2012年 · 第35卷第07期

临床微生物室的一项重要任务是对感染性疾病进行病原学诊断，同时为临床提供正确的药敏结果。及时、准确的病原学诊断能够帮助临床选择合适的抗感染药物，降低病死率，缩短住院时间。但是目前常规病原学检测手段远不能满足临床需求，主要受限于以下因素：（1）常规培养和药敏试验至少需要48 h，对于分枝杆菌、厌氧菌等，需要更长时间；（2）广谱抗菌药物的使用极大地降低了培养的阳性率；（3）许多苛养菌和不常见菌，体外常规培养困难；（4）基于生化谱型的自动化鉴定系统或其他表型方法对于特殊或不典型谱型的菌或数据库无法覆盖的菌，常常无法准确鉴定到种。

单核苷酸多态性（SNP）是人类基因组中最为常见的一类遗传变异，依据其发展起来的候选基因策略、全基因组关联研究及外显子组测序等已经在鉴定肿瘤易感性方面取得了重大成就。近年来，随着高通量技术手段的发展和应用，SNP在阐述肿瘤发生的作用机制，肿瘤的预防、诊断乃至靶向治疗中都有重要的作用。(中华检验医学杂志，2012,35：579-584)

目的探讨焦磷酸测序法检测结直肠癌患者肿瘤组织K-ras基因外显子2第12和13密码子点突变方法的临床应用价值。方法以已知K-ras基因突变的结直肠癌细胞株SW480、DLD-1和野生型细胞株HT-29 DNA作为测序模板检验焦磷酸测序法的准确性。对含不同比例(2%、3%、5%、10%、20%、30%和50%)结直肠癌细胞株K-ras基因的DNA混合样本采用焦磷酸测序法进行基因突变率检测，并与Sanger测序结果平行进行Fisher精确检验比较，评价其灵敏度。同时用焦磷酸测序法检测分析30份临床结直肠癌患者石蜡包埋组织中K-ras基因第12和13密码子突变。结果当混合已知突变类型的结直肠癌细胞株K-ras基因的DNA样本突变DNA比例在5%和10%浓度时，Sanger测序法检出K-ras基因突变率分别为33.3%（4/12）和58.3%（7/12），焦磷酸测序法分别为91.7%（11/12）和100%（12/12），且2种方法检出K-ras基因突变率的差异有统计学意义（P<0.05）。此外,用焦磷酸测序法从30例结直肠癌患者石蜡包埋组织标本中检出K-ras基因外显子2第12和13密码子突变10例，均为杂合型突变，突变率为33.3%（10/30）。最常见的突变类型为G>A转换［50%（5/10）］和G>T颠换［（30%（3/10）］。结论焦磷酸测序法检测结直肠癌K-ras基因外显子2第12和13密码子突变具有敏感、准确的优点，可用于临床个体化治疗中肿瘤基因突变检测。(中华检验医学杂志，2012,35：585-592)

目的探讨在非小细胞肺癌(NSCLC)标本中棘皮动物微管相关蛋白样4与间变淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）变异的复杂性，分析其酪氨酸激酶（TK）结构域是否存在突变。方法在用cDNA末端快速扩增联合测序法检出1例NSCLC患者标本存在EML4-ALK的新变体V3c基础上，进一步采用逆转录（RT）-PCR分析39例NSCLC患者标本，针对阳性产物采用T载体克隆测序技术分析潜在的EML4-ALK序列多样性。同时用RT-PCR和测序分析EML4-ALK酪氨酸激酶结构域序列信息。结果从40例NSCLC患者肿瘤标本中检出3例NSCLC患者存在EML4-ALK变异。1例患者标本中EML4-ALK存在V3c(64.6%)、V3d(25.0%)、V3e(2.1%)、V3f(4.2%)、V3g(2.1%)和V3h(2.1%) 6种融合变体，但不存在V3a、V3b 2种常见融合方式；1例为V1变体；1例为V2和V3a、V3b变体共存。3例阳性标本中未发现ALK基因的TK结构域有耐药基因突变。结论NSCLC患者中可同时共存多种EML4-ALK变体，即EML4-ALK融合方式存在多样性与序列复杂性，临床分子检测中应全面关注EML4-ALK的多种融合变体，以提高检出率。（中华检验医学杂志，2012，35：593-597）

