2010年 · 第26卷第05期

脑深部电刺激术(deep brain stimulation,DBS)自1987年发展至今,已成为功能神经外科领域中的重要手术方法之一,其对帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤等运动障碍疾病治疗的有效性和长期稳定性已得到世界公认,在癫痫、疼痛、精神障碍等疾病的治疗方面也显示出良好的应用前景。

目的 探讨同步脑电图-功能磁共振成像技术(EEG-fMRI)在癫痫灶定位中的作用.方法 13例难治性癫痫患者接受同步EEG-fMRI检查,根据EEG出现癫痫波的时间点作为事件相关时间曲线对fMRI数据进行分析,了解发作间期癫痫样放电时血氧水平依赖信号变化所引起的脑部激活情况,并分析这些区域与神经电生理记录所确定的癫痫灶之间的吻合程度.结果 9例患者癫痫样放电在fMRI上的激活区与皮质电极确定的癫痫灶一致;4例患者癫痫样放电在fMRI上的激活区范围大于皮质电极确定的癫痫灶范围,但最强激活区的位置仍与皮质电极确定的癫痫灶一致.结论 同步EEG-fMRI技术将癫痫灶的功能定位与解剖定位相结合,是一种无创、精确度较高的癫痫灶定位方法 。

目的 研究侧裂引流静脉的走行变异,并提出在前颞叶切除术中相应的手术策略,最大限度地保护侧裂静脉,防止并发症发生.方法 临床观测64例颞前叶和海马切除术中侧裂静脉的走行,归纳总结静脉变异类型,根据这些静脉的变异走行特征,采用不同的手术方法 和策略,以保护重要的引流静脉.结果 侧裂引流静脉的变异可以归纳为6种类型:分别是并列型、汇合型、分叉型、骑跨型、迂回型和隐匿型.对不同变异类型的引流静脉,在术中采取不同的手术策略和技术,侧裂引流静脉全部得到保护,避免了并发症的发生.结论 前颞叶海马切除术中,详细观察和分析外侧裂静脉走行特点和变异类型,采取不同的手术策略来处理侧裂静脉,对提高手术疗效、减少并发症的发生有实用价值。

目的 探讨皮质发育异常(MCD)相关癫痫的临床病理特征.方法 回顾性分析57例MCD相关癫痫的临床病理资料,分析其病理学特征.结果 MCD相关癫痫占同期手术治疗癫痫的43%.57例MCD相关癫痫中,脑沟回结构紊乱8例;皮质微发育不良(MD)8例;局灶性皮质发育不良(FCD)41例,其中FCD Ⅰ A 13例,FCD Ⅰ B 15例,FCD Ⅱ A7例,FCD Ⅱ B 6例.57例MCD中22例伴海马硬化;1例FCDⅡB伴胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNT);1例FCDⅡB局部向神经节神经胶质瘤(GGs)过渡.结论 MCD与难治性癫痫关系密切,以FCD Ⅰ型最为常见,多数病例伴有海马硬化。

目的 研究大鼠杏仁核电点燃癫痫模型海马中JNK的磷酸化改变,探讨JNK磷酸化与癫痫发生发展的关系.方法 建立大鼠杏仁核电点燃癫痫模型.设立空白对照组、手术对照组、点燃组,癫痫点燃成功后取脑,分别采用Western blot和免疫荧光方法 检测海马中JNK的表达变化,采用TUNEL染色和GFAP免疫组化染色观察海马形态学改变.结果 36只大鼠在12-20 d成功点燃.Western blot显示点燃组磷酸化JNK水平较手术对照组和空白对照组高(P<0.05).形态学检测显示点燃组海马区神经元缺失及神经胶质细胞增生(P<0.05).结论 电刺激诱发大鼠癫痫发作后,海马组织JNK磷酸化水平升高,该信号通路的激活可能参与颞叶内侧癫痫海马硬化的发生过程。

