MedNexus
2014年 · 第94卷第13期
出版日期 2014-04-08电子版 ￥14.00元
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述评
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系统性红斑狼疮的治疗应以减少器官损伤、提高生活质量及改善远期预后为目标杨程德
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.001
摘要
系统性红斑狼疮(SLE)是慢性炎症性的自身免疫性疾病原型，临床上可以累及心、脑、肺和肾脏等重要的器官，导致患者的生活质量明显降低及死亡。大量的研究揭示，早期诊断和治疗可以明显改善SLE的远期预后，2012年SLE临床国际合作研究组(SLICC)提出了新的SLE的分类标准[
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系统性红斑狼疮治疗的乏激素时代必将来临孙凌云 任义乐
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.002
摘要
自Hench等于1949年发现糖皮质激素(简称激素)具有抗炎和免疫抑制作用以来，极大地提高了系统性红斑狼疮(SLE)患者的生存率，改善了患者的预后，SLE患者3年生存率由1953年的50%提高到2003年的10年生存率92%[
系统性红斑狼疮诊治
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长期羟氯喹治疗对系统性红斑狼疮患者血脂和左心室结构和功能的影响孟娟 路跃武 董馨 刘洪彦
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.003
摘要
目的
观察羟氯喹对系统性红斑狼疮(SLE)患者的长期治疗作用。
方法
将2007年1月至2010年10月北京朝阳医院住院72例确诊SLE患者，分为羟氯喹组(0.2 g 2次/d)及无羟氯喹组，每组均36例，分别在治疗前和治疗后6、12及24个月检测血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和脂蛋白Lp(a)，超声心动图检测左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室收缩期末内径(LVESD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室缩短分数(FS)、左心室射血分数(LVEF)和E/A等指标。
结果
羟氯喹组治疗前后TC、TG、LDL和HDL差异有统计学意义，Lp(a)差异无统计学意义。TC：治疗前(4.8±0.7) mmol/L，6、12及24个月分别为(4.5±0.7)、(4.7±0.7)及(4.2±0.5) mmol/L；TG：治疗前(1.99±0.42)mmol/L，6、12及24个月分别为(1.82±0.37)、(1.74±0.27)及(1.69±0.35) mmol/L；LDL：治疗前(3.26±0.52) mmol/L，6个月(2.85±0.64) mmol/L，12个月(2.54±0.38) mmol/L，24个月(2.23±0.48) mmol/L；HDL：治疗前(1.1±0.4)mmol/L，6个月(1.3±0.4) mmol/L，12个月(1.41±0.34) mmol/L，24个月(1.5±0.5) mmol/L，尤其在治疗12和24个月较治疗前变化较明显。无羟氯喹组治疗前后TC、LDL差异有统计学意义，TG、HDL和Lp(a)差异无统计学意义。TC和LDL逐渐升高，尤其在治疗12及24个月时升高较明显。羟氯喹组治疗前后左心室各指标比较显示，LVEDD、LVWPT和E/A差异有统计学意义，而LVESD、IVST、FS(%)和LVEF(%)差异无统计学意义。LVEDD、LVPWT降低，E/A增加，尤其在治疗24个月。
结论
羟氯喹可降低长期使用激素的SLE患者的血清TC及LDL水平，且对SLE患者心室结构和功能均有疗效，从而起到降低心血管风险的作用。
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系统性红斑狼疮合并肺动脉高压患者临床特点分析滕佳临 张巍
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.004
摘要
目的
分析系统性红斑狼疮(SLE)合并肺动脉高压(PAH)患者的临床特点和疗效。
方法
对上海交通大学医学院附属仁济医院2007至2011年91例患者的临床资料进行分析并作随访。根据首诊时患者NYHA(纽约心脏协会)心功能评级分为两组，A组：心功能1～2级，B组：心功能3～4级。
