2007年 · 第23卷第11期

显微神经外科解剖(microsurgical anatomy,MSA)对神经外科医生来说是最重要的学科,并在神经外科医生培训中占主导地位.通过研究和解剖神经标本可提高显微外科技术,发现新的和更精确的手术入路,为神经外科新技术的应用提供理论基础.将手术显微镜和显微神经解剖结合,会使许多常规的神经外科手术得到进一步完善,由于对显微神经解剖认识的深入,可以通过较少的脑牵开或皮层结构切开,经过神经血管间隙、安全准确地到达脑深部病灶,进行微损伤和无穿通动脉出血的手术切除。

多数患者首选手术治疗,如果手术未能治愈,术后可辅以药物治疗或放射治疗.如果SSA或多巴胺受体激动剂或GH受体拮抗剂仍不能充分地控制病情,则应根据疾病的临床活动性和生化指标,可考虑放疗,或可能再次手术治疗.也有部分大腺瘤、侵袭性腺瘤或伴有明显心、肺功能障碍的患者先使用药物治疗,如SSA,然后进行手术治疗.合理使用SSA和GH受体拮抗剂治疗或放疗,可以最大程度地提高肢端肥大症的疗效和降低治疗风险。

规范和创新一直贯穿于脑动脉瘤诊断和治疗中.新的规范源于不断创新的临床实践,而创新的临床诊断和治疗方法,在得到广泛运用后成为新的规范.两者相互依存,相互促进,是目前脑动脉瘤诊断和治疗的主线.上世纪六十年代,开始在显微镜下成功夹闭脑动脉瘤,开创了脑动脉瘤手术的新纪元。

随着显微神经外科技术、设备、麻醉、影像学的不断进步,动脉瘤手术夹闭的风险不断在下降,确立了动脉瘤手术夹闭这一金标准的牢固地位[1].但是手术夹闭动脉瘤仍然存在问题,如动脉瘤颈夹闭不全,载瘤动脉狭窄或穿通动脉的损伤,严重影响病人的预后.Macdonald等[2]报道,经手术夹闭的78例脑动脉瘤术后血管造影随访发现,12%重要血管闭塞,4%动脉瘤残留,4%动脉瘤未夹闭。

目的 探讨微血管多普勒(microvascular Doppler,MVD)在颅内动脉瘤手术中的作用.方法 应用MVD对20例颅内动脉瘤患者(共计21个动脉瘤)进行动脉瘤夹闭前后监测,记录动脉瘤、载瘤动脉及分支的血流速度和频谱,根据MVD检查结果重新调整瘤夹.结果 所有动脉瘤患者均探及瘤体内呈毛刺样、涡流样杂音频谱.15例动脉瘤夹闭的患者中,3例因载瘤动脉或分支血管狭窄而调整动脉瘤夹位置;动脉瘤夹闭术后,瘤体内均未探及血流信号,无音频和频谱显示,证实已被完全夹闭,而载瘤动脉及分支血流频谱波动性良好;8例动脉瘤患者术中运用MVD协助区分巨大动脉瘤和载瘤动脉走行.结论 动脉瘤夹闭术中运用MVD同步进行动脉瘤及载瘤动脉血流动力学监测,可根据检查结果调整动脉瘤夹位置,具有无创、简单易行,安全的特点.建议MVD作为颅内动脉瘤手术的常规监测方法,尤其对瘤颈粗、甚至无明显瘤颈的巨大动脉瘤手术具有指导意义。

目的 探讨颅内-外动脉搭桥术在复杂颈内动脉瘤治疗中的适用范围、手术方法和疗效.方法 回顾性分析33例颅内-外搭桥术临床资料,搭桥后分别采用慢性阻断颈部颈内动脉、闭塞载瘤动脉或孤立动脉瘤等.结果 术后血管造影或CTA示30例吻合血管通畅,1例吻合口狭窄伴血管痉挛,2例吻合口不通.29例通过阻断颈内动脉使动脉瘤不显影而达到治愈.29例治愈患者随访未见动脉瘤复发或破裂.结论 采用颅内-外动脉搭桥术,结合急性或慢性闭塞颈内动脉,是复杂颈内动脉瘤治疗的一种有效途径。

