2014年 · 第94卷第24期

胰瘘是胰十二指肠切除术(PD)后严重并发症之一，国内外文献报道胰瘘的发生率5%～25%，因胰瘘引起的死亡率20%～50%^[1,2,3]。为降低或预防胰瘘的发生，1996年彭淑牖等^[3]创建了捆绑式胰肠吻合术(BPJ)，由于BPJ疗效显著，在国内外得到了广泛应用，同时也报道了一些缺点，如Buc等^[4]研究认为胰腺残端太大，与肠腔大小不匹配时BPJ可能是禁忌证。因此，针对不同的个体情况，历经15年，我们相继创建了捆绑式胰胃吻合术(Binding Pancreaticogastrostomy, BPG)、捆绑式胰肠端侧吻合术(End–to–Side Binding Pancreaticojejunostomy, ESBPJ)、捆绑式胰管对黏膜吻合术(Binding Pancreatic Duct to Mucosa Anastomosis, BDM)，完善了捆绑术式体系，并取得了显著的临床效果。为方便外科医师根据自己的经验和患者不同的个体情况，合理选择最佳的吻合方式，进一步降低或杜绝胰瘘的发生，现就有关问题阐述如下。

2013年8月，笔者有幸赴美国西雅图Swedish医学中心进行交流，并参与了该中心全科驻院医生团队的部分工作，对全科驻院医生工作的重要性及高效性深有感触。全科驻院医生制度不但是未来医疗模式的发展方向，也对我国医疗体制改革具有借鉴意义。现结合我国实际谈一些看法。

肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)。ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素(包括第三、四代头孢菌素)及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题，因此制定共识、为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，对规范和提高我国产ESBLs肠杆菌科细菌感染诊治和防控水平具有重要的现实意义。

患者女，61岁，主因"间歇性右上腹隐痛10余年"求治。2000年初无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛性质为胀痛，受压时略有加重，呈间歇性发作，每次持续约1～3 d，两次间隔1～3个月不等，自服止痛药缓解。10余年来，右上腹隐痛反复发作，自认为胃炎、胆囊炎等一直未予重视，均自行使用止痛药物治疗后缓解。2012年12月初，腹痛再次发作，较以往加重，于12月24日就诊于外院，腹部彩超提示"下腔静脉占位性表现，不排除血栓可能"，MRI检查提示"下腔静脉血栓形成"，遂转诊求治于江苏省徐州医学院附属医院介入放射科。体格检查：患者一般情况良好，生命体征平稳，心肺无异常，腹部平坦，腹壁隐见静脉曲张，血流不明显，肝脾未触及，无压痛和反跳痛，腹水症(–)，双下肢轻度水肿和静脉曲张。入院后常规检查：血、尿、粪常规，凝血功能、肝肾功能均正常，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌标记抗原125(CA125)、糖蛋白抗原19-9(CA19-9)均在正常范围内。外院MRI提示肝静脉主干血流通畅，肝后段下腔静脉明显增宽，腔内可见大小约8 cm×7 cm×6.5 cm，T₁WI和T₂WI混杂信号影，范围自肝静脉开口以下至右肾静脉间，侵及右肾静脉主干，增强扫描可见异常信号不均匀强化(图1A、图1B、图1C)，初步诊断为下腔静脉内血栓形成。入院后再予以彩色多普勒超声复查(机器型号Phillip-Iu22)提示肝胆胰脾大小和形态无明显异常，3支肝静脉及门静脉主干走行正常，血流通畅；上腹部和脊柱右前方探及大小约8.6 cm×5.6 cm低回声团块，边界清晰，内部血流信号丰富，向下腔静脉腔内突出，下腔静脉血流经肿块周边回流，其上方管径约1.4 cm，下方管径明显增宽。结合影像特点，不排除下腔静脉平滑肌肿瘤可能，建议患者外科手术和术中病理活组织检查，或者予以下腔静脉血管造影检查进一步明确病变部位和下腔静脉阻塞情况。经与患者和家属交流，其选择后者。2012年12月26日，于本院行DSA造影，完善术前和术中准备，以改良Seldinger法穿刺右股静脉，置入6F导管鞘，将4F-Pigtail导管送至下腔静脉右肾静脉水平下方，以碘比醇15 ml/s，总量30 ml造影，显示"肝后段下腔静脉内团块状充盈缺损，管腔明显扩张，造影剂呈偏侧通过顺利，侧支循环丰富，右肾静脉内亦可见充盈缺损表现"(图1D)。为取得局部组织标本，征得患者和家属同意，将6F冠脉造影导管送至下腔静脉充盈缺损处，连接20 ml注射器，利用导管弧度在肿块表面来回抽吸，将抽得的血液经无菌纱布过滤后得到少许灰白、灰红组织，并送病理活检。患者在血管造影和活检过程中，无胸闷、咳嗽，术中心电监测均正常，术毕，安返病房。3 d后，病理检查结果提示血管平滑肌梭形细胞肿瘤，镜检可见瘤细胞呈束状交错排列，大小不一，见长梭形核分裂象(图2)。免疫组化结果提示Action(＋)，结蛋白Desmin(＋)，平滑肌肌动蛋白SMA(＋)，Ki-67(＋，肿瘤增殖指数约70%)，S-100蛋白(–)，CD117(–)，提示平滑肌肉瘤。综合彩超、MRI和DSA以及病理、免疫组化结果，明确诊断为原发性下腔静脉平滑肌肉瘤。再次与患者、家属讲解病情，建议进一步手术治疗，其放弃继续治疗，自行出院。

