊断、鉴别诊断及预后预测也有重要作用。自20世纪NM应用于神经外科及ICU患者预后评估以来，此项技术已经在临床多个学科被广泛应用。近几年来，NM在我国已经初步发展起来，为了推动这项工作在我国健康科学的发展，《中华医学杂志》本期刊登了有关NM临床研究及其研究进展的重点文章^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]}。与欧美等发达国家相比，我国对此项技术的应用范围、专业人员规范培训等方面还有诸多问题，下面就NM的历史、现状、存在的问题及将来的发展方向评述如下。

脑血管疾病以其发病急骤，后果严重，治疗难度大而对人民健康构成巨大危胁，目前，显微外科手术治疗仍然是脑血管病治疗的重要方法。近年来，随着人们健康意识的不断增加和检查诊断水平的逐步提高，使越来越多的亚临床症状的脑血管疾病被发现和诊断。这必然对临床医生提出更高的要求，即治疗过程中最大程度地保护患者神经功能在某种程度上具有比治疗病变有更为重要的意义。为此，在手术前充分评估手术风险和手术中全面保护神经功能是非常重要的。

(1)大血管手术的特点：大血管手术涉及升主动脉、主动脉弓部、胸降主动脉和腹主动脉的外科开放手术，对中枢神经系统有一定影响，最常见的损伤机制，是动脉灌注低和动脉栓塞导致的缺血和再灌注损伤。对于脑组织，血流下降到缺血阈值以下，梗死所需时间就会减少，这时如果代谢正常，细胞3～4 h后死亡；血流进一步降低，梗死在更短时间内发生，无灌注而代谢正常，细胞3～5 min死亡。同样，如果脊髓血流完全消失，8 min内脊髓神经元死亡；不完全性缺血，15 min后即可导致瘫痪。当缺血时间增加，瘫痪的发生和严重程度也不断增加，大约60 min，瘫痪率接近100%^[1]。在大血管疾病中，血管解剖被疾病进程改变，特别是脊髓动脉，被附壁血栓、动脉硬化斑块、炎症、主动脉皱褶堵塞，导致侧支循环形成，对来自近端(锁骨下动脉)、远端(髂内动脉)、主动脉分支(肋间动脉，包括Adamkiewicz动脉)部分的依赖程度不一^[2]，对缺血的耐受也不同，术中神经电生理监测(IOM)，能够实时把神经功能"显示在屏幕上"。电生理活动消失，是早期神经系统缺血的预警信号，促使手术医生尽快纠正缺血持续状态，避免不可逆神经损伤。(2)大血管手术IOM类型：脑电图(EEG)：脑电由大脑皮质突触活动产生，对缺血很敏感，皮质血流停止20～30 s，脑电即消失。EEG改变和消失，与神经损伤风险的发生相关。EEG作为脑灌注的监测方法成功应用于颈动脉手术中，也用于大血管手术中脑灌注的监测。所有电生理技术、麻醉药、生理变化(低温)都能改变突触功能，导致EEG改变^[3]。(3)躯体感觉诱发电位(SEP)：受EEG应用的启发设计出了SEP，刺激胫后神经、正中神经，产生神经冲动，沿神经传导通路向近端传导，通过脊髓后外侧、脑干到达大脑皮质。理论上沿体感神经传导通路上的各点均可记录到诱发电位。常用皮质电位(cortical SSEP)、皮质下电位(sub-cortical SSEP)，脊髓电位(epi-SSEP)、外周神经电位(腘窝、Erb′s点)^[4]。SEP神经通路依赖皮质突触，所以皮质SEP是局部脑缺血的一个很好的监测方法，直接反映中脑动脉(上肢皮质SEP)和前脑动脉(下肢皮质SEP)的灌注；也用于脑干和脊髓体感通路(如后脊髓动脉供应的背束)缺血的监测。SEP通路的外周神经对缺血不敏感，但仍然有参考价值。吸入麻醉药影响SEP的波形。(4)运动诱发电位(MEP)：SEP只能评价脊髓后外侧束功能，不能直接监测脊髓前角功能，且SEP在监测脊髓缺血中有较高的假阳性和假阴性率，为寻求可靠的监测，转向MEP。MEP通路主要突触位置是脊髓前角细胞和神经肌肉连接，对于前脊髓动脉区域脊髓缺血，灰质中突触的存在使肌肉MEP反应比皮质SSEP敏感。因为MEP不依赖皮质突触，故其监测皮质缺血不如皮质SSEP。MEP包括电刺激和磁刺激，磁刺激要求条件高、价格昂贵，临床常采用电刺激。经颅刺激皮质运动中枢记录肌肉电位(cmap-MEP)和硬膜外间隙电位(epi-MEP)^[5]。