目的探讨肝细胞生长因子（HGF）在慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌（HCC）患者肝组织和血清中的表达水平及其临床意义。方法收集2003年12月至2008年8月期间天津市第三中心医院11份正常、6份肝炎、20份肝硬化、60份HCC组织（高分化21份、中分化23份、低分化16份），及其癌旁0、1、2、3 cm组织（N0、N1、N2、N3）各24、21、54和43份。用实时荧光定量逆转录（RT）-PCR分析不同肝组织HGF mRNA表达；同时，用ELISA测定健康体检者、肝炎、肝硬化患者血清标本各20份及HCC患者57份术前1 d、术后1周内血清标本的HGF浓度。多组间组织HGF mRNA水平比较用 Kruskal-Wallis检验，两组间组织HGF mRNA水平比较用 Mann-Whitney U检验。多组间血清HGF浓度比较用单因素方差分析，两组间血清HGF浓度比较用LSD-t检验。 性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤直径等临床因素对HCC患者组织、血清HGF水平的影响及其与患者预后的相关分析分别用 Logistic回归分析及Cox比例风险模型。筛选出影响患者术后生存的独立预后指标，以中位数水平分层, 由Kaplan-Meier生存曲线计算不同分层水平的死亡终点事件发生风险, 并用Log-rank检验评价分层间死亡终点事件发生率。结果实时荧光定量RT-PCR检测健康对照组、肝炎、肝硬化、N3、N2、N1、N0、HCC组HGF mRNA表达分别为0.99（0.78~1.66）、2.15（1.06~3.40）、1.78（1.18~2.73）、4.59（2.67~8.63）、3.86（2.25~6.45）、3.12（1.59~5.74）、2.92（0.88~5.99）、0.48（0.19~1.06）；ELISA 检测血清HGF在健康体检者、肝炎、肝硬化及HCC患者术前1 d、术后1周的浓度分别为（0.31±0.05）、（0.65±0.07）、（1.27±0.30）、（2.06±0.66）及（2.14±0.52） μg/L。不同肝组织相比， HGF mRNA在N3组织中表达最高，而在HCC组织中的表达不仅低于以上各良性肝病组织， 而且低于正常肝组织（U=196.50, P=0.03）；不同血清HGF浓度相比，HGF在肝炎、肝硬化、HCC患者血清中的浓度均明显高于健康对照组，且HCC患者术后1周的血清HGF浓度高于其术前血清HGF浓度（t=2.70, P＜0.01）；Logistic 回归分析显示，HCC患者癌组织及血清HGF水平分别受肿瘤数目及Child-pugh肝功能分级影响，OR分别为0.15（95%CI：0.03~0.72，P<0.05）和0.13（95%CI：0.27~0.89，P<0.05）。Cox比例风险模型分析显示，肿瘤组织HGF mRNA水平、血清HGF浓度是影响HCC患者术后生存的独立预后指标，OR分别为0.02（95%CI：0.00~0.52，P<0.05）和10.01（95%CI：1.16~86.23，P<0.05）。以肿瘤组织HGF mRNA 2-ΔΔCT中位数0.49对HCC患者进行分层分析显示，两组患者术后累计生存率差异无统计学意义（χ2=0.13，P=0.72）。以血清浓度中位数0.69 μg/L对HCC患者进行分层分析，HGF≥0.69 μg/L的HCC患者, 其术后死亡的风险是HGF＜0.69 μg/L患者的2.84倍（95%CI:1.03~7.92，P<0.05）。结论HCC患者癌组织中HGF mRNA表达降低，但癌旁组织HGF mRNA表达和血清HGF浓度明显升高，且血清HGF浓度影响患者预后，检测血清HGF有望用于评估HCC患者预后。（中华检验医学杂志，2012,35：598-603）

