2007年 · 第23卷第08期

王忠诚院士是我国神经外科创始人之一,他是医学家、理论家和教育家,是我国老一辈神经外科专家的杰出代表.在长达60年的医学实践中,他始终将个人事业与发展中国神经外科事业紧密联系在一起,并为之奋斗.王忠诚院士著书立说丰硕,尤其是学术评论性文章,学术观点鲜明,反映出他博大精深的学术思想.其鲜明的学术思想主要表现在:哲学性、时代性、创新性、实用性、前瞻性和连续性。

神经介入材料与技术的飞速发展,使得血管成形术成为治疗颅内血管病变的一种重要治疗方法.然而,作为一种微创的外科干预手段,颅内血管成形术具有其特殊性与复杂性,如何确实有效地提高该技术的疗效,以减少伤残率和治愈率,是我们需要进一步深入研究的,包括学科间的协作、诊疗规范的统一以及深入开展循证医学和基础理论研究等。

目的 总结颅外颈动脉狭窄支架成形治疗的长期疗效,以分析其安全性及有效性.方法 收集采用自膨胀支架进行血管成形治疗并进行1年以上长期随访的颈动脉狭窄患者168例的临床和影像学资料,分析再卒中率和再狭窄率.结果 168例患者共行颈动脉支架成形术179次(其中11例为双侧颈动脉狭窄),支架置入均获得成功,血管狭窄程度从治疗前的平均(76.4±12.5)%降低到(11.2±7.8)%.术后临床随访(12-56个月,平均24.5个月),其中5例发生治疗侧的TIA或小卒中(2.6%),1例为非治疗侧的小卒中,1例非卒中死亡(0.6%).12个月以上的DSA随访中无症状性再狭窄2例(1.2%),63例有明显内膜增生(＜50%).结论 血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄是安全、可行的,长期随访结果显示能显著降低卒中发生率及残死率。

目的 探讨颈动脉颅外段狭窄支架成形术的手术方法、并发症及安全性.方法 选择有症状性颈动脉狭窄≥50%的患者,无症状性颈动脉狭窄≥70%的患者为其适应证.使用自膨胀式支架和保护装置,进行支架置入成形术.结果 61例患者,置入70枚支架,配合28个保护装置.支架成功率100%,术中无中风并发症出现,即刻血管造影显示满意,平均术后血管残留狭窄约8%.所有患者均获随访,分别采用颈部X线及超声波检查及血管造影,再狭窄1例,其余支架形态好,位置无移位,血流通畅,无再狭窄.结论 血管内支架成形术治疗颈动脉颅外段狭窄有效、并发症少、安全性高。

目的 评估血管腔内超声(IVUS)在颈动脉狭窄血管内支架成形术中的应用价值.方法 应用IVUS对18例颈动脉狭窄患者进行颈动脉内壁病变判断,指导支架置入并观察血管内支架置入前后血管形态学改变.并以8个正常患者的颈动脉管壁IVUS图像作为对照组.结果 IVUS清晰显示血管壁的形态结构,精确测量血管狭窄程度.本组18例均接受血管内支架成形手术,成功置入支架18枚;经6-52个月随访(平均28个月),除2例于术后30d内TIA发作外,无一例脑梗死和再狭窄发生.结论 IVUS比DSA更精确判断颈动脉病变性质、狭窄程度以及血管内支架术后的管腔变化,指导选择合适的球囊扩张管腔.IVUS引导支架置入可能有效预防再狭窄的发生。

