2010年 · 第26卷第04期

在现代神经外科的发展过程中,神经影像学的进步一直起着无法估量的作用.而CT和MRI的使用,更是现代神经外科的里程碑.在此基础上的术中影像学和影像导航神经外科是近20年来神经外科领域的一大进步,借助于术中影像学手段,病灶的术中影像可以得到及时更新,并可以提供实时的导航指示,具有很高的临床实用价值。

目的 探讨低场强术中磁共振成像(iMRI)在经鼻蝶窦垂体大腺瘤显微手术中的应用.方法 在82例垂体大腺瘤的经鼻蝶窦显微手术中,采用0.15T iMRI系统进行术中实时引导.以术后早期高场强MRI为标准对照,定量分析iMRI的成像准确性,并就低场强iMRI对肿瘤切除程度和治疗结果 的影响进行分析.结果 在iMRI的辅助下,82例垂体大腺瘤的全切率从61.0%提高到81.7%.低场强iMRI的成像准确率达86.6%,但对于侵犯鞍旁结构的肿瘤的成像准确率明显低于其他类型垂体大腺瘤的成像准确率(53.3%vs 94.0%,P<0.001).结论 iMRI导航技术的应用,'为经蝶窦垂体大腺瘤手术进程的动态引导及手术结果 的实时判断提供了客观的依据,提高了肿瘤的全切率及手术的精确性与安全性。

目的 探讨术中磁共振(iMRI)影像导航应用于穿刺活检术的临床初步经验、优势与不足.方法 在0.15T PoleStar N-20 iMRI实时影像引导下,对6例颅内占位性质不明患者进行穿刺活检术.结果 6例均获得组织病理学诊断,活检阳性率为100%;1例颅内多发占位患者术后并发左基底节活检区域局限性血肿.结论 iMRI影像导航能及时纠正术中脑移位,即只有当iMRI确定穿刺针已位于病灶内才进行活检,从而有利于提高活检阳性率,减少术后并发症。

目的 探讨低场强术中磁共振(iMRI)融合术前采集血液氧饱和水平检测功能成像(BOLD)功能导航的可行性和应用价值.方法 48例脑皮层功能区的胶质瘤患者随机分组,试验组用术前高场强的BOLD影像与术中iMRI解剖影像融合,对照组将高场强的BOLD与术前高场强MRI解剖影像融合,分别导航手术.两组均采用术中电生理来验证BOLD功能区定位的准确性并随访.结果 试验组BOLD敏感性73.3%,特异性83.3%;对照组BOLD敏感性75.5%,特异性81.2%,差异无统计学意义.试验组肿瘤全切率为85.1%,对照组77.8%,差异有统计学意义(P:0.012);试验组术后功能改善或保持率为80.8%,对照组83.3%,差异无统计学意义.结论 低场强iMRI与术前BOLD功能导航手术可实时提供病灶与功能区可视化解剖信息,有助于提高肿瘤切除率,降低术后致残率。

目的 探讨低场强iMRI环境下神经电生理监测(IOM)的操作特点与临床初步体会.方法 分析9例功能区脑肿瘤10M及iMRI的联合应用情况.采集IOM基线,与iMRI环境下的波形比较;记录iMRI影像畸变及电刺激相关不良事件.术后早期复查MRI评估肿瘤切除隋况.结果 9例行IOM均获得稳定波形.1例前置放大器冈磁电效应损坏,未观察到热损伤或电极移动损伤.iMRI 7例局部信号缺失;3例发现肿瘤残余.术后随访MRI 7例全切,2例次全切除,与iMRI判断一致.结论 低场强iMRI环境下,IOM可获得稳定波形.二者联合应用,有助于病变安全切除。

目的 回顾总结移动磁体高场强术中磁共振成像(iMRI)系统在神经外科的临床应用经验.方法 自2009年2月至7月,共有120例患者接受iMRI辅助下的手术.结果 91例行开颅手术和29例经蝶窦手术.48例(40.0%)术中使用iMRI发现残留病灶并改变了手术策略,扩大了切除范围.病变全切率81.7%.结论 移动磁体高场强iMRI和功能神经导航系统能够被很好地整合进神经外科手术流程,对改进手术策略,最大化地切除病灶和最大程度地保留神经功能很有帮助。