癫痫术前评估最重要的是确定癫痫的致痫区,我们2004年3月至2009年2月对120例难治性癫痫患者手术中应用皮层脑电监测技术[1],现报道如下。

目的 探讨应用血管搭桥治疗颅内复杂性动脉瘤的疗效.方法 39例颅内复杂性动脉瘤患者中11例患者有动脉瘤破裂,Hunt-Hess分级分别为I级和Ⅱ级.28例未破裂动脉瘤以头痛、脑神经压迫和脑缺血发病.用大隐静脉移植搭桥10例,桡动脉移植搭桥13例,颞浅动脉搭桥10例,枕动脉搭桥6例.搭桥动脉与接受动脉的血管吻合:大脑中动脉24例,小脑后下动脉5例,大脑后动脉P2段4例,大脑前动脉A2远端2例,椎动脉V5段2例,颈内动脉1例,小脑前下动脉1例.移植血管与供血动脉的吻合:颈外动脉19例,大脑中动脉8例,大脑前动脉A2段2例,椎动脉V3段2例,颈内动脉C2段1例,后交通动脉1例.另外6例枕动脉搭桥,无近心端血管吻合.在搭桥血管完毕后,将动脉瘤近心端和远心端的供血动脉结扎或夹闭,行动脉瘤孤立术.对19例有压迫脑神经或颅内占位的高颅压的患者,将动脉瘤切除.结果 35例术后恢复良好,3例出院后需要照顾,1例术后9 d死于脑干梗死.35例术后脑血管造影检查,34例移植搭桥血管畅通,动脉瘤消失;1例吻合血管未通,但无神经功能缺失表现.结论 血管搭桥可作为治疗难治性颅内复杂动脉瘤的有效方法 。

目的 探讨应用Neuroform支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果.方法 回顾性分析Neuroform支架辅助栓塞治疗的187例颅内动脉瘤患者的临床资料及随访结果 .结果 术中支架均顺利到位,放置满意.即刻造影完全栓塞88.9%,次全栓塞6.9%,不全栓塞4.2%.操作相关致残率和死亡率分别为5.9%和1.1%.临床随访87.7%患者预后满意(mRS 0～2分),术后无再出血发生.造影随访总体再通率8.7%.无支架或弹簧圈移位发生.迟发性并发症包括1例支架内狭窄和1例眼动脉闭塞.结论 Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤中期疗效肯定。

目的 探讨前循环动脉瘤术中破裂的预防、显微手术处理技巧和方法 .方法 回顾性分析2004年1月至2009年5月132例患者(135个动脉瘤)显微夹闭术中再破裂的7例前循环动脉瘤的处理,其中后交通动脉瘤2例,前交通动脉瘤2例,大脑中动脉瘤2例,颈内动脉分叉部动脉瘤1例.结果 7例术中再破裂动脉瘤均被成功夹闭,患者根据GOS评分标准,3例术后恢复良好,2例中残,1例重残,1例死亡.结论 颅内动脉瘤的术中再破裂可发生在手术中的任何环节,显微手术技巧和综合处理措施能减少术中破裂,有效地改善患者预后。

目的 报告1例使用覆膜支架治愈颈内动脉假性动脉瘤合并颈内动脉海绵窦瘘(CCF).方法 患者因外伤后右侧上睑下垂、眼肌麻痹、眼球突出、结膜水肿2周来院,血管造影显示:右侧颈内动脉海绵窦假性动脉瘤合并CCF,患者接受覆膜支架介入治疗.结果 Jostent球囊扩张支架置于动脉瘤颈部,经反复扩张后动脉瘤和CCF均不显影.术后患者恢复良好.结论 尽管Jostent覆膜支架用于颅内血管病的治疗仍然存在一些问题,但为颈内动脉海绵窦动脉瘤和CCF的介入治疗提供了一种有效的方法 。