目的 探讨颅内出血性椎动脉夹层的治疗方法.方法 回顾分析了2000-2005年40例出血性颅内段椎动脉夹层的治疗.其中支架辅助的弹簧圈栓塞33例,夹层段动脉闭塞6例,夹层近端主干动脉闭塞1例.结果手术无死亡病例.术后随访1-46个月,平均16.3个月.发现夹层动脉通畅,无夹层再出血,无新发后循环梗死.1例支架辅助弹簧圈栓塞患者夹层复发,行补充填塞弹簧圈.结论 血管内夹层近端闭塞以及夹层段动脉闭塞是治疗颅内出血性椎动脉夹层的经典术式.支架辅助的弹簧圈栓塞治疗保留了载瘤动脉,避免了术后对侧椎动脉血流负荷量的增加;减少了后循环缺血的危险,扩大了血管内治疗出血性椎动脉夹层的手术适应证.本组结果显示支架辅助弹簧圈栓塞术并未增加夹层再通以及穿支动脉闭塞.本组经验初步表明支架辅助的弹簧圈栓塞是治疗出血性颅内椎动脉夹层的合理选择之一。

目的 通过犬颈外动脉血管内支架置入,观察支架置入后不同时间对置入段分支血管通畅性的影响,探讨血管内支架治疗脑血管疾病安全性.方法 将11个血管内支架置入11只杂种犬颈外动脉,分别于支架置入后即刻、1个月、3个月行脑血管造影复查,观察分支血管是否通畅、是否狭窄或闭塞及分支血管血流动力学是否受影响.结果 10枚支架放置成功.即刻血管造影,主干血管通畅率100%,10枚支架置入10根主干血管,共覆盖了12根分支血管.支架置入术后即刻、1个月、3个月造影见开口于支架置入段血管的分支血管均保持通畅,术后1个月时造影可见新生内膜覆盖支架,内膜光滑,厚度均匀.3个月造影显示2例分支血管开口轻度狭窄,但对分支血管血流动力学没有明显影响.结论 犬颈外动脉血管内支架置入即刻对分支血管无影响,短期造影随访可见2例分支血管开口略有狭窄,但对血液动力学没有明显影响。

目的 通过观察支架置入及支架结合弹簧圈栓塞后动脉瘤口处新生内膜覆盖情况,进一步分析评价网孔支架置入及支架结合弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤的有效性.方法 8只犬建立双侧颈动脉宽颈动脉瘤模型,一侧行支架置入,对侧行支架结合弹簧圈栓塞,分别对术后2d、1个月和1年组织病理学检查(大体观察,光镜检查、扫描电镜和透射电镜检查).结果单纯支架置入治疗动脉瘤很难形成瘤内血栓,支架网丝可以促进新生内膜生长,但较难完全覆盖动脉瘤口,支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤可以较快促进瘤内血栓形成,并能促进新生内膜完全覆盖动脉瘤口.结论 支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤可以促进动脉瘤的解剖学治愈,但尚需人类组织学研究进一步证实。

目的 总结脑动静脉畸形(AVM)破裂出血急性期的外科治疗经验.方法 回顾分析1999年1月至2006年12月37例AVM破裂出血患者急性期的不同治疗方法和疗效.结果一期血肿清除+AVM显微切除术19例;一期单纯血肿清除+二期AVM显微切除术10例;血肿清除+γ刀治疗2例;血肿清除+栓塞术1例;双侧脑室外引流5例.2例死亡,1例昏迷,其余患者神经功能较术前均有不同程度改善.结论 脑AVM出血急性期的外科治疗,应清除血肿和酌情妥善处理AVM畸形团,达到改善症状和解除病因的双重目的。

目的 探讨术中实时超声导航在脑动静脉畸形(AVM)外科治疗中的应用价值.方法 26例脑AVM显微手术切除术中,使用Aloka SSD 4000型超声检查仪扫描,进行AVM定位、辨别供血动脉和引流静脉;确定血肿与AVM的关系以及血流动力学监测.病变切除后重复超声检查AVM残留与否,并与术后脑血管造影结果对比.结果 26例畸形血管团均在实时超声下清晰显示并获得全切除.血肿区为高回声无血流信号;供血动脉与正常血管在血流动力学上有差别;术中超声影像所示的病变全切除为术后血管造影所证实.结论 术中实时超声能够对脑AVM进行准确定位,指导皮质切口的设计,并可判定病灶是否全切除.对于术前的MRI、DSA检查起到很有价值的补充作用。