结果
91例患者男女比例为2∶89，年龄(37±11)岁，SLE病程(7±6)年。10例患者PAH是SLE的首发表现。心脏彩超(UCG)估测的肺动脉收缩压(PASP)为40～128 mmHg。行右心导管(RHC)检查18例，占19.78%，导管实测PASP与UCG估测值对应性良好。91例中较多发生雷诺症49例(53.8%)、心包积液47例(51.6%)和抗RNP抗体阳性52例(57.14%)。轻中度患者PASP与SLE疾病活动有正相关。观察期内死亡27例(29.67%)；其中A组4例(14.8%)，B组23例(85.2%)。A组死因多为非心源性，B组多死于右心功能衰竭。环磷酰胺对PASP<70 mmHg患者有一定效果。44例患者应用了各类PAH靶向药物，有显著疗效，显著延长了重症患者的生存期。
结论
SLE-PAH患者主要的临床特点包括雷诺氏症、心包积液和抗RNP抗体阳性。轻中度患者PASP与SLE活动呈现正相关，环磷酰胺静脉冲击治疗能取得一定疗效，重症患者应用PAH靶向药物能显著改善预后。
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狼疮肾炎患者的临床特点及预后分析任义乐 冯学兵 邹耀红 潘文友 王向党 潘解萍 张缪佳 陶娟 张育 谭魁麟 等
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.005
摘要
目的
分析系统性红斑狼疮(SLE)狼疮肾炎患者的临床特点及预后因素。
方法
收集1999至2012年江苏省15所医院共2 078例SLE患者首次住院临床资料，将其分为狼疮肾炎组与非狼疮肾炎组，差异统计学意义比较采用秩和U检验、χ2检验，应用Cox回归分析影响预后的相关因素。
结果
(1)狼疮肾炎组883例(42.5%)，其平均发病年龄明显低于非狼疮肾炎组[(30±11)岁比(32±12)岁，P<0.01]。(2)狼疮肾炎组心肺受累、神经精神受累、胃肠受累、血液受累、眼部受累、入院时SLEDAI评分>9分及出院时SLEDAI评分>9分的发生率明显高于非狼疮肾炎组(31.5%、7.9%、13.9%、69.0%、1.5%、77.4%及29.8%比18.8%、5.1%、6.8%、63.1%、0.3%、43.1%及8.1%，均P<0.01)。(3)狼疮肾炎组首次住院后1、5年死亡率明显高于非狼疮肾炎组(7.2%、15.0%比3.1%、6.3%，均P<0.01)。(4)狼疮肾炎组患者死亡的危险因素是神经精神受累(HR 2.46)、出院时SLEDAI评分>9分(HR 2.34)、血肌酐升高(HR 2.21)及丙氨酸转氨酶和(或)天冬氨酸转氨酶升高(HR 2.09)，保护因素是糖皮质激素治疗(HR 0.18)。
结论
狼疮肾炎是年轻早期SLE患者的常见并发症，且易同时并发其他重要器官受累，病情活动度高、治疗困难，尤其在神经精神受累、血肌酐升高或转氨酶升高时预后更差，糖皮质激素治疗有助于改善狼疮肾炎预后。
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根据抗缪勒管激素评估女性系统性红斑狼疮患者卵巢储备功能陈冬莹 袁诗雯 詹钟平 詹雁峰 杨岫岩 梁柳琴
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.006
摘要
目的
探讨抗缪勒管激素(AMH)在女性系统性红斑狼疮(SLE)患者中的分布情况及AMH与年龄、使用环磷酰胺的关系。
方法
采集2010年10月至2012年10月在中山大学附属第一医院风湿科诊治的月经周期正常的77例女性SLE患者及38例健康女性血清。采用酶联免疫吸附试验法检测AMH水平。在月经周期的第3天检测血清卵泡刺激素(FSH)和雌激素(E2)水平，并采用经阴道超声记录双侧卵巢窦卵泡数(AFC)。
结果
女性SLE患者年龄(29±5)岁，病程(2.7±2.4)年，AMH(1.5±1.3)μg/L，AFC为(10±7)个，AMH水平与AFC计数呈正相关(r＝0.9，P<0.01)。未使用环磷酰胺的SLE患者AMH和AFC计数均高于使用过环磷酰胺的患者，但低于正常对照组(P<0.01)。各组间FSH、E2差异无统计学意义。>30岁的患者血清AMH低于≤30岁的患者(P<0.01)。血清AMH水平随着环磷酰胺的累积量增大而降低(r＝–0.4，P<0.01)。
结论
女性SLE患者AMH是反映卵巢储备功能的灵敏指标。AMH与年龄和环磷酰胺的累积量有关，临床上对于>30岁以及环磷酰胺累积量>10 g的SLE患者需谨慎使用环磷酰胺。
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羟氯喹对系统性红斑狼疮妊娠患者疗效及安全性的前瞻性研究郝冬林 徐东 刘晶 金笛儿 赵岩 高忠恩