目的 探讨选择性血管结扎法对大鼠脑动脉瘤形成的影响.方法 SD大鼠50只,随机分为3组:(1)A组20只:结扎左侧颈总动脉+两侧肾动脉后支(各侧1支);(2)B组20只:"8"字形结扎左侧颈内、外动脉+电凝并切断两侧肾动脉(各侧只留1个分支);(3)C组为假手术组10只.术后喂养含0.9%的盐及0.12%β-氨基丙腈的饲料.4周后处死,取大鼠脑动脉Willis环,在光镜下观察其病理的变化.结果 A组大鼠ACA/OA分叉处均未见有进展期动脉瘤,仅3个早期动脉瘤样改变.B组大鼠中发现12个进展期动脉瘤和2个早期动脉瘤样改变.C组中未见动脉瘤形成.结论 血管壁结构的破坏或变弱和高血液动力学压力是动脉瘤形成的主要因素。

目的 研究eNOS基因第7外显子G894T多态性与动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的相关性.方法 利用聚合酶链反应(PCR)、琼脂糖凝胶电泳验证PCR反应产物,限制性片段长度多态性(RFLP)分析比较aSAH患者和对照者eNOS基因型的构成及等位基因频率的分布.结果 aSAH患者组的GT+TT基因型和T等位基因频率显著高于对照组,差异具有统计学意义.基因型分布在破裂的颅内动脉瘤直径大小之间差异无统计学意义,但是与aSAH患者预后相关.结论 eNOS基因G894T多态性可能是asAH发病的危险因子之一,GT+TT基因型与不良预后密切相关。

目的 探讨甘珀酸对兔实验性蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛(CVS)时缝隙连接蛋白43(Cx43)磷酸化表达的影响.方法 建立兔二次SAH模型,脑池及静脉分别给予甘珀酸,脑血管造影及光镜观察分析基底动脉直径及形态学变化并应用Western blot检测基底动脉Cx43蛋白磷酸化表达的变化.结果 SAH组与正常组相比,脑血管造影及光镜观察结果 证实基底动脉痉挛明显;痉挛动脉肇磷酸化的Cx43(P-Cx43)蛋白表达显著升高,但去磷酸化的Cx43(NP-Cx43)蛋白表达显著减少.甘珀酸脑池处理组及静脉处理组与SAH组相比,脑血管造影及光镜观察结果 证实基底动脉痉挛显著减轻;痉挛动脉壁P-Cx43蛋白表达显著减少,但NP-Cx43蛋白表达显著升高.结论 SAH后,Cx43蛋白磷酸化表达发生变化,脑池或静脉给予甘珀酸能明显缓解SAH后CVS,其作用机制可能与基底动脉Cx43蛋白磷酸化表达变化有关。

脑血管痉挛(CVS)是蛛网膜下腔出血(SAH)后最严重的并发症之一,尤其是迟发性脑作用.高迁移率族蛋白(high-mobility group box 1,HMGB1),是一类广泛分布于高等真核生物细胞核内的非组DNA结合蛋白,具有胞外促炎性反应因子的作用[1];它是一种新的晚期炎性反应介质,可分泌到胞质乃至胞外[2],并作为重要的炎性反应因子在机体炎性反应中起重要作用。

通常认为颈内动脉床突上段动脉瘤显露相对容易,但开颅夹闭术中常会遇到一些难度大的病例,倘若在术前不制定完善的手术治疗方案,术中易发生意外甚至死亡。

高血压脑出血60%～70%发生在基底节区,出血量大于30 ml者可经小骨窗清除血肿,对有脑疝形成者要开颅清除血肿后去骨瓣减压[1-3].我院自2005年1月至2008年6月,经小骨窗清除血肿后切除部分颞叶治疗基底节区高血压性脑出血并脑疝形成患者38例,效果满意,现报道如下。

目的 探讨手术切除下丘脑错构瘤对正常青春期启动的影响.方法 对早年手术切除下丘脑错构瘤治疗单纯性早熟的3例女孩进行长期随访,观察再次青春期启动时间、身体及智力发育情况.结果 3例女孩术后性早熟停止,直至在术后8.0年、8.3年及7.5年后再次来月经并规律,身高、体质量及智力均正常.结论 下丘脑错构瘤可能为异位的"副下丘脑",手术切除下丘脑错构瘤对正常青春期启动无明显影响。