目的探讨检测非小细胞肺癌(NSCLC)患者血清中可溶性（sB7-H4）的水平及其临床意义。方法ELISA测定102例NSCLC患者、60例良性肺部疾病患者和90名健康体检者血清sB7-H4水平，并用t检验分析其与NSCLC患者不同病理分期的关系。结果NSCLC组血清sB7-H4水平高达(45.61±5.67) μg/L，良性肺部疾病组和健康对照组分别为(30.14±3.51)、(28.52±4.76) μg/L，NSCLC组明显高于良性肺部疾病组和健康对照组(t值分别为2.59和3.61，P均<0.05)。TNM分期Ⅲ/Ⅳ期NSCLC组血清sB7-H4水平高达(63.93±4.76) μg/L，明显高于Ⅰ/Ⅱ期组［(35.12±3.88) μg/L, t=6.78，P<0.05］；有淋巴结转移组sB7-H4水平［(61.73±3.97) μg/L］高于无淋巴结转移组［(40.26±5.39) μg/L, t=5.73，P<0.05］；手术前患者sB7-H4水平［(63.29±6.19) μg/L］高于手术后患者［(40.51±4.08) μg/L, t=3.67，P<0.05］。结论NSCLC患者血清 sB7-H4水平显著增高，且与临床分期、治疗情况相关，检测 sB7-H4对NSCLC的诊断及疗效评估有一定意义。（中华检验医学杂志，2012，35：604-606）

目的建立一套运动神经元生存（SMN）基因微小突变检测体系，以评价其用于脊肌萎缩症（SMA）家系的价值。方法采用RNA水平和基因组DNA水平双途径检测策略，用PCR-限制性片段长度多态性（RFLP）、位点特异性PCR、多重连接依赖性探针扩增（MLPA）和T克隆测序技术对2个SMA家系共7个成员行SMN基因微小突变分析。结果用MLPA和T克隆测序技术检测家系A的SMA患者有1个拷贝的SMN1基因，其第228位密码子上存在1个无义突变L228X， 该突变来源于患者父亲； 家系B的SMA患者父亲有2个SMN1基因，其中1个SMN1基因存在移码突变22_23insA。其余家系成员均为有1个SMN1基因拷贝的SMA携带者。结论建立的SMN微小突变检测体系成功鉴定了2个SMN微小突变，为SMA家系的遗传咨询提供了可靠依据。（中华检验医学杂志，2012,35：607-611）

目的探讨细菌16S rRNA基因的广谱PCR扩增与测序分析在临床分离的少见病原菌的鉴定及分类中的价值。方法收集2010年12月至2011年9月来自7家不同医院和机构，常规方法难以鉴定或具有特殊表型的少见菌48株，以及仪器法连续监测报警阳性、但二次传代无细菌生长的液体增菌培养瓶7个，采用细菌16S核糖体核糖核酸（rRNA）基因MicroSeq 500试剂盒、通用引物27f-1492r、27f-1525r进行广谱PCR扩增及目的片段的基因测序。运用美国国立生物信息中心“基于局部比对算法的搜索工具（Blast）”，结合“具有法定分类学地位的原核生物名称目录 (http://www.bacterio.cict.fr/)”提供的分类学信息，比较待鉴定细菌与近缘种模式菌株基因序列的相似程度；参考美国临床与实验室标准化协会（CLSI）MM18-A的解释标准，以确定待鉴定细菌的种属及分类学位置。结果采用广谱PCR测定，7份假阳性血培养瓶中，2份扩增到细菌的16S rRNA基因，经序列分析鉴定均为肺炎链球菌。48株不同来源、不同种属的少见菌，均扩增到16S rRNA基因目的片段并成功测序，参考CLSI MM18-A的解释标准，35株（72.9%）直接鉴定到“种”，11株（22.9%）鉴定到“属”，另2株鉴定为可能的新属新种。进一步结合细菌的生化反应特征及其他管家基因序列分析结果，则可鉴定到“种”的细菌可增加到42株（87.5%），其中包括链杆菌、嗜二氧化碳噬纤维菌、玫瑰单胞菌、奴卡菌、弯曲菌、分枝杆菌等具有明确临床意义的少见菌，以及多株近十年内命名的新细菌，如小不动杆菌、富西亚分枝杆菌、黏液玫瑰单胞菌、Halomonas johnsoniae等。此外，还发现了1个新亚型的胎儿弯曲菌。结论16S rRNA基因测序鉴定能明确提供细菌的遗传学信息，且无种属选择性，对临床少见菌、苛养菌、以及固体培养基不生长的纯培养物等具有独特的优势，是病原微生物鉴定的发展方向。（中华检验医学杂志，2012,35：612-619）