目的 探讨颅内-外血管搭桥加动脉瘤孤立术在大脑中动脉复杂动脉瘤治疗中的方法和效果.方法 对6例大脑中动脉复杂动脉瘤患者采用颅内-外血管搭桥加动脉瘤孤立手术.术后复查脑血管造影和(或)超声评价搭桥是否通畅,并就相关临床资料进行分析.结果 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥4例中,吻合口通畅4例,运动性语言障碍加重1例.颈外动脉-大隐静脉移植-大脑中动脉搭桥2例,搭桥血管不通畅1例.随访2-17个月,恢复良好5例,生活自理1例.结论 颅内-外血管搭桥加动脉瘤孤立术是治疗大脑中动脉复杂动脉瘤的可行方法。

目的 探讨单侧入路夹闭双侧多发颅内动脉瘤的手术方法.方法 自2005年9月至2006年12月共收治12例颅内双侧多发性动脉瘤,其中8例采取了单侧入路治疗双侧颅内动脉瘤.病人均为Hunt-Hess分级Ⅲ级以下,以双侧后交通动脉瘤最常见.采用单侧翼点入路,夹闭本侧动脉瘤后,继续分离对侧各间隙,直至显露对侧动脉瘤颈及载瘤动脉的近、远心段.结果 成功夹闭8例共19个动脉瘤,术后6例DSA复查均示双侧多发性动脉瘤消失,载瘤血管通畅.本组无死亡.结论 单侧入路夹闭双侧多发动脉瘤具有损伤小、手术时间短,避免了二次手术的优点.缺点是操作空间较狭小、位置深在,技术要求高,适合有较丰富显微外科经验者选用。

目的 探讨颅内破裂动脉瘤急性期栓塞术后早期再次破裂的相关危险因素,以减少动脉瘤栓塞术后再次破裂的发生率,提高临床治疗效果.方法 对689例颅内破裂动脉瘤患者(破裂动脉瘤689枚,未破裂动脉瘤25枚)于蛛网膜下腔出血后72h内进行血管内弹簧圈栓塞治疗.分析所有患者栓塞前后的影像学(包括头颅CT、TCD、DSA)和栓塞术后次日首次颅内压等资料.对所得数据进行Logistic回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义.结果 所有接受栓塞治疗的患者中有6例发生早期再次破裂,占同期接受栓塞治疗患者的0.9%(6/689).其中4例经CT证实,1例经持续腰池引流证实,另1例临床表现支持再次出血.栓塞后早期再次破裂出血的动脉瘤位于前交通动脉的4例,颈内动脉床突上段的2例.再次破裂患者中高颅压、高Fisher分级及循环时间延长者的比率远高于无再次破裂者.结论 颅内破裂动脉瘤弹簧圈栓塞术后早期再次破裂的原因可能是:(1)栓塞不够致密;(2)栓塞当时显影的动脉瘤非真实大小.破裂后血管痉挛、颅高压、动脉瘤周围血肿等都可能是导致动脉瘤非真实显影的原因.栓塞术后早期复查DSA或进一步治疗可能会减少栓塞术后动脉瘤早期再次破裂的机会。

目的 探讨小脑后下动脉动脉瘤的临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗.方法 回顾性分析12例小脑后下动脉瘤的临床表现、影像学特征、手术效果及诊治过程中存在的相关问题.结果 12例中有11例因动脉瘤破裂出血而发病,单纯第四脑室出血4例,全脑室系统出血2例,小脑半球出血3例,小脑蚓部伴第四脑室出血1例,侧脑室伴第三脑室出血1例,以后颅窝占位病变表现1例.8例术前行DSA检查明确诊断,4例术中明确诊断.12例均行后颅窝开颅显微手术治疗,其中动脉瘤颈夹闭9例,孤立切除2例,动脉瘤加固术1例,术后2例因脑积水加重行脑室-腹腔分流术.12例中除1例术后留有轻偏瘫外,其余11例恢复良好.结论 小脑后下动脉瘤多以第四脑室出血发病,少数以小脑半球或蚓部出血发病,及早治疗效果满意.手术方式应尽量夹闭动脉瘤颈,对于小脑后下动脉末端动脉瘤,可以采用孤立切除术。