1977年，德国学者Volker Rush首次提出微生态学这一学科概念，即"微生态学是细胞水平或分子水平的生态学"，并建立了第一个微生态学研究所，主要研究活菌制剂的生态疗法和生态调控问题。随后，我国学者康白和魏曦进一步提出"微生态学是微观层次的生态学，是研究正常微生物与宿主相互关系的生命科学分支"^[1]。在人体不同部位的生态系统中，包括肠道细菌及少量病毒、真菌、螺旋体等在内的肠道微生态系统目前已成为学术界研究的热点。肠道微生物、宿主黏膜屏障、营养及代谢产物等相互作用构成了一个动态平衡状态，即肠道稳态(gut homeostasis)，一旦稳态失衡(dysbiosis)超出宿主的调节能力，将导致一系列疾病的发生。近年来，肠道稳态失衡相关疾病谱在不断扩展，炎症性肠病、肠易激综合征、抗生素相关性肠炎、慢性肝病、肥胖、糖尿病甚至精神和行为异常等疾病均与之密切相关^[2,3,4]。了解肠道微生态的组成、功能及其影响因素和后果，在此基础上制定合理的微生态调整方案，将有助于改善上述疾病的症状及预后。

幽门螺杆菌(H.pylori)是全球范围内感染率较高的致病菌，可引起一系列胃肠疾病，包括慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌^[1]。虽然H.pylori感染可以激活宿主的免疫系统，但机体无法将其彻底清除，导致细菌在体内存活和持续感染，最终引起细胞的癌变。目前其中的确切机制仍不十分清楚，这也成为H.pylori预防和治疗的一大难题。近来有研究提出H.pylori感染可调控细胞的自噬，且该过程与其致病性密切相关^[2,3,4,5,6]。自噬是细胞利用自身溶酶体清除或降解受损的细胞器、折叠错误的蛋白质以及入侵的微生物等的生物学过程^[7]。现就H.pylori感染对细胞自噬的调控及其与胃癌发生的关系进行综述。

既往研究发现遗传和环境因素与支气管哮喘(简称哮喘)的发病相关^[1,2,3]。由于人类遗传背景在短期内不可能发生明显变化，表观遗传修饰在环境和遗传因素之间的调控作用尤为重要。表观遗传学是不基于DNA差异的核酸遗传，即在细胞分裂过程中DNA序列不变的前提下，全基因组的基因表达调控所决定的表型遗传。可通过有丝分裂或减数分裂来传递非DNA序列信息，特征是遗传信息可逐代遗传，遗传信息的改变具有可逆性以及编码遗传信息的DNA核酸序列不变。哮喘发生的表观遗传学调控包括DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA调控等，各种表观遗传修饰相互影响、调控，构成一个完整的复杂的表观遗传调控网络。