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.007
摘要
目的
评价羟氯喹对系统性红斑狼疮(SLE)妊娠患者的疗效及安全性。
方法
对象为北京协和医院风湿免疫科和妇产科在2010年1月至2012年12月诊治的妊娠合并SLE患者，共48例，妊娠前SLE病情稳定和重要脏器功能正常至少6个月，并且停用免疫抑制剂半年以上。所有患者妊娠期间服用泼尼松≤15 mg/d和羟氯喹0.2 g/次，2次/d。分析SLE患者妊娠前后的疾病活动情况及妊娠结局。
结果
48例中9例(18.8%)在妊娠期间出现SLE疾病活动，2例(4.2%)在妊娠后出现；48例中无死亡者，44例(91.7%)成功妊娠，早产儿12例(27.3%)，低体重儿13例(29.6%)，新生儿除1例因为早产发育迟缓，其余均未出现生长发育异常及病理情况。所有患者视野及眼底均未见明显异常。
结论
羟氯喹可能改善SLE患者妊娠及胎儿结局，并对孕妇及胎儿具有良好的安全性，妊娠中后期较易复发，应加强监测随诊。
临床研究
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肘关节松解术前放射治疗异位骨化疗效及影响因素蒋静 房彤 陈力 陈怡东 孙保锦
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.012
摘要
目的
回顾性分析肘关节松解术前1～4 h予以单次大剂量放射治疗对于确诊异位骨化患者的治疗效果及可能的影响因素。
方法
回顾性分析北京世纪坛医院2008年10月至2010年9月确诊肘关节严重异位骨化患者43例，术前1～4 h内单次放疗剂量总量(DT)8 Gy，之后进行肘关节松解术。对治疗前及末次随访时的肘关节功能进行分级，对相关指标进行统计学分析，评价疗效及影响因素。
结果
中位随访时间34个月(23～46个月)，19例(44.2%)关节活动完全恢复正常，1例无效，1例出现伤口肿胀，其他患者未观察到明显短期或长期放疗反应。整组患者治疗前后肘关节功能分级差异具有统计学意义(Z＝–5.899，P＝0.000)；Logistic分析显示年龄和确诊距放疗时间对异位骨化治疗的疗效影响差异有统计学意义。
结论
术前1～4 h单次DT 8 Gy的放射治疗肘关节异位骨化安全有效，年龄较大、受伤较轻和确诊HO距放疗时间较长的患者恢复好。
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在单肺通气期间不同通气模式对患者的肺保护作用胡序凯 沈华春 李晓瑜 陈骏萍
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.013
摘要
目的
在单肺通气期间比较容量控制通气模式(VCV)和压力控制容量保证通气模式(PCV–VG)对循环、肺功能和肺损伤的影响。
方法
2012年2月至2013年3月在宁波市第二医院心胸外科择期行胸腔镜下肺叶切除30例患者，年龄52～76岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，随机分成VCV组和PCV–VG组(每组15例)，麻醉诱导气管插管后插入支气管封堵导管，行健侧单肺通气，分别于侧卧位后15 min(T0)、OLV后15 min(T1)、OLV后60 min(T2)和恢复双肺通气后15 min(T3)记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、实测潮气量(TV)、气道峰压(Ppeak)、气道阻力(Raw)、胸肺顺应性(Cdyn)和呼末二氧化碳分压(PETCO2)，同时抽取动脉血行血气分析，检测pH值、血氧分压(PaO2)和血二氧化碳分压(PaCO2)等指标；在麻醉前(T0)、OLV后1 h(T1)和手术结束后1 h(T2)，用酶联免疫吸附法(ELISA)测定肿瘤坏死因子(TNFα)，白细胞介素6(IL–6)的浓度。
结果
侧卧位后15 min(T0)、OLV后15 min(T1)、OLV后60 min(T2)和恢复双肺通气后15 minVCV组和PCV–VG组心率、MAP、TV、PETCO2、pH值和PaCO2组间差异均无统计学意义(均P>0.05)，侧卧位后15 min(T0)和恢复双肺通气后15 min VCV组和PCV–VG组的Ppeak分别为(16±3)、(16±3)cmH2O和(14±2)、(14±2)cmH2O，Cdyn分别为(43.5±5.9)、(43.8±6.7)ml/cmH2O和(49.7±7.1)、(53.3±9.6)ml/cmH2O组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，在OLV后15 min、OLV后60 min