2008年 · 第24卷第07期

在这次汶川大地震中,参加抗震救灾的医疗人员为灾区伤员的健康与生命的救护,为取得抗震救灾的胜利,作出了巨大的贡献.结合我们参加汶川地震伤员的现场救治、一线医院的救治及后方医院的专科救治,借鉴野战外科医疗分级救治的原则,现将地震救治经验及教训总结出来。

目的 经额部纵裂终板入路切除鞍区和视交叉后部肿瘤,前交通动脉切断后以利于肿瘤切除,探讨切断前交通动脉的安全性.方法 采用经额部纵裂入路切除鞍区和视交叉后部肿瘤14例,术中切断前交通动脉以利于肿瘤的显露和切除.结果 8例颅咽管瘤全切除.3例视神经胶质瘤:1例大部切除,1例近全切除,1例全切除.1例嗅沟脑膜瘤近全切除,1例鞍背脑膜瘤大部切除.1例生殖细胞瘤做活检.14例没有手术死亡.1例前交通动脉的宽度为3 mm被切断,术后双侧大脑前动脉区和右侧基底节区缺血,病人呈浅昏迷状态.余13例的前交通动脉宽度4～10 mm,切断后没有缺血改变.结论 经额部纵裂终板入路,当前交通动脉妨碍肿瘤的显露和切除时,且前交通动脉的宽度在4咖以上时.可以安全地切断前交通动脉。

目的 比较单纯放疗(RT)与放疗加替莫唑胺(RT-TMZ)治疗胶质母细胞瘤的局控率、生存率及不良反应.方法 对60例首次术后的胶质母细胞瘤随机分为接受单纯放疗、放疗加每天持续的替莫唑胺治疗以及6个周期的替莫唑胺辅助治疗.每组30例.主要研究目标为整体生存率.结果 RT-TMZ组与RT组总有效率分别为53.3%和26.6%;1年累计局部复发率分别为63.3%和90.0%,1年无复发生存率分别为36.7%和10.0%,1年生存率分别为56.7%和16.7%(P<0.05).RT-TMZ组常见不良反应是恶心,呕吐,白细胞和血小板下降,但仅限于Ⅰ～Ⅱ度.结论 在提高局控率、延缓肿瘤复发与提高患者无瘤生存期方面RT-TMZ组要优于RT组,而不良反应方面两组反应均较轻微。

目的 探讨脑胶质瘤病人血浆类胰岛素样生长因子结合蛋白2(insulin-like growthfactor binding protein 2,IGFBP-2)浓度动态监测在病人病情判定、预测复发中的临床意义.方法 用酶联免疫法(ELISA)对健康体检者、不同级别胶质瘤及胶质母细胞瘤病人综合治疗后复发前后血浆IGFBP-2浓度进行统计学比较,随访其中55例胶质母细胞瘤病人2.5年,分析术前血浆IGFBP-2的浓度与其无瘤生存期的关系.结果 血浆IGFBP-2浓度随着胶质瘤级别的升高而增加(F=17.745,P=0.000);胶质母细胞瘤病人经过手术、放疗、化疗综合治疗后,未复发病人血浆IGFBP-2明显下降(t=2.164,P=0.041),而复发后明显升高(t=8.295,P=0.000);血浆中IGFBP-2浓度<600ng/ml的脑胶质母细胞瘤病人的无瘤生存期明显长于浓度>600ng/ml的胶质母细胞瘤病人(Z=2.272,P=0.023).结论 血浆IGFBP-2浓度的动态监测对判定胶质瘤病人病变恶性程度、预测胶质母细胞瘤的复发有一定的临床意义。

目的 探讨经蝶窦入路显微切除颅咽管瘤的手术技巧及适应证.方法 回顾性分析了18例经蝶入路显微手术切除的颅咽管瘤病例的临床资料、手术技巧、疗效预后.结果 所有病例中15例获得全切,1例次全切,2例部分切除,无手术死亡.术后无脑脊液鼻漏,仅1例并发短期尿崩,无严重水电解质失衡.随访资料显示术前临床症状在术后均得到了不同程度的缓解.结论 肿瘤主体部分位于鞍内,向蝶窦方向扩张,或向鞍上扩张但以囊性为主的,适合采用经蝶入路;术者丰富的经蝶入路经验和娴熟的显微技术是保证手术成功、减少并发症的关键。