目的 总结移动磁体双室高场强术中磁共振成像(iMRI)系统在经蝶窦垂体腺瘤手术中的初步经验.方法 共有28例垂体腺瘤患者行经蝶窦入路iMRI辅助下的手术.肿瘤大小1.60～7.27 cm,平均(3.37±0.65)cm.应用1.5T移动磁体双室设计的iMRI,其中14例联合使用神经导航系统,16例联合使用神经内镜.结果 27例经鼻蝶窦手术,1例经口鼻蝶安手术.28例经蝶窦垂体腺瘤手术中,13例iMRI发现肿瘤残留,其中3例巨大垂体腺瘤患者,由于肿瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉,虽经iMRI证实海绵窦内有肿瘤残留,但未勉强进一步切除.其余10例经iMRI证实垂体腺瘤均完全切除.未发生与iMRI相关的并发症或安全事故.结论 移动磁体双室高场强iMRI系统能够在术中获得高质量的影像,为术中实时判断垂体腺瘤切除程度提供了客观依据,提高了垂体腺瘤的全切率。

目的 总结74例锥体束导航辅助手术的初步经验.方法 术前及术中重建椎体束,总结该技术对手术策略的影响,术前及术中锥体束变化情况、手术效果、影响锥体束保护的因素.结果 36例锥体束到肿瘤的距离<5 mm,其中27例(75%)术前有肢体功能障碍;距离5～10 mm之间12例,2例(16%)有功能障碍;两组差异有统计学意义(x~2检验,P<0.05);>10 mm有26例,均无肌力异常.术后症状改善7例(9%),无变化48例(65%),轻度加重14例(19%),偏瘫5例(7%).锥体柬术中移位在(-16.2 mm,+17.2 mm)间.结论 锥体束导航可帮助术者制定手术入路,评估手术风险及决定切除程度,减低严重运动功能障碍的发生率.术中锥体束移位无规律,术中磁共振扫描十分必要。

目的 探讨磁共振氰质子波谱成像(~1H-MRSI)在胶质母细胞瘤诊断中的应用价值.方法 经手术病理证实的29例胶质母细胞瘤,术前均行常规MRI及~1H-MRSI检查,根据常规MRI及~1H-MRSI特点预测其病理性质.并总结出本组病例~1H-MRSI特点.结果 29例中,术前预测正确25例,典型的胶质母细胞瘤的~1H-MRSI表现为NAA明显降低,Cho升高,肿瘤内或边缘Cr/NAA比率显著升高,出现Lac峰.结论 肿瘤内或边缘Cr/NAA比率显著升高是胶质母细胞瘤的主要特征,术前~1H-MRSI能为胶质母细胞瘤的诊断提供较高的诊断价值。

目的 探讨高场强术中磁共振成像(iMRI)对脑胶质瘤手术全切率的影响及其意义.方法 自2009年2月至6月应用高场强iMRI施行脑胶质瘤切除术40例.运用术中影像数据对胶质瘤体积及全切率做回顾性分析.结果 术中第1次行iMRI扫描仅10例胶质瘤完全切除,30例肿瘤仍有残留,23例行进一步切除,其中21例胶质瘤最终全切除.最终肿瘤的伞切率从25%提高到78%,残存肿瘤的体积也明显下降.结论 高场强iMRI的应用显著提高脑胶质瘤手术的全切率。

目的 结合133例进行围术期磁共振成像的神经外科手术患者处理体会,初步探讨该类手术的安全问题.方法 观察在术中磁共振成像手术室(iMRI-OR)进行术前、术中扫描及术后进入检查室进行扫描的患者,记录围术期与扫描相关的安全问题.结果 所有患者顺利完成了术前、术中及术后扫描,未发生与围术期扫描相关的意外及并发症.结论 围术期磁共振成像安全问题至关重要,其顺利进行需要团队成员的通力合作,麻醉医生的首要职责是保障患者围术期的安全平稳,严格的安全防范措施及细致的工作制度必不可少。