目的 探讨导水管梗阻所致巨大脑室脑积水手术治疗的指征及并发症预防.方法 神经内镜下共治疗32例巨大脑室脑积水患者,其中25例行经额入路第三脑室底造瘘术,1例行经额小脑上池囊肿造瘘术,5例行枕下入路内镜下后颅窝囊肿切除、囊腔枕大池造瘘,1例行经枕下入路导水管成形术.结果 术后随访1-4年,32例具有行走不稳、尿失禁、智商下降、精神运动发育迟缓的患者中,26例症状明显改善,6例症状未继续进展.6例术前存在高颅压症状患者术后症状改善,除1例出现硬膜下积液外,无其他严重并发症发生.结论 巨大脑室脑积水并非内镜手术治疗禁忌,凡影像检查确定为导水管梗阻所致的巨大脑室脑积水,均应积极手术治疗,改进手术方法 可以避免严重并发症的发生。

目的 分析影响成人脑干胶质瘤术后生存的多种相关因素,并对这些因素进行探讨.方法 生命表法计算患者1、3、5年生存率,采用SPSS13.0统计软件,对预期变量进行单因素卡方检验,分析该变量是否存在统计学意义,卡方检验不可靠者,再次进行秩和检验.结果 到随访截止时,尚有8例患者存活,存活时间超过5年、3年和1年的分别有6例、9例和15例,1年、3年和5年生存率分别为58%、35%和23%.患者1年生存率与入院日常生活质量评分(KPS,P<0.001)、肿瘤边界是否清楚(P=0.024<0.05)有关.患者3年生存率与性别(P<0.001)、肿瘤边界是否清楚(P=0.009<0.05)、侵犯脑神经的数目(P=0.032<0.05)有关.患者5年生存率与肿瘤边界是否清楚(P=0.047<0.05)、肿瘤大小(P=0.029<0.05)、年龄(P=0.029<0.05)、是否接受正规放疗(P=0.005)有关.结论 患者入院时KPS评分、肿瘤边界是否清楚、侵犯脑神经数目、肿瘤大小、性别、年龄以及是否接受正规放疔是影响脑干胶质瘤患者术后生存的重要因素;影响1年生存率、3年生存率及5年生存率的冈素各不相同。

目的 探讨额底外侧入路切除鞍结节脑膜瘤的手术方法 .方法 对采用经额底外侧入路手术的32例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析,采用Simpson分级来评估肿瘤的切除程度.结果 肿瘤Simpson I级切除25例,Ⅱ级切除5例,Ⅲ级切除2例.术后发热4例,脑脊液鼻漏1例,电解质紊乱及血糖升高5例,视力减退2例.无手术死亡.术后随访1-28个月,平均18个月,未见肿瘤复发.结论 额底外侧入路切除鞍结节脑膜瘤皮肤切口小,颞肌损伤轻,额窦完整性好,术后嗅神经保留率高,视力改善明显,值得进一步推广。

目的 探讨纵裂入路显微切除双侧窦镰旁脑膜瘤的手术方法 ,分析该术式的影响因素.方法 应用纵裂入路显微切除双侧窦镰旁脑膜瘤21例,同时处理受累的矢状窦及大脑镰,并对手术的方法 及效果进行分析.结果 Simpson I级切除2例、Ⅱ级切除13例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例.结论 纵裂入路显微切除双侧窦镰旁脑膜瘤,手术路径短,暴露空间大,周围结构保护良好.肿瘤切除程度取决于肿瘤与矢状窦、胼周动脉、胼缘动脉、中央沟、上引流静脉等结构的关系。