目的 研究瘦素在人脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation,BAVM)出血中的表达.方法 应用半定量逆转录-聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)、免疫组化、Western印迹法等在转录和翻译水平检测瘦素和瘦素受体在BAVM中的表达.结果免疫组化法比较已出血和未出血BAVM的瘦素表达,发现瘦素和瘦素受体在已出血BAVM的畸形团中表达明显升高.半定量逆转录PCR和Western印迹法发现瘦素在已出血BAVM的畸形团上的转录和翻译表达明显升高.结论 瘦素和瘦素受体在BAVM的畸形团中表达升高,而且在已出血的BAVM比未出血的畸形团高.这表明瘦素在BAVM的畸形团中存在特异性表达升高,瘦素可能参与BAVM的破裂出血和发展。

目的 探讨脑脊膜血管外皮细胞瘤诊断和治疗.方法 回顾分析1984-2005年收治的32例脑脊膜血管外皮瘤,探讨其临床病理特征、临床治疗方法及预后.结果本组男女之比1.4∶1;术前仅3例影像学诊断血管外皮瘤,其余均诊断为脑膜瘤.术前影像学误诊率为92%.所有病例均行手术治疗+放射治疗,27例影像学全切,4例次全切除,1例部分切除.获得随访的29例患者1年肿瘤复发率57%,所有病例免疫组化病理结果显示vimentin++.结论 脑脊膜的血管外皮瘤为起源于脑脊膜间叶组织、低度恶性的肿瘤,男性多见,术前易与脑膜瘤相混淆,免疫组化病理有特征性表现;该肿瘤易复发,手术力争全切是改善预后的最重要因素;不管术中是否全切肿瘤,术后都应辅助放射治疗以改善预后。

目的 对累及视路的肿瘤,术中应用视觉诱发电位(VEP)监测技术,监测视路的传导功能,为保护术后视觉功能提供实时的电生理传导依据.方法 对16例累及视路的颅内肿瘤及颅骨病变,术中监测视觉诱发电位,比较术中视觉诱发电位变化和术后视力改变的关系.结果 (1)12例引出稳定、可重复的VEP电位.其中3例术中VEP波幅上升50%以上,潜伏期缩短10%,术后视力均较术前明显提高;5例术中VEP波幅下降小于50%,潜伏期延长10%以内,术后视力轻度下降3例,明显下降1例,基本同前1例;4例VEP波幅下降大于50%,潜伏期延长10%以上,术后视力明显下降3例,轻度下降1例.(2)4例术中未引出VEP,术后视力均明显下降.(3)术中VEP波幅下降大于和小于50%的两组,术后视力明显下降率经x2检验,P＜0.05,差异有统计学意义.结论 视觉诱发电位监测可以术中及时发现视路的传导功能,为术者判断视觉功能提供了客观、实时的电生理传导依据.VEP波幅下降50%可以作为视路传导功能严重受损、术后视力可能严重下降的警戒参考点。

目的 总结听神经瘤手术并发症的防治体会,以提高此类手术的疗效和病人术后生存质量.方法 2001年至2005年收治听神经瘤119例,应用显微外科技术经枕下乙状窦后入路行肿瘤切除,回顾分析手术并发症的发生情况.结果肿瘤全切除71例,次全切除33例,大部切除15例.手术并发症:吞咽困难、声嘶18例;术后硬膜外血肿2例;CT证实颅内积气2例;肢体活动障碍2例;中枢神经感染2例;伤口感染3例;肺部感染2例;脑脊液切口漏5例;死亡2例;术中面神经解剖保留95例(79.8%),其中术中面神经功能监测组(IFNM)较非监测组明显提高.结论 肿瘤大小与肿瘤全切率及面听神经保留率密切相关,掌握CPA正常及异常状态下的解剖结构,正确的切除方法及较全面的神经功能监测,是提高听神经瘤手术治疗疗效的关键。