目的 探讨miR-181a和miR-181b对胶质瘤细胞增殖和侵袭等影响.方法 通过实时荧光定量PCR检测miR-181a和miR-181b在胶质瘤组织和细胞株中的表达情况.我们合成miR-181a和miR-181b寡聚核苷酸及构建pre-miR-181a和pre-miR-181b表达载体,转染胶质瘤细胞,通过MTT、Transwell实验、流式检测和软琼脂实验,观察上调miR-181a和miR-181b表达后对胶质瘤细胞增殖、侵袭、转化能力和细胞凋亡的影响.结果 miR-181a和miR-181b在胶质瘤组织和细胞株较正常脑组织均呈过低表达;miR-181a表达水平与胶质瘤等级呈负相关.上调miR-181a和miR-181b表达能有效抑制胶质瘤细胞生长,降低其转化和侵袭能力,诱导凋亡.结论 胶质瘤中异常低表达的miR-181a和miR-181b可能发挥着肿瘤抑制因子作用。

目的 观察心肌营养素1(CT1)修饰的神经干细胞(NSCs)移植癫痫持续状态(SE)大鼠海马后的存活、迁移和分化情况,观察对大鼠空间记忆功能的影响.方法 (1)将携带CT1基因的重组腺病毒(Adv-CT1)转染NSCs,并用增强型绿色荧光蛋白(EGFP)标记.(2)随机将54只SE大鼠分为联合移植组、单纯移植组及模型对照组(各18只),分移植后1、4及8周3个时间点(各6只).(3)共聚焦荧光显微镜下观察NSCs存活、分化及迁移;水迷宫试验观察空间记忆功能.结果 移植后4及8周,联合移植组双标阳性细胞数明显多于单纯移植组,并见细胞迁移,单纯移植组未见细胞迁移;联合移植组大鼠逃避潜伏期短于单纯移植组(P<0.05).结论 CT1能促进NSCs在SE大鼠脑内的存活、迁移和分化,NSCs-CT1联合移植可改善大鼠SE后空间记忆功能障碍。

在数字摄像技术发明之前,神经外科只能采用经典手术模式,就是光学镜头的影像引导手术;在数字摄像技术发明之后,可以采用视屏手术模式,就是显示器视屏的影像引导手术.经典手术模式使用的显微镜,重量超过100 kg,保管、搬运、安置和使用都不方便;价格超过100万元,配置和更新的成本也高,其手术模式束缚手和眼,术中姿势不能随意变换,长时间手术容易疲劳;手术人员观看术野的效果不同,配合相当困难。

自2008年8月至2009年4月,我们利用裁剪下来的钛网下脚料制成小的钛板,用于开颅手术颅骨的固定,取得了良好的效果.本组共45例,其中男31例,女14例,年龄14～69岁,平均37岁.开颅血肿清除术28例(其中颅骨线性骨折12例,粉碎骨折5例),开颅清除挫灭失活脑组织及血肿行颞肌下减压术15例(其中颅骨骨折3例),粉碎凹陷骨折整复术2例。

术中磁共振成像(iMRI)可三维实时颅脑成像,纠正神经导航术中脑移位误差,精确引导手术进程,提高临床疗效和安全性.历经十余年,iMRI硬件设备和软件技术迅猛发展,从MRI诊断事进入神经外科手术室;从固定磁体向可移动磁体;从低场强向高场强;从结构影像导航向功能影像导航。

颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm,BBA)是起源于颈内动脉(ICA)床突上段近端前壁或前内壁(anterior or anteromedial wall),而与ICA分支无关的动脉瘤.1969年,Sundt和Murphey~([1])第一次描绘了此动脉瘤,称之为"小而无颈的动脉瘤"(small sessile aneurysm)并采用自制的Sundt管状金属套动脉瘤夹来夹闭此动脉瘤。