目的 探讨中枢神经细胞瘤的临床特征,以提高对该肿瘤的认识.方法 收集本科室1995年1月至2006年12月73例中枢神经细胞瘤的临床资料并进行回顾性分析.结果 发病率约占颅内肿瘤的0.3%.男:女=1.28:1,平均发病年龄31.9岁.临床表现:颅内压增高症状53例,头昏头晕18例,肢体乏力15例,视力改变9例.肿瘤主要来源于透明隔50例.肿瘤误诊率64.4%.手术治疗中,肿瘤全切率80.8%,死亡率8.2%.随访到36例,时间6-105个月,无一例肿瘤复发或再长,术后行放疗19例.结论 中枢神经细胞瘤多见于年轻人,男性多见,临床表现主要为颅内压增高的症状.肿瘤大多来源于透明隔.本病误诊率高.手术全切是治疗的最佳选择,但手术死亡率高.全切后无需放疗.肿瘤预后良好。

目的 探讨人脑胶质瘤组织中P170、MGMT、TOPⅡ和GST-π的蛋白表达与临床化疗药物敏感性的关系.方法 应用单克隆抗体、免疫组化技术S-P法,对52例低级别(Ⅱ级)和56例高级别(Ⅲ～Ⅳ级)胶质瘤病人组织标本行上述4种指标检测,并分析其术后化疗药物的敏感性.结果 胶质瘤组织中P170、MGMT、TOPⅡ和GST-π的表达在低级别和高级别胶质瘤之间有统计学意义(P<0.01),病人术后化疗药物敏感性分析结果显示:大部分P170、TOPⅡ高表达的患者用化疗药物更为有效.结论 胶质瘤组织中P170、MGMT、TOPⅡ和GST-π的表达高低可指导临床选择化疗药物。

目的 报告家族性原发性颅神经疾病1例,并对其病因学及治疗学进行探讨. 方法1例家族性原发性颅神经疾病,调查其三代共有5例原发性颅神经疾病患者,包括了三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等7侧(根)颅神经病变,其中3例采用手术治疗.结果 患者A,右三叉神经痛发病10年后行右三叉神经周围支撕脱术,术后疼痛好转,随访10年至患者去世未再发生严重发作.患者B,右三叉神经痛发病10年后行右三叉神经根显微血管减压术及感觉根选择性部分切断术,术后疼痛消失,随访14年未复发;5年前出现左三叉神经痛,2004年10月行左三叉神经根显微血管减压术,术后疼痛消失,随访44个月未复发.患者C,右舌咽神经痛10年,曾行显微血管减压术及舌咽神经根、迷走神经根丝选择性部分切断术等3次手术,前2次手术无效,第3次手术后有效,半年后出现右三叉神经痛,行右三叉神经根显微血管减压术后治愈.患者D,左面肌痉挛7年,未手术.患者E,右三叉神经痛1年,未手术.结论 家族性原发性颅神经疾病罕见.原发性颅神经疾病出现家族性泛发病例可能与后颅窝容积小、后循环解剖变异、颅神经高易感性、血管迂曲硬化延长等异常发生率高有关,可用颅神经进或出脑干区血管压迫学说解释其病因.颅神经根显微血管减压术可作为首选外科治疗方法。

我们收治1例鼻前颅窝底沟通血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma,HPC),肿瘤切除后,采用了一种新的方法重建颅底,现报告如下。

颅咽管瘤是一种起源于胚胎期颅咽管残存上皮细胞的先天性良性肿瘤,儿童颅咽管瘤是最常见的小儿颅内肿瘤之一,约占16%[1-3].我们自2001年7月至2006年12月应用经胼胝体-透明隔-穹窿间入路切除长人第三脑室的儿童颅咽管瘤13例,取得较好疗效,现总结报告如下。

小脑发育不良性神经节细胞瘤(dysplasticgangliocytoma of the cerebellum)又称为Lhermitte-Duclos病(Lhermitte-Duclos disease,LDD),少见.中国医科大学附属第一医院神经外科自1999年7月至2006年5月共收治4例LDD患者.现结合该文献进行分析,报告如下。