PCV–VG组的Ppeak分别为(17±2)、(18±3)cmH2O显著低于VCV组(22±4)、(23±3)cmH2O，PCV–VG组的Cdyn分别为(38.6±6.3)、(37.3±6.0)ml/cmH2O显著高于于VCV组(29.6±3.2)、(30.3±3.8)ml/cmH2O组间差异均有统计学意义(均P<0.01)，OLV后1 h和手术后1 h PCV–VG组的IL–6分别为(52.32±3.59)、(63.57±4.98)pg/ml显著低于VCV组的(62.65±4.17)、(82.38±4.10)pg/ml，PCV–VG组的TNFα分别为(3.23±0.27)、(4.01±0.28)pg/ml显著低于VCV组的(4.19±0.38)、(5.49±0.31)pg/ml组间差异均有统计学意义(均P<0.01)。
结论
在胸腔镜下肺叶切除手术单肺通气中，PCV–VG模式较VCV模式在肺功能和肺保护方面具有更高的优势。
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磨玻璃结节中实性成分对肺腺癌术前CT诊断的价值葛虓俊 高丰 李铭 陈燕 吕凡真 任庆国 滑炎卿
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.014
摘要
目的
探讨CT术前预判磨玻璃样肺腺癌病理类型的可行性。
方法
回顾分析复旦大学附属华东医院2011年1月至2012年11月143例经手术病理证实的肺内磨玻璃结节患者，随机分成A、B两组，以手术病理又分为，浸润前病变、微浸润腺癌(MIA)及浸润性腺癌(IAC)。A组101例，在CT图像上测量病灶的大小、磨玻璃成分所占比例、病灶内实性成分的长径、最长径及大小，用来建立磨玻璃结节样肺腺癌的CT诊断标准。B组42例，评估上述CT诊断标准的准确性。用SPSS 17.0进行统计学分析。
结果
各项诊断指标在浸润前组和MIA、MIA和IAC间差异均有统计学意义(均P<0.05)；经Spearman检验病灶大小、实性成分长径、最长径、大小及病灶磨玻璃成分所占比例与病理类型均存在相关性(P＝0.000)。通过绘制ROC曲线得浸润前组与MIA间各诊断指标的诊断价值中等(AUC在0.70～0.90)；MIA与IAC间病灶大小和实性成分最长径的诊断价值中等(AUC在0.70～0.90)，病灶实性成分长径、大小及磨玻璃成分所占比例诊断价值较高(AUC>0.90)。将A组所得的诊断界值用于评估B组病灶的病理类型，经检验CT诊断结果与病理诊断标准间差异无统计学意义(P>0.05)。病灶的大小、磨玻璃成分所占比例、病灶内实性成分的长径、最长径及大小的诊断正确率分别为71.43%、76.19%、90.05%、90.05%、88.10%。
结论
术前CT检查可依据病灶内实性成分、磨玻璃成分所占比例及病灶大小评估病灶的病理类型。
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不同年龄段健康成人肾脏表观扩散系数值的观察唐业欢 潘晶晶 王海屹 王鑫坤 李璐 叶慧义
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.015
摘要
目的
对不同年龄段健康成人进行肾脏MR扩散加权成像，探讨年龄因素对健康成人肾脏表观扩散系数(ADC)值的影响。
方法
2012年6月至2013年8月，MRI检测100例健康成人，根据年龄的不同分为5个组(18～29岁，30～39岁，40～49岁，50～59岁和60～69岁)，在3.0 T磁共振扫描仪上行肾脏扩散加权成像(DWI)(b值采用800 s/mm2)，测量各年龄段肾实质ADC值并进行统计学分析。
结果
随着年龄的增长，肾实质ADC值有减小的趋势，5个年龄段肾实质ADC值依次为(2.07±0.10)×10–3 mm2/s、(2.06±0.12)×10–3 mm2/s、(2.03±0.10)×10–3 mm2/s、(1.98±0.17)×10–3 mm2/s和(1.94±0.12)×10–3 mm2/s，各组间差异有统计学意义(F＝3.375，P<0.05)。
结论
(1)健康成人肾脏ADC值受年龄的影响，伴随年龄的增长，健康成人肾实质ADC值呈减小的趋势，尤其是40岁以上中老人ADC值的减小趋势更为明显；(2)临床应用中应注意年龄因素的影响，本研究所得数据可作为进一步研究的正常参考值。
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短时rt–PA导管接触溶栓联合腔内介入治疗下肢缺血疗效分析张杨 张望德 李谈 原标 宋盛晗
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.017
摘要
目的