岩斜区腩膜瘤以往曾被定义为起源于岩骨斜坡边缘、蝶骨、岩骨和枕骨融合处的脑膜瘤~([1]),还有学者认为起源于鞍背至枕大孔前缘之间,包括颈动脉管前缘、Meckel腔,这些部位的脑膜瘤统称为岩斜区脑膜瘤.现在国内学者普遍认为岩斜区脑膜瘤是指位于后颅窝上2/3斜坡和内听道以内岩斜裂的脑膜瘤~([2])。

为了提高神经外科医生对本领域热点学术问题的了解，活跃学术气氛，推进学科发展，引导全国神经外科发展方向，特向广大神经外科专家征集述评类文章。

为了更好地总结国内知名专家的手术经验，提高广大神经外科医生的手术技术，《中华神经外科杂志》增设“手术技术”栏目。本栏目征文的特点：总结某一种手术方法，包括体位、切口、骨瓣、分离和显露的技术要点、切除病变的技巧，等等。所介绍的“手术技术”必须是作者经过长期临床实践的经验总结。撰写方法：不要求具体的病例数、随访和统计分析，只写清楚手术技术即可。希望广大的神经外科专家将自己的手术经验撰写成文，为其他神经外科医生所借鉴。

北京大学第三医院神经内科将于2010年8月9日至14日举办北京大学第七届全国肌电图与临床神经生理学习班。本届学习班集中了北京大学临床电生理学领域雄厚的师资力量，并邀请国内知名专家共同参与授课。学习班内容包括肌电图、神经传导测定、诱发电位等技术在神经系统疾病诊断治疗中的应用，以及在骨科、手外科、神经外科等相关疾病的术中监护与应用。授课形式为理论讲解、疑难病例讨论、典型病例示范及现场操作观摩等。参会代表将获得国家级继续医学教育I类学分10分。

患者女,21岁.全身多处包块7年.2006年11月入住我院.查体:发育正常,精神可.左侧眼睑、颈项、胸背、腰腹、骶部及四肢见多处大小不等、形状各异包块,质韧、有轻压痛,背部可见一巨大包块。

患儿女,5d.主因骶尾部肿物5 d,破溃4 d入院.肿物表面有一层透明薄膜,包膜已破溃,内有少许液体.肿物为一实性球形状,表面有毛发,大小约10 cm×4 cm×3 cm,底部连接一寄生足,寄生足与正常足大小相差无几,长有三趾,有趾甲,触摸时有反应,血运好。

患者男,36岁.因发作性抽搐伴智能低下17年,于2007年6月11 13入院,患者自1990年无明显原因出现阵发性抽搐,历时3-5 min不等.开始每年发作2-3次,曾诊断为癫痫,服用大仑丁等抗癫痫药物,不能控制,且智能逐渐低下。

患者女,419岁.因头痛、右眼视力下降1个月于2006年8 月3日入院.查体:右眼颞侧视野变窄,视力下降,余无特殊.外院头颅MRI示垂体腺瘤,大小约1.5cm×1.5 cm×1.0 cm。

患者男,62岁.因"右侧面部麻木1个月余"于2008年10月7日入院.查体:神志清楚,言语流利,双瞳孔等大,光反射灵敏,双眼各向运动充分,伸舌居中,面纹基本对称,右侧面部痛、温觉减退,双侧听力正常.余神经系统未见异常。

患者男,55岁.头痛20 d入院.既往体健,无外伤手术及肿瘤病史.查体:双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,眼球活动正常,左侧鼻唇沟稍浅,左侧上下肢肌张力稍低,肌力Ⅳ级,右侧肌力肌张力正常。

患者男,20岁.头部撞伤昏迷1 h入院,GCS评分4分,头颅CT示:脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,右下颌及牙槽骨骨折.保守治疗3 d后意识好转,右上下肢肌力0级,肌张力不高,10 d后肢体肌力逐渐恢复,40 d痊愈出院.3个月后因头部轻度外伤检查头颅CT显示:右颢内侧增强性占位.患者无特殊不适及神经系统无阳性体征,入院行DSA检查确诊左颈内动脉动脉瘤。