目的 探讨床突旁大型或巨大动脉瘤手术中血液回抽吸技术的方法和效果.方法 12例颈内动脉床突旁段大型或巨大动脉瘤均采用翼点入路,颈内动脉临时阻断孤立动脉瘤后用18号套管针在颈部颈内动脉阻断的远端穿刺,将套管针尾部用负压吸引器连接到血液回收装置,在不切开动脉瘤的情况下使动脉瘤塌陷.术中应用脑电图和体感诱发电位监测.结果 8例血液逆向抽吸后动脉瘤明显塌陷,将动脉瘤壁与周围结构剥离后夹闭.4例逆向抽吸后动脉瘤塌陷不明显,其中3例切开动脉瘤去除瘤内血栓后夹闭动脉瘤,1例改做动脉瘤孤立并行大隐静脉移植颈外动脉-大脑中动脉搭桥.8例术后行DSA检查,动脉瘤均夹闭满意.按改良COS评分术后良好为10例,差为1例,死亡l例.结论 血液回抽吸方法能使大部分床突旁大型或巨大动脉瘤塌陷,从而获得安全和满意的夹闭.术中应用电生理监测有助于发现早期的脑缺血和判断动脉瘤夹闭后有无载瘤动脉狭窄或误夹。

目的 探讨蛛网膜下腔出血(SAH)脑血管造影假阴性发生的可能原因,提高SAH病因诊断的准确性.方法 回顾性分析452例SAH患者的脑血管造影结果初次阴性52例,复查造影25例,发现6例有异常病变:4例前交通动脉瘤,1例C<,2>段动脉瘤,1例脑血管畸形.结果 结合文献对这6例初次脑血管造影假阴性的原因进行分析,总结发生假阴性的原因.结论 SAH造影时应采用高分辨率的造影机;二维造影时要多角度投射,避开血管间的重叠;必要时采用三维血管重建;提高阅片医生的能力;初次阴性病例可配合CTA、MRA检查且必须强调全面细致复查造影。

目的 探讨颅内动脉瘤组织超微结构及MMP-9过度表达的相关调控机制.方法 观察颅内动脉瘤标本和正常脑血管的血管壁细胞外基质的形态学变化,检测脑血管壁组织内的CD68、MMP-gmRNA表达水平及c-Jun免疫活性,进行相关统计学分析.结果 电镜下见颅内动脉瘤血管壁的内皮细胞、平滑肌细胞凋亡和细胞外基质(ECM)破坏,CD68在颅内动脉瘤组织内14.60±1.72/高倍视野,正常脑血管壁内未见CD68阳性表达(P<0.01);c-Jun免疫活性在颅内动脉瘤组织内为1.92±051,正常脑血管壁内为0.17±0.41(P<0.01);动脉瘤组织中MMP-9mRNA的表达是正常对照的10.06倍(P<0.01);CD68和MMP-9mRNA之间呈显著正相关(r<,1>=0.931);颅内动脉瘤组织内c-Jun和MMP-9mRNA之间呈显著正相关(r<,2>=0.818).结论 颅内动脉瘤瘤壁组织中阳性表达的CD68可能通过激活c-Jun进而诱导MMP-9的大量表达破坏ECM参与颅内动脉瘤的发病机制。

目的 探讨CTA在破裂的前交通动脉瘤诊断和治疗中的作用.方法 对26例前交通动脉瘤破裂致自发性SAH患者进行术前CTA检查及CTA手术模拟,26例均行翼点入路开颅夹闭动脉瘤手术,以术前CTA与术中所见进行比较.结果 CTA对前交通动脉瘤的诊断与术中符合率100%,术前CTA与术中所见基本一致.结论 术前CTA检查和手术模拟对成功夹闭破裂的前交通动脉瘤具有较大的应用价值。

目的 探讨颅内动脉瘤破裂中期(4-10d)血管内栓塞治疗的安全性、技术要点及疗效.方法 根据在DSA影像上有无脑血管痉挛(CVS)将全组48例患者分为两组:A组26例为有CVS者,B组22例为无CVS者.全组均在蛛网膜下腔出血(SAH)后4-10d采用可脱性微弹簧圈对破裂性颅内动脉瘤行囊内栓塞.患者均在治疗后3个月时行Glasgow预后评分(COS),治疗结果经,检验.结果 全组动脉瘤腔100%闭塞42例,95%闭塞者4例,90%闭塞者2例;其中100%闭塞的患者中A组22例,B组20例,两组完全栓塞率比较差别无统计学意义(χ<'2>=0.43,P>0.05).术中出现与栓塞技术相关的并发症3例.A组GoS:ⅠI级10例,Ⅱ级5例,Ⅲ级7例,Ⅳ级1例,Ⅴ级3例;B组COS:Ⅰ级17例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例,Ⅳ级0例,Ⅴ级1例.全组死亡率8.3%.术后随访3-58个月均无再出血及动脉瘤复发.结论 动脉瘤破裂后在中期(4-10d)并不是都伴有CVS;在该期对破裂性颅内动脉瘤采用可脱性弹簧圈进行血管内囊内栓塞安全可行、疗效可靠。