目的 研究面肌痉挛微血管减压术(MVD)前后瞬目反射的变化,探讨术后迟发性面神经麻痹(DFP)的发生机制.方法 对印例面肌痉挛患者术前1d、术后第1、3、5天行瞬目反射检查,并观察DFP的发生.结果 56例术后未出现DFP,但瞬目反射检查仍表现为短暂的R1、R2潜伏期延长,且R1潜伏期于术后第5天,R2潜伏期于术后第3天恢复至术前水平.4例分别于术后第6-15天出现DFP症状,术后瞬目反射记录表现为R1潜伏期逐渐延长,甚至波形消失.结论 MVD对面神经功能存在影响,对于大部分患者(93%),面神经功能术后5 d内可自行恢复,而R1潜伏期逐渐延长甚至波形消失则表现为DFP.瞬目反射检查中R1波的监测对MVD术后DFP的发生有一定的预示作用。

脑深部肿瘤常常与重要的神经、血管、骨质结构关系密切,具有位置深在、手术路径远、暴露困难等特点,而盲目地探查及牵拉极易造成周围重要神经、血管等的损伤。

肺部感染为重型颅脑创伤的主要并发症之一,其发生率高达57%[1],严重影响患者预后.纤维支气管镜操作简单,能够深入肺段支气管甚至亚段支气管,可以进行方便而又彻底地吸痰、灌洗、取样、局部用药等操作。

钛材料颅骨成形术在国内外的应用日趋广泛.尽管其手术操作简便,但也常有一些术后并发症如皮下积血、硬膜外血肿、脑内血肿、局部脑挫伤、脑穿通畸形感染、修补物外露、修补物松动等。

目的 探讨as-miR-21增加U251脑胶质瘤细胞对5-FU化疗敏感性的效果.方法 透析法制备5-FU/PAMAM载体,透射电镜观察形态,紫外分光光度计检测载药率和包封率;流式细胞仪检测转染效率并分析细胞凋亡比例;MTT法检测共转染后细胞生长抑制效果;免疫荧光检测Ki67和Bcl-2蛋白表达;Trauswell检测细胞侵袭能力变化.结果 纳米微粒形态规整;平均包封率为66.21%,平均载药量为31.77%;PAMAM转染效率为70.53%;共转染组细胞生长显著抑制(F=273.345,P=0.000);凋亡比例升高(F=43.21,P=0.000),Ki67、Bcl-2表达均下调;细胞侵袭能力显著下降.结论 PAMAM可以有效同载as-miR-21和5-FU,且更加有效地抑制U251脑胶质瘤细胞的体外生长并增加对5-Fu的化疗敏感性。

目的 构建Diekopff-1(DKK-1)的真核表达质粒,研究SHG44转染DKK-1并经BCNU处理后其生物学特性的变化.方法 将纯化扩增的人DKK-1与真核表达载体peDNA3.1连接后转化人大肠杆菌DH5α感受态扩增重组,以LipofectamineTM2000介导将重组质粒转染SHG44细胞,经G418筛选后进行鉴定.BCNU处理转染DKK-1基因后的SHG44细胞,流式细胞仪检测细胞特性变化.结果 扩增获得的816 bp特异片段,重组质粒经鉴定及测序分析结果 完全一致.重组载体转染SHG44细胞经G418筛选后,转染细胞在DNA、mRNA、蛋白水平均有DKK-1的表达.BCNU处理后的未转染、空质粒转染、重组质粒转染的三组SHG44细胞,平均凋亡率分别为1.0%、1.4%、8.0%.结论 本实验成功构建了pcDNA3.1-DKK-1真核表达质粒,并建立稳定表达DKK-1蛋白的胶质瘤细胞株(SHG44-DKK-1).转染DKK-1能增强SHG44对BCNU的敏感性,促进肿瘤细胞的凋亡。

胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发肿瘤,约占颅内原发肿瘤的45%[1].临床上按照组织学类型分为四级:I级具有良性生物学行为;Ⅱ级呈低度恶性,经过手术、放疗和化疗等综合治疗后,其5年生存率为45%～60%;Ⅲ级和Ⅳ级胶质瘤在临床上归为高级别胶质瘤,中位生存期为18个月(Ⅲ级)及12个月(Ⅳ级)。