目的 通过了解颅内存在病变时上矢状窦旁桥静脉侧支循环的建立模式,为预防经纵裂入路术后发生静脉性脑梗死提供影像学依据.方法 回顾性分析影响上矢状窦血流的30例脑膜瘤患者手术前后影像学及临床资料.结果 上矢状窦后1/3或窦汇处闭塞时,主要通过与外侧裂浅静脉、导静脉、半球外侧异常硬脑膜静脉窦等建立侧支循环;上矢状窦中1/3闭塞时,主要通过闭塞前段与外侧裂浅静脉、闭塞后段与Labbé静脉及导静脉等建立侧支循环;病变影响到上矢状窦血流,但仍通畅时,主要通过瘤周静脉网及纵裂内侧面引流静脉建立上下矢状窦间侧支循环.30例脑膜瘤术中离断桥静脉5例,其中2例发生严重脑水肿.结论 不同部位病变引起上矢状窦血流变化时所建立侧支循环的模式是不同的,术前明确侧支循环的建立模式,对计划经纵裂入路以及处理侵及上矢状窦的肿瘤是十分必要的。

目的 探讨氙CT结合乙酰唑胺负荷试验脑血流动力学评价在缺血性腩血管病血流重建手术中的应用.方法 回顾性分析25例慢性缺血性脑血管病患者临床资料,患者均行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术,并有完整的术前、术后氙CT结合乙酰唑胺负荷试验进行脑血流量测定及脑血管储备功能评价的临床资料以及术后随访资料.结果 术前25例患者静息状态下患侧局部脑血流量<40 ml·100 g~(-1)·min~(-1),较对侧明显降低(P<0.001);患侧血管扩张能力<30%,低于健侧(P<0.001).术后25例患者吻合口全部通畅,静息状态下患侧局部脑血流量较术前明显增加(P<0.001),17例患者脑血管储备功能恢复正常.结论 氙CT结合乙酰唑胺负荷试验显示局部脑血流量轻度下降及脑血管储备功能不足者町能从血流重建手术中获益。

目的 探讨儿童颅内未成熟畸胎瘤的临床特征、治疗策略和预后.方法 回顾性分析30例经手术及病理证实的未成熟畸胎瘤患儿的临床资料,26例获得随访.结果 19例术前行血和(或)脑脊液肿瘤标记物(AFP,B-HCG)检测,12例阳性.初次手术肿瘤全切15例,近全切7例,大部切除6例,部分切除2例.随访患儿中,23例行辅助治疗.患儿半年、1年及2年的生存率分别为80%、69%、60%,患儿的存活时间与肿瘤的切除程度筹异有统计学意义(P<0.05).结论 肿瘤标记物的检测有助于诊断.手术是首选的治疗措施,应尽量做到全切.术后应辅以放、化疗。

目的 探讨幕上海绵状血管瘤伴顽同性癫痫的临床特点及手术治疗策略.方法 2000至2008年手术治疗14例幕上脑内海绵状血管瘤患者,术前均行头部MRI检杏,均以顽固性癫痫为主要症状,术后经病理证实并长期随访.结果 所有患者采用多种抗癫痫药物治疗,效果不佳,手术根据病灶数目、位置及与功能区的关系可一期直接完成或分期完成.术后配合药物治疗,经长期随访,癫痫控制良好,无手术导致的功能障碍.结论 MRI诊断海绵状血管瘤有较高的特异性与敏感性,典型表现为T2WI图像上病灶周围有环形低信号区.幕上海绵状血管瘤伴顽固性癫痫的患者应积极手术,且效果较好.具体可根据病灶位置、脑电图表现及临床症状借助颅内电极、立体定向技术制定针对性手术方案。

目的 总结探讨Onyx胶在脑动静脉畸形(AVM)栓塞治疗中的应用及栓寨后治疗.方法 共21例DSA确诊的脑AVM患者,采用Onyx胶治疗;根据栓塞程度行栓塞后处理(随访、立体定向放射治疗、显微手术等).结果 影像学完全栓塞8例(38%),其中术后少最蛛网膜下腔出血1例;次全栓塞4例(19%),1例术后重度脑水肿去骨瓣后因颅内感染自动出院失访,随访观察1例,伽玛刀治疗2例;部分栓塞9例(43%),其中5例手术完全切除,2例伽玛刀治疗,另2例随访观察,其中1例术后3个月出现脑室内出血.结论 Onyx液态栓塞剂有较好的弥散性和可控性,能有效改善脑AVM的栓塞效果,对次全栓塞者可选择随访观察或伽玛刀治疗,部分栓塞者应首先考虑手术切除。