目的利用高分辨率熔解曲线（HRM）技术建立简便有效的血友病B（HB）基因诊断的方法。方法收集2005年1月至2010年6月就诊于上海瑞金医院的55例HB患者的外周血标本，抽提外周血基因组DNA。采用PCR扩增结合测序的方法对40例HB患者进行F9基因突变检测，利用其中21例带有F9基因1～7号外显子突变的HB患者标本建立相应的HRM突变筛查方法。采用F9基因1～7号外显子的PCR-HRM突变筛查方法及8号外显子的DNA直接测序方法，对15例未知F9基因突变的HB患者进行基因诊断。结果通过PCR扩增结合测序，40例HB患者均检测到F9基因突变。21例带有F9基因1～7号外显子突变的HB患者标本中，19例（90％）患者的突变可通过PCR-HRM技术进行检测。通过F9基因1～7号外显子PCR-HRM突变筛查及8号外显子的DNA直接测序，15例未知F9基因突变的HB患者均检测到F9基因突变。55例HB患者中共检测到34种F9基因突变。结论HB基因诊断的新方法，即PCR-HRM筛查F9基因1～7号外显子突变结合8号外显子的DNA测序法操作简便、结果可靠。（中华检验医学杂志，2012，35：620-624）

目的探讨黏质沙雷菌分离株的整体耐药特点，研究其对碳青霉烯类药物耐药的主要机制。方法收集2007至2010年从宁波市第一医院不同病区分离（剔除重复菌株）黏质沙雷菌247株，用Vitek2-Compact及配套革兰阴性杆菌药敏卡（GNS）检测其药敏情况，对筛选出的20株耐碳青霉烯类菌株进行PCR检测其耐药基因。结果黏质沙雷菌对头孢曲松、氨曲南、环丙沙星的耐药率较高，分别为70.4%（174/247）、64.8%（160/247）、57.4%（142/247）；对阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南的耐药率较低，分别为：3.5%（8/229）、5.4%（13/241）、5.9%（14/237）、8.1%（20/247）。PCR检测20株对碳青霉烯类抗生素耐药的黏质沙雷菌中，1、7、12和16号的AmpC染色体基因表达是阴性参考菌株的98.3、102.3、121.5、87.3倍；共有12株黏质沙雷菌分离株同时携带CTX-M型超广谱β内酰胺酶（ESBLs）和KPC-2型碳青霉烯类酶。黏质沙雷菌所携带的CTX-M以CTX-M1、CTX-M2、CTX-M9为主；2株菌携带有SHV基因；2株菌携带有SME基因；2株菌携带有TEM基因；5株菌膜孔蛋白基因ompC和ompF均缺失；仅1株ompC基因缺失；2株菌ompF基因缺失。结论黏质沙雷菌对β内酰胺类药物耐药的原因比较复杂，以产β内酰胺酶为主。开展对耐药菌株的进化和多耐药基因的研究，有利于合理应用抗菌药物，降低抗生素对耐药菌的选择压力及控制耐药菌株的蔓延。（中华检验医学杂志，2012,35：625-629）