评价不同剂量短时重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt–PA)导管接触性溶栓联合血管腔内介入治疗对急性和亚急性下肢缺血患者的治疗效果。
方法
将北京朝阳医院血管外科自2006年11月至2011年12月诊断为急性或亚急性下肢缺血的84例患者随机分成两组，分别给予总剂量20 mg(A组)和10 mg(B组)的rt–PA进行导管接触溶栓，根据再次造影结果对病变明显部位进行腔内介入治疗。术后随访，对疗效、并发症及术后30 d、6个月和12个月患肢保全情况进行评价。统计学分析采用SPSS 16.0软件，使用t检验和χ2检验。
结果
两组患者一般情况和病变情况差异无统计学意义(P>0.05)，操作成功率和临床成功率均为100%，rt–PA剂量对溶栓效果无影响(P>0.05)，PTA和支架的比例差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率及随访30 d、6个月和12个月的截肢率差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
短时导管接触溶栓联合血管腔内介入治疗对急性和亚急性下肢缺血患者的治疗效果好，且rt–PA剂量对溶栓效果无影响，值得临床推广应用。
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成人缺血性脑血管病的认知损害特征分析雷宇 郭起浩 李彦江 江汉强 倪伟 顾宇翔
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.008
摘要
目的
分析成人缺血性脑血管病患者的认知损害以为其诊治提供依据。
方法
连续收集2012年6月至2013年6月在复旦大学附属华山医院神经外科就诊的缺血性脑血管病患者的临床资料，选取其中符合研究标准的患者56例，使用简易精神状态量表(MMSE)及记忆与执行筛查量表(MES)进行血管性认知损害(VCI)筛查。根据筛查结果将病例组分为3组：血管性痴呆亚组11例(VaD亚组)、血管性轻度认知损害亚组22例(VaMCI亚组)及无认知损害亚组23例(非VCI亚组)，比较3组的一般情况；利用成套神经心理学量表分析VaMCI亚组的认知损害特征；根据病例组VCI的组成比分析缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)与VCI各成分的关系。
结果
病例组和匹配的48名健康对照在年龄、性别和受教育年限的差异无统计学意义(P>0.05)，病例组MMSE分数[(25.0±5.6)分比(28.0±1.4)分，P＝0.007]和MES分数[(67±21)分比(84±7)分，P<0.001]均显著低于健康对照组。病例组中33例(58.9%)存在VCI，包括VaD亚组11例(19.6%)，VaMCI亚组22例(39.3%)及非VCI亚组23例(41.1%)，VaD/VaMCI为1/2；VaD亚组男性比例(36.4%比78.3%，P＝0.017)和受教育年限[(8±3)年比(12±4)年，P＝0.010]均显著低于非VCI亚组；VaMCI亚组受教育年限[(7±3)年比(12±4)年；P＝0.001]显著低于非VCI亚组；3个亚组的MMSE和MES分数与认知损害严重程度符合良好。本研究使用的整套神经心理学评估量表具有较好的敏感性和特异性，所有VaMCI患者(22例)均在至少一种执行功能/注意力测试中得分较低，21例(95.5%)在至少一种记忆测试中得分较低，17例(77.3%)在至少一种语言测试中得分较低，16例(72.7%)在至少一种视空间功能测试中得分较低；所有VaMCI患者均表现为2个以上认知域不同程度受损，其中50%为4个认知域均受损，45%为3个认知域均受损，余5%为2个认知域受损。病例组中各亚组的缺血性脑卒中发生率差异无统计学意义(χ2＝1.111，P＝0.574)；所有30例缺血性脑卒中患者中，56.7%为VCI，VaMCI/VCI为58.8%；26例TIA患者中，61.5%为VCI，VaMCI/VCI为75.0%。
结论
使用量表对成人缺血性脑血管病的认知损害特征进行分析不仅可加深对疾病的理解，同时为VCI的诊断标准和分型等进一步研究提供可靠依据。
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首发精神分裂症患者血清叶酸、同型半胱氨酸水平及其与认知功能的关系陈旭梅 朱琪玥 张伟 李雪 郝以辉 李幼辉 吕路线 宋学勤
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.009
摘要
目的
探讨首发精神分裂症患者血清叶酸、同型半胱氨酸水平及其与认知功能之间的关系。
方法