目的 探讨高级别(Spetzler-Martin Ⅳ～Ⅴ级)脑动静脉畸形(AVMs)治疗中Onyx液态栓塞剂的方法和作用.方法 回顾性分析32例高级别AVMs运用Onyx治疗的临床资料,并对高级别AVMs的手术适应证以及手术方法的选择加以讨论.结果 运用Onyx液态栓塞剂治疗26例高级别AVMs,经过血管内栓塞治疗后完全栓塞13例,大部栓塞10例,不全栓塞3例.其中10例经过手术和(或)放射治疗,随访期间,全脑血管造影检查提示动静脉闭塞23例;26例患者恢复良好,术后出血2例,未见新的神经功能损害出现,无死亡病例.结论 对于高级别AVMs,首选用Onyx液态栓塞剂治疗,采用微导管超选到位、控制性注射以及对静脉的保护,可以改善高级别AVMs的疗效。

随着CT的推广应用,CTA受到国内外学者的关注[1-13],本文将16层CTA与DSA和外科手术对比,研究其与DSA相比在诊断脑动脉瘤方面的优缺点。

资料与方法 自2002年1月至2007年5月开颅手术夹闭68例前循环动脉瘤,男38例,女30例,年龄27～71岁,平均37岁;按Hunt-Hess分级,Ⅰ级11例,Ⅱ级18例,Ⅲ级28例,Ⅳ7例,Ⅴ级4例.所有患者均在入院1-3d行全脑血管造影或3D-CTA检查,其中65例患者发现动脉瘤68个,含前交通动脉瘤17例,后交通动脉瘤31例,眼动脉瘤4例,颈内动脉分叉动脉瘤4例,胼周动脉瘤1例,大脑中动脉瘤11例;

目的 研究椎板间入路显微椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的手术效果. 方法对36例病人行显微椎间盘切除术,术中对椎间盘碎片及纤维环缺损情况进行评估,分析术前资料和术后随访情况.结果 椎板间入路在28例(78%)病人中可充分暴露椎间隙,部分椎间孔扩大术在17例(47%)病人中使用.碎片-裂隙型及碎片-包含型病人手术效果最好,复发率低.结论 椎板间入路是治疗腰椎间盘突出症的一种安全、有效的手术技术,椎间盘突出类型及椎间盘切除术后纤维环的完整性对预测腰腿痛复发有价值。

颅脑创伤时损伤的脑组织释放组织因子(凝血因子Ⅲ)入血,可引发凝血功能异常,甚至发生弥漫性血管内凝血(DIC),是影响患者预后的主要因素之一[1-2]].早期研究着重于脑外伤后出、凝血常规实验指标的变化,近来则着重于反映凝血、纤溶活性的分子标记物的改变,这些分子标记物有更好的敏感性和特异性[3-4]。

外伤性急性弥漫性脑肿胀是指伤后数小时内脑组织广泛肿大[1].其临床表现多变;绝大部分病人预后不良,但有少数病人却表现为可逆性的临床过程.作者选择多个凝血功能指标进行分析,对判断病人预后进而逆转病情有指导意义。

三叉神经痛射频热凝治疗中,难治的主要原因在于穿刺部位难以准确达到三叉神经节,卵圆孔的精确定位是治疗成功与否的关键[1],我科自2003年9月至2006年12月间,采用数字化机械臂定向导航下卵圆孔定位射频热凝治疗难治性三叉神经痛32例,定位准确,效果满意.现总结报告如下。

目的 探讨F波监测对听神经瘤压力模型大鼠面神经功能评估的价值.方法 对58例模型及对照组SD大鼠行面神经F波监测,记录其潜伏期、波幅及与M波比值(F/M);继而行生物素化葡聚糖胺(BDA)面神经逆行示踪,计数面神经核BDA阳性神经元标记率(BDA+-N%);光、电镜检查小脑脑桥角池段面神经;统计分析F/M与BDA+-N%的相关性,并探讨与面神经病理改变的关系.结果 与两对照组比较,小-大各肿瘤组F波潜伏期延长或部分丢失,F/M依次为77.13%,48.91%和11.54%(P<0.001);BDA+-N%依次为77.28%,48.28%和11.55%(P<0.001).各组F/M与BDA+-N%呈线性正相关(r=0.996,P<0.001).面神经光、电镜观察显示病损随球囊体积增大逐渐加重.结论 面神经F波改变可以用于评估面神经功能完整性,反映其病损程度,应有助于术中面神经监测和术后功能预测。