脑动静脉畸形(AVM)人群中年发病率约1.84/10万,出血是其最大的危害,出血的年发病率为2%～4%,出血的病死率为10%～15%,致残率约50%[1].尽管近年来显微神经外科、立体定向、血管内介入治疗都取得了很大进展[2-3],但AVM的治疗现状仍不容乐观。

随着常规经蝶窦显微手术经验的积累、颅底中线区解剖结构研究的深入和神经导航、术中MRI、术中超声、内镜等现代科技的发展,扩大经蝶窦显微手术不仅用于治疗侵袭海绵窦及向鞍上扩展的垂体腺瘤,也逐渐用于治疗非垂体瘤性颅底中线区的病变,即鞍结节脑膜瘤、鞍膈脑膜瘤、颅咽管瘤、表皮样囊肿、斜坡骨肿瘤等。

由王忠诚院士作序，朱诚教授和罗其中教授任名誉主编，江基尧教授主编的《现代颅脑损伤学》第3版正式出版，全书共135万字，由国内100多位专家和临床一线医生撰写而成。

由王忠诚院士、王正国院士、周良辅院士、周定标教授、John Povlishock教授、Dave Hovda教授和Andrew Maas教授任名誉主席，江基尧教授任大会主席的第十届国际神经创伤大会将于2011年5月在上海国际会议中心举行。

为了更好地总结国内知名专家的手术经验，提高广大神经外科医生的手术技术，《中华神经外科杂志》增设“手术技术”栏目。本栏目征文的特点：总结某一种手术方法，包括体位、切口、骨瓣、分离和显露的技术要点、切除病变的技巧，等等。所介绍的“手术技术”必须是作者经过长期临床实践的经验总结。

由刘佰运、江基尧、张赛教授主编，王忠诚院士主审的《急性颅脑创伤手术指南》已由北京科技出版社出版。该书从循证医学的角度，通过严格的文献检索，为外伤性颅内占位病变的手术治疗提供合理的建议。

北京大学第三医院神经内科将于2010年8月9日至14日举办北京大学第七届全国肌电图与临床神经生理学习班。本届学习班集中了北京大学临床电生理学领域雄厚的师资力量，并邀请国内知名专家共同参与授课。

由中国人民解放军总医院神经外科和中国医师协会培训部联合举办的2010全国立体定向和功能神经外科新进展学习班将于2010年9月9日-14日在解放军总医院举行。学习班将系统介绍立体定向技术的基础知识和最新进展，癫痫的药物治疗和外科治疗以及其他功能性疾病的外科治疗等。

患者男,45岁.因右侧肢体麻木1个月,间断性头痛20 d,抽搐1次入院.患者既往体健,无肿瘤病史及食米猪肉史.查体:右侧肢体肌力Ⅳ级,右半身浅感觉较左侧明显减退,右侧肢体活动灵活性较左侧明显欠佳。

例1 男,21岁.因左枕脑血管畸形伴出血术后3个月,头痛、头晕伴左枕颅骨减压窗膨出,不能平卧入院.神志清,对答切题,视力正常,无眼底水肿,左枕骨窗约7 cm×7cm,膨出,无明显搏动,软.CT示:左枕角穿通性畸形,脑膨出,脑室系统无明显扩大。

患者 男,22岁.右胸部轻微阵发性刺痛2年,上腹部麻木1个月,右下肢乏力10 d入院.查体:胸1～5棘突剧烈压痛,双下肢肌力Ⅳ级,剑突以下平面感觉减退。

患者 男,35岁.1997年11月因"反复神志不清伴肢体抽搐"在外院行左额叶胶质瘤切除术,病理诊断为星形胶质瘤I级.2002年5月因"胶质瘤术后5年,反复头痛伴肢体抽搐3年,加重2 d"入我院。