目的探讨慢性丙型肝炎患者血清第一高变区（HVR1）抗体的交叉反应性与抗病毒治疗早期病毒应答（EVR）的关系。方法用ELISA丙型肝炎病毒（HCV）HVR1抗体交叉反应性矩阵试剂检测抗HCV高变区抗体差异性，16条高变区抗原与患者血清交叉反应性比较采用Fisher精确概率检验。同时对2009年1月至12月首都医科大学附属北京佑安医院46例慢性丙型肝炎患者抗病毒治疗前基线血清标本进行分析。用荧光定量逆转录（RT）-PCR检测46例患者在治疗前、聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗12周、48周的血清HCV RNA水平，并进行基因分型。结果46例慢性丙型肝炎患者中，HCV2a型16例，1b型30例；治疗12周及结束时分别检测HCV RNA，其中，EVR组33例，非EVR组13例；2a型EVR发生率［93.8%（15/16）］高于1b型［60.0%（18/30），χ2=4.316，P＜0.05］。HCV 1b型慢性丙型肝炎患者中，EVR组平均多靶点HVR1抗原阳性反应数目为（12±4）个，明显高于非EVR组［（7±5）个，t=2.797，P＜0.01］。经Fisher精确概率法检验，HVR1抗原编号分别为001、003、009、013、016的5条抗原在EVR组患者基线血清的反应阳性率明显高于非EVR组（P均<0.05）。结论HVR1抗体的交叉反应性可能是一项抗病毒治疗疗效的预测指标。（中华检验医学杂志，2012,35：630-633）

目的建立一种能够简便、灵敏地检测原发性血小板增多症（ET）及原发性骨髓纤维化（PMF）患者外周血MPL515突变的方法，探讨我国ET和PMF患者的MPL515突变频率及JAK2V617F突变情况。方法选取2008至2010年复旦大学附属华山医院ET患者261例和PMF患者25例，提取患者外周血DNA。使用SYBR Green Ⅰ荧光定量PCR检测标本的JAK2V617F突变。分别采用针对MPL515wt、MPLW515L和MPLW515K这3种基因型设计的Taqman探针，使用荧光定量PCR法检测MPL515突变，并通过T-A克隆挑取纯克隆测序确认。结果在261例ET患者中，检测到JAK2V617F突变119例（45.6%），MPL515突变7例（2.7%），包括5例MPLW515L突变、1例MPLW515K突变和1例MPLW515L+K突变。25例PMF患者中，JAK2V617F突变为10例（40.0%），MPL515突变为3例（12.0%），包括1例MPLW515L突变和2例MPLW515L+K突变。1例MPLW515K突变的ET患者同时伴有JAK2V617F突变。结论JAK2V617F是ET和PMF的分子标志物，而在JAK2V617F阴性的病例中，MPL515突变则是一个重要、有益的补充。（中华检验医学杂志，2012,35：634-638）

金黄色葡萄球菌是导致社区与医院内感染最主要的病原菌之一，可以引起人体局部和全身感染。由于金黄色葡萄球菌可以分泌大量外毒素，致病性强。Panton-Valentine杀白细胞素（Panton-Valentine Leukocidin，PVL）是社区获得性金黄色葡萄球菌的重要毒力因子，近年来发现很多医院获得株也携带该毒素［1-2］，PVL致病作用近些年受到广泛关注［3-4］，但其相关调节机制目前研究较少。金黄色葡萄球菌中的agr(accessory gene regulator)系统有着重要的功能，对细菌的毒力调节及生物膜的形成起着重要作用［5-6］。为了深入研究临床分离菌株中agr系统对PVL基因表达的调节作用，我们利用同源重组技术构建了1株临床分离株的agr系统缺失突变株并对其调节PVL基因的表达及可能的机制进行了初步研究。

WHO报道2005年全球有880万结核病新发病例，死亡病例160万［1］，而且，这种情况随着艾滋病和耐多药结核分枝杆菌的流行而日趋严峻［1-3］。监测结核分枝杆菌耐药性是控制耐多药菌株流行的有效方法之一。然而，目前所用方法受到检测费用高和检测时间长等不利因素的限制，因此，急需发展快速价廉的检测方法。近年来，国外学者报道用硝酸盐还原试验(nitrate reductase assay，NRA)在固体或液体培养基的基础上，直接或间接检测痰标本中结核分枝杆菌的耐药性，缩短了结果报告时间［4-6］。然而，国外对此方面的报道仅限于1～2种药物［4-6］，国内虽然也有类似的报道，证实该法简便快捷，具有较好的敏感度和特异度，但大多是在已分离出的结核分枝杆菌菌株基础上进行药敏试验，将其直接应用于临床标本的报道较少［7-8］。因此，我们应用NRA法在液体培养基的基础上直接检测痰标本中的结核分枝杆菌对4种一线抗结核药物的耐药性，同比例法结果进行比较，评价该方法的临床应用价值。