目的 总结球囊辅助弹簧圈栓塞技术治疗脑动脉瘤的经验.方法 60例患者均经全脑血管造影明确有宽颈脑动脉瘤,均使用球囊辅助弹簧圈栓塞技术进行治疗.结果 本组共栓塞脑动脉瘤63枚,球囊和微导管到位成功率达100%.3例在放置弹簧圈时发生动脉瘤出血,其余动脉瘤栓塞均顺利(2例需联合支架治疗).术毕造影动脉瘤达致密栓塞50枚,次全栓塞8枚,大部栓塞5枚.出院时,3例术中出血病人1例恢复良好无后遗症,1例留有肢体偏瘫,另1例因出血较重昏迷不醒而放弃治疗自动出院.其余病人中以SAH起病的有10例留有轻度的神经功能障碍,另47例病人恢复良好.1年以上DSA随访病人12例,均未见动脉瘤的明显复发.结论 使用球囊辅助技术有利于宽颈动脉瘤的弹簧圈填塞,扩大了动脉瘤栓塞治疗的适应证,提高了栓塞的安全性和可靠性。

目的 探讨经血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的手术方法和操作技巧.方法 回顾分析1999年10月至2006年10月间栓塞治疗的175例病人,181个动脉瘤的方法和效果.181个动脉瘤中,破裂动脉瘤163个,未破裂动脉瘤18个.按Hunt-Hess分级:0级18例,Ⅰ级16例,Ⅱ级57例,Ⅲ级46例,Ⅳ级30例,Ⅴ级8例.结果 181个动脉瘤,使用弹簧圈栓塞172个,其中单纯弹簧圈栓塞101个,支架结合弹簧圈栓塞40个,球囊辅助弹簧圈栓塞28个,双导管技术结合弹簧圈栓塞动脉瘤3个;单纯支架栓塞9个.其中165个动脉瘤达到致密栓塞,无瘤颈残留,大部分栓塞7例,9个单纯支架栓塞的动脉瘤术后造影均有不同程度的显影,但显影明显变淡.术后恢复良好169例,重残2例,死亡4例.结论 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是安全有效的,病人和手术时机的选择以及手术技巧的掌握,是决定手术成功的关键因素。

目的 总结和探讨脑血管造影和载瘤动脉闭塞在治疗颅内巨大动脉瘤上的作用及特点.方法 60例颅内巨大动脉瘤患者,根据其脑血管造影的特点采取血管内介入方法[可脱式球囊和(或)弹簧圈]闭塞载瘤动脉近端53例、闭塞载瘤动脉两端后孤立动脉瘤7例;其中23例闭塞前先行颅内-外血管搭桥术.结果 出院时Rankin评分分级:单纯血管内介入治疗组37例中轻残3例,合并颅内-外血管搭桥术组23例中死亡1例、重残2例.1-6年的影像学随访动脉瘤无复发.结论 血管内介入结合颅内-外血管搭桥术闭塞载瘤动脉是治疗颅内巨大动脉瘤的方法之一。

目的 回顾性分析20例以电熔断解脱弹簧圈栓塞的后循环远端动脉瘤的治疗结果,探讨颅内动脉后循环远端动脉瘤的介入治疗方法与安全性.方法 20例患者(其中18例以自发性蛛网膜下腔出血起病,2例以头痛起病)经造影证实大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉之远端动脉瘤分别为2例、4例、4例、10例.其中小脑上动脉供血之动静脉畸形1例,伴有血流相关破裂动脉瘤.小脑后下动脉远端多发动脉瘤1例.所有动脉瘤均采用GDC、EDC或Matrix弹簧圈栓塞.其中单纯栓塞动脉瘤2例;栓塞动脉瘤同时栓塞载瘤动脉18例.结果 所有病例栓塞操作均顺利完成,无手术相关的死亡,术后出现一过性功能障碍2例;载瘤动脉栓塞后多数可见侧支供血,未见明显的小脑供血减少.结论 后循环远端动脉瘤由于动脉瘤特性、载瘤动脉细小、动脉瘤与载瘤动脉比例等因素,多需要闭塞载瘤动脉.为避免可能造成的侧支血管的闭塞,建议用弹簧圈栓塞。