在脊柱外科矫形手术中，神经系统的结构与功能的完整性处于受损的危险状态下。而神经电生理监测技术能够根据神经系统的电生理信号的实时变化趋势，及时客观有效地评估神经系统结构与功能的完整性。因此，术中神经电生理监测(IOM)技术已成为脊柱外科矫形术中监测神经功能状态最常用的方法。目前，IOM已经成为临床脊柱外科手术中评估神经系统结构与功能完整性，及时发现并降低术中神经损害不可缺少的一部分。脊柱外科手术中常用的IOM包括：(1)躯体感觉诱发电位(SEP)：监测上行感觉神经传导通路；(2)运动诱发电位(MEP)：监测下行运动神经传导通路；(3)肌电图(EMG)：监测支配相应肌肉活动的脊髓神经根以及外周神经功能状态。任何涉及到脊髓神经系统及周围神经系统的手术都可以应用以上技术，由于各种监测方法都有优缺点，因此针对不同的手术及监测目的进行不同的组合模式，这样才能达到最大的有效性和安全性。

重症医学诞生于20世纪50年代后期，作为一门临床专业已近一个甲子，随着人口增加与老龄化，遇到的各种器官功能判断与支持的问题也越来越多。半个多世纪以来，临床重症医学对于基本生命体征监测，已逐渐发展到以各种微创导管(热稀释)和无创超声为代表的床旁心脏功能与循环血流动力学监测，机械通气时各种呼吸力学参数与肺顺应性监测以及床旁生物电阻抗断层(EIT)成像，急性肾损伤的多种标志物及肌酐清除率测定，多种炎性因子等标志物的检测，特别是大量床旁开展的如动脉血气分析、血糖、心肌损伤标志物、凝血与纤溶标志物等微量全血标本监测(POCT)等随着重症医学逐渐走向成熟：从早期的多器官功能衰竭(MOF)后抢救，提前到对于多个器官功能损伤(MODS)衰竭前的评估与监测，使得重症医学的临床救治成功率有了显著的提高。但是，神经系统功能，特别是脑功能的评估与监测，较之人体其他器官，迄今仍然处于相对落后的水平，缘于此原因，它将是未来最具发展潜力与空间的领域。

术中神经电生理监测(IOM)是指应用各种神经电生理技术全面监测术中全麻状态下患者的神经系统功能，通过监测传递出来的电生理信号的变化，可对不同麻醉状态下、不同外科手术操作影响下的大脑皮质功能和多种神经传导通路的完整性进行连续的实时监测与评估^[1]，被认为术中脑功能区定位技术的金标准。基本技术包括^[2]：(1)诱发电位监测：常见体感诱发电位(主要反映脑干、丘脑等深感觉传导功能)、运动诱发电位(主要反映运动皮层和锥体束功能)、脑干听觉诱发电位(主要评价脑干功能)和视觉诱发电位(枕叶视觉中枢功能)；(2)自发或诱发肌电反应；(3)脑电图监测。目前，IOM主要应用于神经、脊柱、心血管及耳鼻喉等外科领域，便于指导和提示外科手术的神经保护作用，达到提升外科手术预后的目的。整体上看，目前IOM应用手术领域广泛，评价意义积极，但由于干扰因素较多、监测设备昂贵、操作复杂等原因，至今没有大范围开展，仅仅在发达国家以及国内某些大型专科医院应用较多。有关这方面的文献较多，但多局限于简单、单一监测手段的临床试验，缺乏多中心、大样本、多模式神经电生理监测的权威性验证，也缺乏统一标准。Eccher^[3]认为目前临床IOM "假阳性"率、"假阴性率"太高。