选取2012年10月至2013年6月就诊于郑州大学第一附属医院的60例首发未用药精神分裂症患者(患者组)和同期的健康对照者(对照组)60名，采用电化学免疫发光法和循环酶法分别测定受试者血清叶酸和同型半胱氨酸水平，阳性和阴性症状量表(PANSS)评定患者组入组时精神症状，精神分裂症认知功能成套测验(MCCB)评估患者入组时的认知功能。
结果
患者组血清叶酸水平[(4.1±1.9) ng/ml]低于对照组[(7.5±1.9) ng/ml](P<0.001)；同型半胱氨酸水平患者组[(27±9) μmol/L]高于对照组[(18±6)μmol/L](P＝0.006)；相关分析显示，患者组叶酸水平和同型半胱氨酸水平呈负相关(r＝–0.38，P＝0.002)，患者组血清叶酸水平与阴性症状呈负相关(r＝–0.25，P<0.05)，患者血清同型半胱氨酸水平与连线测验分呈正相关(r＝0.28)，与霍普金斯词语学习测验分、简易视觉记忆测验分、Stroop色词测验分和持续操作测验评分呈负相关(r＝–0.38，r＝–0.33，r＝–0.30，r＝–0.30，均P<0.05)。
结论
首发精神分裂症患者血清叶酸水平降低，同型半胱氨酸水平升高，与患者精神症状和认知功能的损害程度存在一定相关性。
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关键点控制干预集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后的影响周翔 刘大为 隆云 梅丹 柴文昭 芮曦 王小亭 王郝 张青 郭海凌 等
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.010
摘要
目的
评价应用关键点控制策略改善医护人员感染性休克集束化治疗指南的依从性对患者预后的影响。
方法
对2009年7月1日至2012年12月31日北京协和医院连续收治的563例感染性休克患者的临床应用集束化治疗指南过程中进行关键点控制干预。建立质量控制小组和感染性休克指导委员会对北京协和医院重症医学科对感染性休克集束化治疗指南在临床实施的情况进行关键点控制干预，观察开始复苏的时间，留取标本时间，广谱抗生素开始使用时间，6 h早期复苏目标实现率，强化胰岛素治疗目标实现率，肺保护性通气策略目标实现率临床变化情况及其对患者住ICU时间，住院死亡率的影响。
结果
4年间患者年龄、性别、疾病严重程度(ApacheⅡ评分)、基础疾病、患者来源及感染灶构成差异无统计学意义。2012与2009年比较，开始复苏的时间[(65.1±10.3) min比(99.7 ±10.5) min，P<0.01]，留取标本时间[(55.9±5.2) min比(71.5 ±7.9)min，P<0.01)，广谱抗生素开始使用时间[(58.1±5.8)min比(152.8±16.1)min，P<0.01)均有显著缩短，6 h早期复苏目标实现率(68.7%比28.7%，P<0.01)，强化胰岛素治疗目标实现率(79.6%比40.0%，P<0.01)，肺保护性通气策略目标实现率(74.1%比51.4%，P＝0.004)均有显著提高。患者住ICU时间[(7.2±1.5)d比(9.8±2.7)d，P<0.01]明显缩短，住院病死率(23.1%比40.0%，P＝0.015)有明显下降。
结论
应用关键点控制策略能够改善临床医生对感染性休克集束化治疗指南的依从性，并能减少住ICU时间，降低住院的病死率。
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呼吸道系统管理模式对降低颈脊髓完全损伤气管切开风险的意义朱巍 阚利胜 孙延卿 陈雄生 袁文 贾连顺
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.011
摘要
目的
分析通过呼吸道系统管理模式降低颈脊髓完全损伤气管切开率的可行性。
方法
回顾性分析2006至2012年上海长征医院骨科239例采用呼吸道系统管理模式的颈脊髓完全损伤病例的临床资料包括年龄、性别、受伤原因、颈髓损伤节段、手术情况、气管切开情况及预后情况，统计气管切开率及死亡率，并与1991至2005年大宗病例的回顾性研究数据进行比较。对严重颈脊髓损伤我院近年采用了呼吸道系统管理模式，包括强化体内充足能量及水份、预防或解除支气管痉挛、稀释痰液、加强翻身拍背、经鼻吸痰管或纤支镜吸痰、深呼吸及咳嗽训练、严格气管切开指征、必要时术后可短时间保留气管插管。
结果
32例患者被实施气管切开，气管切开率12.6%。10例死亡，死亡率为4.2%。而1991至2005年的气管切开率为19.1%，死亡率为21.4%。颈脊髓完全损伤气管切开率较前明显降低，而存活率明显提高。
结论
合理的呼吸道系统管理模式可有效降低颈脊髓完全损伤的气管切开率，提高救治存活率。
病例报告