目的 探讨儿童鞍上蛛网膜囊肿的传统开颅手术及内镜下第三脑室底造瘘手术的治疗方法及疗效的比较.方法 回顾分析2001年8月至2005年8月北京天坛医院收治的儿童鞍上蛛网膜囊肿患者44例,术前采用MRI明确诊断,分别采取传统开颅手术切除囊肿或者内镜下囊肿切开第三脑室底造瘘术,术后定期随访,观察疗效.结果所有44例患者手术顺利,术后症状好转,MRI检查提示囊肿和脑室缩小,导水管通畅,无手术死亡,术后平均随访23个月,两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 与传统的开颅囊肿剥除术相比,神经内镜手术具有创伤小、住院时间短、恢复快的独特优势,有望成为鞍上囊肿的首选治疗。

作者经自膨胀弹簧圈(Microvention公司的HydroCoil)和普通弹簧圈栓塞治疗52例脑动脉瘤患者,现就两种弹簧圈治疗效果分析如下。

原发性三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的一组常见的临床疾病综合征.文献报道患病率为182/10万,其年发病率为3～5/10万,随年龄的增长而增加[1].临床上治疗原发性三叉神经痛的方式较多,主要有药物、封闭、射频、手术及伽玛刀等.笔者2005年9月至2006年2月,采用立体定向选择性三叉神经半月节射频热凝术加甘油注射治疗原发性三叉神经痛12例,取得满意疗效.现报道如下。

脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt,VPS)是治疗脑积水的主要手段,术后感染是最严重的并发症.成都市第三人民医院1995年1月至2006年1月共收治213例患者,其中22例发生术后感染,现分析报告如下。

目的 探讨三氧化二砷(As2O3)对裸鼠移植胶质瘤的抑制作用及其作用机制.方法 建立胶质瘤裸鼠移植模型,随机分为3组:空白对照组,缓释剂-聚乳酸-羟基乙酸聚合物(50∶50)组(PLGA组)、三氧化二砷-聚乳酸-羟基乙酸聚合物(50∶50)缓释剂组(As2O3-PLGA组).As2O3-PLGA组在瘤内置入As2O3-PLGA一片,其他每组均作相同的瘤内置入处理,利用其缓释As2O3的作用观察肿瘤的抑制情况.并用TUNEL法检测移植瘤的细胞凋亡率,用免疫组化染色及Western-blot检测Caspase-3与Bcl-2的蛋白表达.结果 PLGA组对肿瘤无明显抑制作用,与空白对照组差异无统计学意义(P＞0.05);As2O3-PLGA组能明显抑制裸鼠皮下肿瘤生长(P＜0.01),抑瘤率为60.8%.As2O3-PLGA组的肿瘤细胞凋亡率(30.80%)明显高于空白对照组(3.92%)及PLGA组(4.08%).移植瘤组织中Bcl-2蛋白含量明显减少,Caspase-3蛋白含量明显增加.结论 As2O3对体内胶质瘤的生长具有明显的抑制作用,并能诱导肿瘤细胞部分凋亡,其作用的分子机制可能是下调Bcl-2蛋白表达,上调Caspase-3蛋白表达。

目的 建立猫慢性视神经压迫损伤动物模型.方法 成年健康猫20只,按置入球囊内注入不同剂量造影剂分为健康对照组、0.2ml、0.25ml、0.35ml 4个组,每组5只.模仿临床上翼点入路,显微手术暴露视神经后,置入充盈的不可脱球囊于其下,后接导管,以注入造影剂的方式控制球囊大小,形成类似鞍区肿瘤占位,并辅以CT和视觉诱发电位检查,研究慢性视神经损伤前后视觉电生理方面的变化.以上动物按分组处死后,取视神经标本,进行电镜分析,研究视神经损伤后的病理改变.结果早期(术后2周),因占位病变(0.2cm3)在颅内代偿范围内,视觉诱发电位改变不明显.术后4周颅内占位达0.3cm3时超出颅内代偿空间,视觉诱发电位改变,颅内占位达0.35cm3时视觉诱发电位改变更为明显,表现为P1波潜伏期明显延长,振幅明显减小.结论 首次建立的慢性颅内段视神经压迫损伤模型稳定,可模仿鞍区肿瘤引起的视神经病变,慢性视神经压迫的视觉诱发电位改变呈渐进性,早期在代偿范围内改变并不明显,晚期表现为P1波潜伏期延长,振幅减小,如不去除压迫难以恢复。