目的 探讨原发性甲状腺功能减退致垂体增生的诊断和处理原则.方法 结合文献回顾性分析4例原发性甲状腺功能减退致垂体增生的临床资料.结果 4例均表现为促甲状腺激素(TSH)及催乳素(PRL)增高,FT3及FT4减少,MRI示垂体增大,甲状腺素替代治疗2-4个月后,垂体恢复正常,TSH及PRL水平亦恢复正常.结论 原发性甲状腺功能减退致垂体增生具有影像学特征,结合临床可明确诊断.治疗首选甲状腺素实验性替代治疗,而不宜行手术治疗。

目的 探讨阿司匹林与高血压基底节区脑出血术后再出血的相关性和新鲜血小板、冰冻血小板的疗效.方法 开颅手术治疗脑出血816例,未应用阿司匹林的为对照组(A组),应用阿司匹林的随机分为三组:B组常规治疗,C组加用冰冻血小板,D组加用新鲜血小板.排除术中止血不彻底患者(共27例)后,A组315例、B组154例、C组160例、D组160例.结果 再出血量、死亡率及ADL评分:B组与A、c、D组比较差异有统计学意义(P<0.01).A、C、D三组比较差异无统计学意义.结论 阿司匹林可增加脑出血术后再出血机会,增加致残率及死亡率;新鲜血小板及冰冻血小板疗效明显,且疗效差异无统计学意义。

目的 探讨硬性内镜在颅内动脉瘤手术中的应用,分析其优缺点.方法 回顾性分析63例患者66个动脉瘤的显微手术,其中63个破裂动脉瘤,3个未破裂动脉瘤.多数患者在内镜辅助下完成动脉瘤夹闭术,包括动脉瘤夹闭前后对载瘤动脉、瘤颈及瘤周穿通支的观察,以确定最佳夹闭位置和程度.结果 内镜能更好地观察瘤周局部解剖结构,保证首次最佳夹闭,5例第一次夹闭后,经内镜发现夹闭不佳而重新调整动脉瘤夹,其中1例颈内后交通动脉瘤夹闭不全;1例颈内动脉眼动脉瘤夹闭不全;1例颈内后交通动脉瘤夹闭动脉瘤同时夹闭后交通动脉;2例前交通动脉瘤夹闭穿通支.在使用内镜过程中造成1例轻度颞叶脑挫伤,在所有过程中未造成动脉瘤破裂出血.结论 在颅内动脉瘤夹闭过程中辅助使用内镜,能更好地观察动脉瘤及其周围的局部解剖结构,提高动脉瘤夹闭手术的质量。

目的 探讨以颅脑损伤就诊的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治经验.方法 2003年6月至2008年6月期间共收治此类病例55例,根据蛛网膜下腔出血与颅脑损伤的关系将其分为A、B、C三组,分析每组的治疗特点及预后,并进行比较.结果 随访半年,预后采用KPS评分进行判定.A组:90～100分3例,60～80分1例,40～50分1例,10～30分1例,0分1例.B组:90～100分26例,60～80分3例,40～50分3例,10～30分1例,0分1例.C组:90～100分10例,60～80分2例,40～50分2例.结论 对于以颅脑损伤就诊的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例,早发现、早治疗是提高预后的关键。

重型颅脑损伤致残率和死亡率居高不下的重要原因之一是继发性脑损害.研究表明,颅脑损伤后外周血血小板(PLT)参数会发生变化,这与继发性脑损害存在一定的联系~([1]).近年来,我们研究发现早期高压氧(HBO)治疗能有效恢复PLT参数的变化,减少继发性脑损害的程度,提高临床治疗效果,现报告如下。