ABO血型系统中，除正常ABO血型外，还存在一些抗原性较弱的亚型。由国际输血协会确认的B亚型有B3、Bx、Bm、Bel，前3者与抗B有弱凝集,唾液中分泌B和H血型物质；Bel亚型唾液中仅分泌H血型物质，且与抗B不发生肉眼可见的凝集，仅通过吸收放散检测到B抗原，不符合这4个亚型标准的其他弱B统称Bw［1］。Bw为罕见B亚型，本研究发现1例血清学鉴定困难者，经基因鉴定，确定其为ABw型。

心肌损伤标志物的检测对急性冠脉综合征患者的危险分层、急性心肌梗死 (acute myocardial infarction, AMI)的诊断和预后具有重要意义［1-3］。目前在各医院使用的心肌标志物检测仪器和试剂有几十种，并且检测方法不一。各种检测系统和检测方法的诊断效能可能存在差异。为更加准确和及时地向临床提供检验结果，我们对现用的2种检测3项心肌损伤标志物［心肌钙蛋白Ⅰ (cardiac troponinⅠ, cTnⅠ)、肌红蛋白(myoglobin, Mb)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme BB, CK-MB)］质量检测系统的诊断效能进行比较。

为提高检测结果准确性，实验室按照一定的规则对标本进行复检。但是检测结果重复测定会延长结果报告临床的时间，增加检测成本，浪费人力资源， 因此近年来其实际使用价值受到质疑。2009年，有文献［1］报道危急值复检并不能提高检测结果准确性，相反有可能延误了重要检测结果报告临床的时间。另外，随着大型生化仪器的技术发展，检测重复性大大增加，某些复检的必要性受到质疑。为评价复检规则的必要性和合理性，我们对实验室现行生化常规检测项目复检规则应用情况进行分析，旨在确认检测结果重复测定能否提高结果准确性，同时避免错误的检测结果影响临床治疗。

测定人血清免疫球蛋白多采用免疫散射比浊法，该方法基于抗原抗体反应，其缺陷是若标本中免疫球蛋白含量过高，易因抗原过量而导致假性低值（后带现象）。倘若出现此种情况，而检测者未发现，则会发出错误报告，从而延误患者疾病诊断和治疗。2011年10月中国医学科学院北京协和医院检验科发现1例免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）多发性骨髓瘤患者血清标本因后带现象引起IgA假性低值，现报告如下。

大部分临床抗肿瘤药的药效和毒性与体液或组织中的母体药物或其代谢物的浓度有关，因此监测临床抗肿瘤药物的药代动力学特征（absorption-distribution-metabolism- elimination, ADME），即吸收、分布、代谢和排泄，进而指导临床合理用药变得非常重要。此外，抗肿瘤药物治疗谱窄，且患者自身和患者间的药物代谢动力学参数的变异性高，为了达到安全有效治疗肿瘤，对使用临床常规抗肿瘤药物的患者进行定量监测尤为必要［1］。液相色谱-质谱联用技术（liquid chromatography-tandem mass spectrometry, LC-MS）是将分离性能优异的液相色谱法，与灵敏、专属、能提供分子量和结构信息的质谱法相结合的现代分离分析技术。近年来，在临床抗肿瘤药物检测中得到了广泛应用。与气相色谱-质谱联用（gas chromatography-mass spectrometry, GC-MS）相比，液相色谱不受蒸汽压及汽化样品的较高限制，可分离高极性的和热不稳定的化合物，使得LC-MS技术比液相色谱-紫外检测器、液相色谱-荧光检测器、液相色谱-电化学检测器具有更广阔的应用前景，已经成为许多临床抗肿瘤药定量分析的首选［2］。随着LC-MS技术的发展，其被用于临床抗肿瘤药物定量分析的研究逐年增加。我们在此将主要介绍LC-MS技术在临床抗肿瘤化学合成药、生物药、中药、分子靶向药及其代谢产物的药代动力学分析和在药物监测中的应用；患者血浆或血清中蛋白质和生物标志物的检测以及LC-MS技术的局限性。