目的 建立猪实验性脑室出血后慢性脑积水动物模型,对脑出血后慢性脑积水的发生机制进行初步研究.方法 雌性贵州小型猪20只,健康对照组5只、实验组15只.实验组分别将15ml(1只)、12ml(1只)、8ml(13只)枸橼酸化的自体静脉血注入侧脑室内建立猪实验性脑室出血后慢性脑积水动物模型;健康对照组不作处理.采用MRI动态观察脑室变化,SPECT观察蛛网膜下腔CSF循环的改变,观察病理及超微结构改变.结果健康对照组死亡1只(1/5)、实验组死亡4只(4/15).实验组脑室出血后30d有7只(7/11)形成慢性脑积水;健康对照组未出现脑积水.脑室出血后各时相点蛛网膜下腔核素显影均局限在椎管穿刺点附近,显示CSF循环障碍持久存在;脑室出血后蛛网膜下腔轻度增宽、蛛网膜细胞间隙纤维样结构增多,未形成脑积水动物的病理改变较形成脑积水者轻.结论 猪脑室出血后蛛网膜下腔的CSF循环吸收障碍可能与电镜所发现的蛛网膜纤维化有关;蛛网膜纤维化可能是出血后慢性脑积水的主要形成原因之一。

目的 采用血管内基因转染的方法,将重组内皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因转染入蛛网膜下腔出血(SAH)后迟发性脑血管痉挛大鼠脑动脉,探讨防治SAH后迟发性脑血管痉挛的新方法.方法 首先构建携带eNOS基因的重组腺病毒.采用小脑延髓池二次注血法建立大鼠SAH后迟发性脑血管痉挛模型.通过颈动脉微泵持续滴注方法进行基因转染,并设置对照组.结果第7天采用免疫组化证实重组eNOS基因表达,重组eNOS主要表达于内皮层.第7天显微镜下测定血管内eNOS转染组脑动脉环平均直径较单纯SAH组增大,电镜观察血管痉挛较单纯SAH组减轻.结论 通过本研究证实采用颈动脉微泵持续滴注方法可在大鼠脑动脉表达重组eNOS,重组基因主要表达于动脉内皮细胞,可达到缓解SAH后迟发性脑血管痉挛的目的。

目的 研究骨髓基质细胞(BMSCs)移植对大鼠局灶性脑损伤血管生成的影响,探讨BMSCs移植修复大鼠脑损伤的机制.方法 制备大鼠局灶性脑损伤动物模型,进行BMSCs移植,通过免疫组织化学、电镜等观察移植局部内皮细胞及微循环的变化.结果 BMSCs移植后,局部凝血因子FⅧ染色阳性细胞数增加,染色加深,出现血管样结构;局部微血管内膜较光滑,内皮细胞间可见紧密连接,细胞核形态较规则,基底膜较完整,微血管管腔受压缓解.结论 BMSCs移植促进损伤区周围内皮细胞增殖和新生血管形成.损伤区局部微循环得以改善进而修复脑损伤。