目的 探讨垂体催乳素腺瘤中半乳凝素-3-mRNA(Galectin-3-mRNA)表达与腺瘤的临床生物学行为之间的关系.方法 选择32例经蝶显微手术切除的垂体催乳素腺瘤患者标本,分侵袭组与非侵袭组,采用显色原位杂交法(CISH)检测石蜡切片标本中Galectin-3蛋白的mRNA.以非参数检验对两种方法检测结果的相关性进行分析.结果 侵袭性与Galectin-3的mRNA表达呈显著性相关(相关系数=0.893 P＜0.01);Galectin-3-mRNA与血浆PRL水平、腺瘤体积大小相关(相关系数=0.593,0.522 P＜0.05).结论 Galectin-3-mRNA表达与对判断侵袭性催乳素腺瘤体积大小、侵袭、血清PRL水平可能有一定的参考价值。

目的 探讨局灶性原发性脑内淋巴瘤的诊治特点,提高诊疗水平.方法 回顾性分析8例术后经病理组织学和免疫组化确诊为原发性脑内B细胞型淋巴瘤的临床资料.结果 4例术后γ刀放疗加化疗平均生存55个月,3例普通放疗加化疗平均生存42个月,1例术后放弃治疗生存4.5个月.术后脊髓转移1例.结论 原发性脑内淋巴瘤幕上多发,病史较短,临床表现无特异性,影像学有自身特点,确诊依赖于组织病理和免疫组化,术中特点利于早期诊断,术后放、化疗可延长生存期。

目的 评价经改良颈椎管扩大成形术切除椎管内肿瘤的手术疗效及手术后颈椎的生物力学变化.方法 自2001年6月至2006年1月,16例颈椎管内肿瘤经后路切除.手术中,整体取下所累节段之椎板及相应后方结构,待肿瘤切除后再将此结构回置,以钛钉-钛板固定,将椎管扩大成形.分析此术式对肿瘤的显露与切除效果,评价手术后患者的神经功能,随访患者远期颈椎生理曲度、颈椎运动度及稳定性.结果 16例患者中髓内室管膜瘤5例,髓外-硬膜下神经鞘瘤9例、脊膜瘤2例.椎板成形2～5节段(平均3.5节段),肿瘤全切率100%.术后随访时间6个月至5年(平均19.5个月),JOA评分从术前的(9.21±3.28)分提高到(15.38±1.29)分.颈椎管矢状径较术前增加3.8mm(P=0.004).颈椎曲度恶化发生率为12.5%;颈椎不稳定发生率为0;颈椎总运动度减少2°,与手术前对比差异无统计学意义(P=0.71).结论 经改良颈椎管扩大成形术入路,手术对椎管内病变显露及切除效果满意,同时扩大了椎管前后径.由于部分保持了颈椎后方张力带,对脊柱的生物力学影响较小。

为探讨脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome,TCS)的MRI分型与显微外科手术效果的关系,对1994年3月至2006年10月收治的60例患者中获得随访的40例患者进行回顾性分析,现报告如下。

目的 探讨多巴胺(DA)对多巴胺能神经母细胞瘤细胞SH-SY5Y的神经毒性作用及可能机制.方法 应用MTT法检测DA对SH-SY5Y毒性作用,通过吉姆萨染色、Hoechst 33258标记、透射电镜、DNA ladder以及TUNEL检测DA诱导多巴胺能神经细胞凋亡形态结构及化学特征.结果 MTT法检测到DA直接造成多巴胺能神经母细胞损伤,并呈浓度依赖性,有统计学意义(P＜0.05);吉姆萨染色、Hoechst33258标记、FACS、电镜、DNA ladder以及TUNEL均检测到细胞凋亡形态及化学特征.结论 DA在体外可以造成DA能神经母细胞SH-SY5Y损伤,可能是通过凋亡机制造成细胞丢失的。