患者女，82岁，因头晕15年，加重1 d，诊断考虑Ⅲ度房室阻滞、起搏器植入术后，头晕待查于2011年12月25日在外院心内科住院治疗。患者1999年因Ⅲ度房室阻滞在该院行VVI起搏器植入术，2007年因电池耗竭在该院行脉冲发生器置换术(未更换心室电极)。此次住院期间出现左上肢抽搐，继而意识丧失、晕倒在地、呼之不应、双眼向上凝视、口角不自主抖动，每次发作持续10 s左右，自行缓解，发作频率不定，多则每天3～4次，发作后无胸闷、胸痛。以上症状反复发作，患者出现乏力、恶心、纳差，进食少。头颅CT提示双侧基底节、半卵圆区多发腔隙性梗死。2012年1月6日动态脑电图(图1)显示清醒与睡眠中屡见最高达560 μV之高幅慢波、尖慢波、棘慢波长程阵发于各导，两侧不完全对称、同步，考虑痫样放电。神经科会诊后诊断为症状性癫痫，予丙戊酸钠(德巴金)、左乙拉西坦(开浦兰)口服，仍有间断发作，为进一步治疗，于2012年1月15日转来本院神经科。否认高血压、糖尿病史，否认长期其他药物服用史，否认家族成员猝死史。

肝细胞癌(HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，在城市中居第2位，农村占第1位，男性多于女性，病死率仅次于肺癌^[1,2]。近年来，随着HCC影像引导下微创介入治疗技术的不断进步和相关大规模临床随机试验开展，微创介入治疗的地位得到彰显。同时，HCC的多学科综合治疗模式也得到临床广泛认可。本文结合我国肝细胞癌临床特点及诊疗现状，旨在体现肝细胞癌的个体化、理性化、科学化的建设性模式治疗模式，更加全面、综合、具体。

不同于单纯的骶骨骨折，创伤性脊柱–骨盆脱位是一种更为复杂的损伤类型，其特征是骶骨横行伴有纵行(多平面)的骨折，不仅影响骨盆环的稳定性，而且影响腰骶部的稳定性，导致脊柱–骨盆不稳甚至脱位^[1,2]。创伤性脊柱–骨盆脱位目前还没有很好的分型标准及治疗方案。此类骨折系高能量损伤并伴有很高的神经损伤率及严重的合并伤，给诊断和治疗带来一定难度。以往多采用保守治疗，可能因为当时没有很好的内植物来稳定复杂的骨折。近年来有学者采用手术稳定腰骶及骨盆，有利于神经损伤的恢复，允许早期负重，取得一定疗效^[3,4,5]。本研究旨在阐述创伤性脊柱–骨盆脱位的流行病学及损伤特点、骨折分型、临床诊断及治疗。

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一种少见的、原因不明的、进展性神经系统功能解剖多部位受累变性疾病，临床主要表现为帕金森样症候、小脑性共济失调、伴运动障碍的锥体束征和自主神经系统损害等。根据是以帕金森样症候还是小脑性共济失调症状为突出临床表现，MSA可分为MSA-P型和MSA-C型，即帕金森型和小脑型。病理证实，神经胶质细胞内包涵体是此病的特征性病理学标志物，主要成分是一种高度磷酸化的α突触共核蛋白。依据2008年Gilman等^[1]制定的MSA诊断标准，确诊MSA需依靠病理，临床上可诊断为很可能的MSA、可能的MSA。与其他神经变性病如帕金森病(Parkinson′s disease，PD)相比，MSA缺乏有效治疗手段，病情进展较快，预后不佳。因此哪些因素影响MSA病程进展，如何延缓MSA的病情发展，是MSA的研究方向之一。国外有诸多关于MSA预后的研究，而国内这方面的相关研究尚缺乏，本文就MSA的自然病史和预后相关因素的研究进展进行综述。