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子宫颈原发性外周原始神经外胚层肿瘤一例赵云飞 罗启翅 梁海桥
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.016
摘要
患者女，42岁。因月经减少4个月，白带增多伴异味、接触性出血1个月，于2012年12月24日入住四川省遂宁市中心医院。患者4个月前无明显诱因出现月经明显减少，周期延长，经期无明显改变，自觉症状轻，未予就诊，1个月前患者出现白带增多，色黄，偶尔伴淡红色血液及异味。20多天前患者出现同房出血，淋漓不尽，到当地医院就诊，阴道镜检查示宫颈赘生物，为求进一步治疗来四川省遂宁市中心医院。体格检查：宫腔镜检查示宫颈口黏膜欠光滑，充血，可见一较大凸起，涂醋酸后水肿变白，遂取活组织检查。显微镜下见肿瘤细胞呈片状、巢状分布，小而一致，圆形或卵圆形，胞质较少，部分区域胞质透亮，细胞核圆形或卵圆形，深染，染色质细腻，核仁不明显(
基础研究
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多功能纳米基因载体转染人脂肪间充质干细胞及体外细胞磁共振显像庞鹏飞 李冰 胡晓俊 康庄 关守海 巩发明 孟晓春 李丹 黄明声 单鸿
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.018
摘要
目的
观察多功能纳米基因载体聚乙二醇-聚乙烯亚胺-超顺磁性氧化铁(PEG-g-PEI-SPION)转染人脂肪间充质干细胞(hADMSCs)的可行性、效率及体外细胞磁共振显像功能。
方法
根据先前报道的方法合成PEG-g-PEI-SPION。采用凝胶阻滞实验评估其复合外源性基因的能力；动态光散射法测量PEG-g-PEI-SPION/pDNA纳米复合物的粒径大小及表面电位；体外细胞毒性实验检测其对hADMSCs的细胞毒性。使用流式细胞分析仪检测PEG-g-PEI-SPION转染hADMSCs的效率。通过激光共聚焦显微镜及锥虫蓝染色实验研究hADMSCs对PEG-g-PEI-SPION/pDNA纳米复合物的摄入。PEG-g-PEI-SPION的磁共振显像功能通过体外细胞磁共振扫描验证。
结果
PEG-g-PEI-SPION细胞毒性小，复合外源性基因后能够形成稳定的纳米复合物，粒径80～100 nm。在N/P＝20时PEG-g-PEI-SPION转染hADMSCs最高取得了22.8%±3.6%的转染率，高于商品化的阳离子脂质体Lipofectamine最高11.2%±2.6%的转染率(P<0.05)。同时，PEG-g-PEI-SPION中的SPION可有效标记hADMSCs，在磁共振T2加权图像上呈低信号。
结论
PEG-g-PEI-SPION是一种磁共振可视的，能有效转染hADMSCs的纳米基因载体。
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Notch信号通路在1-甲基-4-苯基吡啶诱导的人神经母细胞瘤细胞凋亡中的作用巴黎 丁雪冰 王雪晶 马明明 何攀 张杰文
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.019
摘要
目的
探讨Notch信号通路在1-甲基-4-苯基吡啶(MPP＋)诱导的人神经母细胞瘤细胞凋亡中的活性变化及Notch信号通路抑制剂DAPT对凋亡的调控作用。
方法
(1)体外培养的SH-SY5Y与不同浓度(0、0.5、1、1.5、2 mmol/L)的MPP＋共同孵育0、24、48、72 h。Annexin V-FITC/PI双染及流式细胞术检测细胞凋亡，Western印迹法检测Notch信号通路相关蛋白Notch-1、Jagged-1及Hes-1的表达。(2)将10 μmol/L的γ-分泌酶抑制剂(DAPT)预处理15 min后的SH-SY5Y细胞与1.5 mmol/L MPP＋共同孵育48 h，Annexin V-FITC/PI双染及流式细胞术检测细胞凋亡，Western印迹法检测Notch-1、Jagged-1、Hes-1蛋白表达的变化。
结果
MPP＋以剂量(3.20%±0.19%、10.00%±1.72%、20.60%±3.76%、32.80%±5.12%、46.00%±5.06%，均P<0.05)和时间(2.80%±0.21%、12.30%±1.82%、19.60%±2.89%、35.00%±4.78%，均P<0.05)依赖方式诱导SH-SY5Y细胞凋亡，并显著上调Notch信号通路相关蛋白Notch-1、Jagged-1、Hes-1的表达。DAPT可显著抑制MPP＋诱导的SH-SY5Y细胞凋亡(3.10%±0.21%比35.50%±4.98%、19.20%±2.98%，均P<0.05)以及Notch-1、Jagged-1、Hes-1蛋白的表达。
结论