颅内动脉瘤破裂在CT上的特征性表现为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),也可能伴随脑内出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、硬脑膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)或壁内出血(intramural hemorrhage,IMH);少数情况下,颅内动脉瘤破裂可仅表现为IPH、IVH、SDH或IMH而无SAH的表现,容易引起漏诊或者误诊[1-20].本文复习文献,对相关的问题综述如下。

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injure,TBI)后出现神经内分泌功能紊乱并不少见,TBI与神经内分泌的关系日益受到关注,垂体前叶功能减退可以显著影响颅脑损伤患者功能及健康的恢复[1].但其临床表现隐匿,并有可能被TBI后出现的一系列症状所掩盖,TBI后垂体前叶功能减退可能会被误诊、漏诊.TBI后垂体前叶功能减退可能加重TBI症状甚至导致潜在的致命性内分泌危机。

垂体腺瘤在一般人群发病率可高达20%左右[1,2].过于积极或保守的治疗方案都可能严重影响患者的生存质量,选择富有针对性的治疗方案至关重要. 一、治疗方式的选择 1.垂体偶发瘤是否需要治疗:近年的数据表明没有内分泌及视路压迫症状的垂体占位病变(偶发瘤)发生率,远超过原来的估计。

患者 1990年因进行性头痛1年入院.CT示左桥脑小脑角肿瘤,行肿瘤全切术.术后病理为脑膜瘤过渡细胞型(图1).2001年因下胸部疼痛2个月,加重伴双下肢麻木无力7d入院.椎管造影示T7～8占位,行手术切除术.术后病理为髓内低分化胶质母细胞瘤(图2),免疫组化:神经胶质酸性蛋白(GFAP)阳性;

患者男,35岁.因头痛、头晕,阵发性双眼视物模糊3个月于2005年8月21日入院.检查:一般情况良好,神经系统检查未见异常.头颅CT及CT血管成像(CTA)示:椎动脉巨大夹层动脉瘤,扁平血管腔,夹层内血栓形成。

患者女,40岁.因走路不稳、言语不清伴尿失禁2年,加重伴意识障碍半年入院.查体:恶液质,神志不清,表情淡漠,对疼痛刺激无反应.双侧瞳孔等大,光反应(+),颈强直,头位偏斜,四肢肌张力高,双上肢屈曲,双下肢过伸状态.头MRI示:双侧侧脑室、第三脑室显著扩大,并第五脑室扩张,中脑导水管狭窄,第四脑室大小正常。

一、材料与方法 取10例胶质瘤患者术中切除的肿瘤组织,分离成单细胞悬液,接种于添加生长因子(EGF、bFGF、LIF等)的DMEM/F12无血清培养基中,观察各种细胞的生长增殖情况,对照组取3例同期癫痫患者(非脑肿瘤)手术切除病灶,做相同处理,对增殖形成的克隆球连续传代培养,部分克隆球细胞分散后做单克隆培养;

一、资料与方法 1.一般资料:自2004年5月至2006年4月对27例病人进行了研究,男18例,女9例.年龄13～57岁,平均32.6岁.所有患者或其家属均填写了知情同意书.入选标准为:(1)原发性小脑或者脊髓肿瘤;(2)术前行MRI平扫及增强扫描;(3)经病理证实.排除标准包括:(1)术前经γ刀治疗;(2)复发的病例;(3)单纯囊性病例。

一、资料与方法 2002年7月至2006年6月选治了颅骨缺损合并脑积水病人18例,均于颅骨修补同时,行对侧侧脑室-腹腔分流术.男12例,女6例.年龄16～62岁,平均39.3岁.颅骨缺损原因:颅脑损伤13例,动脉瘤手术2例,高血压病脑出血手术3例.均合并有不同程度脑积水.手术时间为3-6个月,多数在3-4个月内。

一、资料与方法 1.临床资料:1997年10月至2005年10月共收治14例半球间硬膜下血肿,男12例,女2例;年龄21～70岁.均为车祸伤,致伤部位:枕部7例,额部4例,颞顶部3例.入院时GCS评分13～15分6例,9～12分5例,7分2例,5分1例.均有不同程度颅内压增高或脑膜刺激征;排尿困难7例,下肢单瘫6例,脑疝1例.头颅CT影像表现为大脑纵裂呈宽带状高密度影;2例为大脑镰双侧血肿。