一、资料与方法 2003年11月至2006年11月手术中出现急性脑膨出病人78例,男49例,女29例;年龄21～65岁,平均43.5岁.车祸伤65例,坠落伤13例.GCS＞8分14例,6～8分25例,3～5分39例.术前单侧瞳孔散大41例,双侧瞳孔散大19例.CT扫描均有硬膜下血肿,对侧有骨折线59例,骨折线处有小的硬膜外血肿11例,有骨折线合并脑挫裂伤、脑内血肿11例.术中均急性脑膨出,直接对侧开颅17例;强行关颅复查CT对侧开颅27例;第二天复查CT对侧开颅17例;术中发现急性脑膨出强行关颅不复查CT不开颅17例。

随着支架技术及介入治疗材料的不断改进,血管内支架置入治疗脑动脉狭窄已经成为临床预防缺血性脑卒中的重要手段[1-3].而支架置入后对大动脉分支血管的影响已经成为临床医生关注的热点.因为脑动脉狭窄及颅内动脉瘤大多数发生在动脉分叉部或分支动脉发出点,正常无病变的分支也经常接近病变处,支架置入难免覆盖这些分支血管。

无症状鞍区病变有学者称其为垂体偶发瘤[1](pituitary incidentalomas),是指临床上无内分泌症状和体征而由于其他原因检查时偶然发现的一组鞍区占位性病变,1990年Molitch和Russell[2]首次使用这一名词.目前,对于无症状鞍区病变的恰当评价和处理尚存一定的分歧,为提高对该病的认识,本文对其相关文献进行回顾。

一、资料与方法 将1998-2005年收治高血压脑出血手术200例患者按发病-手术时间分为三组≤7h组(n=84);7-24h组(n=67);＞24h组(n=49).所有患者均行小骨窗微创开颅手术,在直视下清除基底节脑内血肿.然后在血肿腔内置留内径为2mm的外引流管.术后予以常规血肿腔外引流、降血压、脱水、止血、抗炎、神经营养药物治疗.近期疗效(1个月)评价采用GOS评分表,术后3个月以上疗效评价采用Barthel评分表(BI).采用SPSS 13.0统计软件,定量资料采用t及u检验,定性资料采用H检验,P＜0.05为有统计学意义。

患者 男,23岁.因右上肢麻木伴行走困难1年入院.患者1年前开始感觉右上肢麻木,同时伴双下肢乏力,步态迟缓,站立不稳,且逐渐加重,偶有排尿困难.家族无类似病史.查体:体格智力发育基本正常,全身皮肤散在褐色色素沉着斑,全身多发皮下包块,最大的约乒乓球大小,包块质韧,无明显压痛,可移动.头皮松弛,活动度大,口唇厚,颈椎后屈畸形,胸廓扁平,脊柱略侧弯。

患者 男,15岁.因阵发性头痛1个月于2006年4月17日入院.1个月前无明显诱因出现阵发性头痛,呈针刺样,以头顶部为主,持续几分钟后自行消失,无头晕、呕吐,无肢体抽搐.查体:神经系统无异常.脑电图(EEG)示背景为50μV左右α节律,有少量阵发性中幅慢波活动,偶有尖波活动,无明显定位。

患者 女,35岁.因头痛3个月,双上肢疼痛、麻木2个月入院.查体:左上肢肌力Ⅵ级,伴左背部轻压痛,其余三肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,生理反射存在,病理征未引出.MRI示:C4～7平面椎管内稍偏左前侧硬膜外见斑片状异常信号影,呈不均匀稍长T1、长T2改变,前部蛛网膜下腔增宽,C6,7左侧侧隐窝明显扩大,脊髓未见明显受压,C5～7平面左侧椎间孔扩大。

治疗 肢端肥大症的治疗目标 1．将血清GH水平控制到随机GH水平〈2．5μg／L，葡萄糖负荷后血清GH水平≤1μg/L；

1956年仁济医院创建神经外科以来，经过半个世纪几代神经外科人的不懈努力，神经外科在医疗、教学、科研、学科建设和人才培养等方面部取得长足进步。仁济医院神经外科是医院和医学院重点学科，被列入十一五“211”国家重点建设学科。