MPP＋诱导SH-SY5Y细胞凋亡中Notch信号通路活化，DAPT可阻断Notch信号通路激活，减少MPP＋诱导的SH-SY5Y细胞凋亡。
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姜黄素通过抗炎作用改善大鼠脑缺血再灌注后工作记忆的效果姬斌 韩园 刘启星 刘绪华 杨芳骅 周瑞 连庆泉 曹红 李军
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.020
摘要
目的
评价姜黄素预先给药对大鼠全脑缺血再灌注后空间工作记忆的作用并探讨机制。
方法
成年雄性SD大鼠120只，经T迷宫训练后按随机数字表法分成5组：假手术组(S组)、脑缺血再灌注组(IR组)、姜黄素组(C组)、LPS组(L组)和姜黄素＋LPS组(C＋L组)，每组24只。各组给予相应药物或溶剂腹腔注射，1 h后全脑缺血10 min后再灌注，于再灌注7 d行T迷宫检测工作记忆，于再灌注2 h、1、3、7 d采血清和脑组织标本，HE和Nissl染色计数海马CA1区平均锥体细胞密度，免疫组化和ELISA分别检测海马和血清白细胞介素–1β(IL–1β)和肿瘤坏死因子–α(TNF–α)蛋白表达。
结果
与S组比较，IR组T迷宫正确率降低(88%±12%比69%±8%，P<0.05)，海马平均锥体细胞密度减少，海马和血清中IL–1β(0.26±0.04比0.53±0.06，P<0.05；48±13比161±31，P<0.05)和TNF–α(40.244±0.025比0.418±0.036，P<0.05；33±4比85±15，P<0.05)含量增高；与IR组比较，C组T迷宫正确率(78%±13%)增高，海马平均锥体细胞密度增高，海马和血清中IL–1β(0.44±0.09，72±19)和TNF–α(0.307±0.047，57±14)含量减少(P<0.05)；与IR组比较，L组T迷宫正确率(61%±6%)降低、海马平均锥体细胞密度降低、海马和血清中IL–1β(0.86±0.13，331±51)增加、TNF–α(0.735±0.059，185±20)含量增加(P<0.05)；与L组比较，C＋L组T迷宫正确率(69%±12%)增高，海马平均锥体细胞密度增高，而海马和血清中IL–1β(0.69±0.09，246±24)降低，TNF–α(0.586±0.047，105±25)含量降低(P<0.05)。
结论
姜黄素预先给药可通过抑制炎症反应改善大鼠全脑IR后病理学变化和空间工作记忆障碍。
疑难病例析评
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第314例 外伤后头痛–肢体抽搐–意识丧失李钢 余新光 李安民 王鹏 刘成业 郑杨睿
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.021
摘要
患者男，16岁，因车祸致头痛4 h于2013年6月入住解放军总医院海南分院。患者因骑电动车与小轿车相撞致伤，左顶枕部受力，伤后头痛，无昏迷、肢体抽搐、幻视、大小便失禁等。急诊头颅CT显示：蛛网膜下腔出血。伤后当日复查头颅CT无明显变化，患者头痛无缓解。既往无特殊病史，有青霉素及红霉素过敏史。体格检查：意识清楚，格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分，左侧顶枕部扪及头皮肿胀，约5 cm×6 cm，张力大，触痛。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，克匿格征阳性，布鲁辛斯基征阳性。影像学检查：受伤当天头颅CT示：蛛网膜下腔出血，桥脑前缘高密度影，脑室系统未见明显异常，中线结构居中，颅骨未见骨折(
综述
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三维有限元在骨盆创伤研究中的应用胡畔 张英泽
中华医学杂志2014年 94卷 13期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.13.022
摘要
对骨盆生物力学的深入研究有助于提高骨盆创伤手术治疗效果。实体生物力学研究中尸体骨盆标本不易获得且难以收集或制作足够多的标本，易导致因样本量的不足而使实体生物力学实验结果产生较大误差；同时，实体生物力学实验无法测量骨骼内部生物力学特征，这些使得骨盆生物力学研究亟需新的手段来进一步提高。有限元分析法通过是化整为零、集零为整的基本思想，利用多形态网格来分割各个区域，并根据需要布置所需节点，对各种复杂物体结构具有很好的适用性；同时有限元方法能够了解模型各部位受力时其内部应力和应变改变[
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