目的 探讨重组人促红细胞生成素r-HuEPO)对大鼠伴有休克的颅脑创伤的保护作用.方法 114只Wistac大鼠随机分为假手术组n=6)、单纯脑创伤组n=36)、合并休克的脑创伤组n=36)及r-HuEPO治疗组n=36).采用自由落体法建立大鼠颅脑创伤模型,股动脉放血造成休克模型.分别于伤后不同时间点,应用Epics XL流式细胞仪检测颅脑创伤后神经细胞凋亡情况,利用Castrase-3分光光度法检测试剂盒测定Caspase-3活性变化,并用干湿重法测定脑组织含水量.结果 单纯脑创伤组及合并休克的脑创伤组细胞凋亡率、Caspase-3活性及脑组织含水量均较假手术组明显升高P<0.05).与模型组相比,r-HuEPO治疗组Caspase-3活性及细胞凋亡率显著降低P<0.05),脑水肿虽有好转,但无统计学意义P>0.05).结论 r-HuEPO可通过降低Caspase-3的活性,减少细胞凋亡,起到脑保护作用。

脑胶质细胞简称胶质细胞(glial cell),是一种广泛存在于中枢和周围神经系统中的无神经冲动传导功能的细胞群,其数量为神经细胞的10倍,成年人脑中90%的细胞是胶质细胞。

骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stemcells,BMSCs)是间充质来源的多潜能干细胞,可以促进损伤、衰老器官的结构及功能修复,是当前再生医学最有潜力的种子细胞.BMSCs在体外具有分化为肌肉、骨骼、脂肪及神经等多种组织前体细胞的潜能,近年来国内外对BMSCs治疗缺血性脑卒中的研究较多[1-3]。

一、资料与方法 选择胶质瘤开颅手术患者40例,男24例,女16例,ASAⅠ或Ⅱ级,随机分为高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液组(}IH40组)和20%甘露醇组(M组),每组20例。

我们自2000年3月至2005年6月共收治了外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)16例,其中5例介入术后出现了动眼神经损害,现报告如下. 一、资料与方法 1.一般资料:男4例,女l例,年龄16～40岁,平均年龄28岁,致伤原因:车祸3例,酒后跌伤1例,砸伤1例.外伤至出现颅内杂音及眼部症状时间0～1个月。

一、资料与方法 1.一般资料:男43例,女9例.年龄4～47岁,平均年龄26岁.车祸伤49例,坠落伤2例,暴力外伤1例.眉弓外侧型22例,眉弓内侧型18例,颧骨型12例。

一、材料与方法 选择我院自2003年2月至2007年3月收治的经病理证实的少枝胶质细胞瘤患者8例,其中男6例,女2例,年龄22-49岁.收集自初次检查到手术期间内所进行的MRI和(或)CT资料,患者在此期间均未行放疗或化疗。

由我国著名神经外科专家杨树源、只达石教授主编《神经外科学》，在新中国神经外科开拓者赵以成教授诞辰100周年之际，由人民卫生出版社出版发行。中国工程院院士王忠诚教授为该书作序。

患者男,38岁.因发现头顶枕部肿瘤30余年入院.查体:头顶枕部有一约150.9cm×11.6cm×9.7cm大小肿块(图1),无触痛,活动度较大,与周围皮肤边界清楚,局部有破溃.CT显示肿瘤和颅内没有联系.人院诊断为头皮肿瘤,神经纤维瘤可能性大。

患者男,31岁.8年前因"无明显诱因出现双眼视物不清2个月"入院,查体:右眼视力0.4,左眼视力0.8,双眼颞侧视野缺损.双侧视乳头水肿.眼睑无下垂.行头颅MRI检查发现"鞍区肿占位",于1998年3月在全麻下经额切除鞍区肿瘤。

患者女,61岁.因头痛伴视力渐进性下降6年,加重1个月就诊.门诊以.颅咽管瘤"收入院.查体:双眼视力0.6,双眼颞侧偏盲;激素水平:卵胞刺激素(FSH):67.6U/L.CT示鞍区有一略高密度占位.MRI示鞍内鞍上可见3cm x4cm大小异常信号影,T1WI呈略等信号,边界清楚,视神经受压明显,T2WI以高信号为主,无明显水肿。

由第二军医大学附属长海医院主办的第八届东方脑血管病介入治疗大会（Oriental Confere of e Interventional Neururadiology，2006），将于2008年10月31-11月2日在上海长海医院举行。