2014年 · 第94卷第05期

目前，根据呼吸机相关性肺炎(VAP)定义和患者人群不同，VAP在全球范围内的发病率为6%～52%或(1.6～52.7)例/1 000机械通气日，病死率为14%～50%。VAP导致重症医学科(ICU)留治时间延长、住院费用增加，且是危重症患者重要的致死原因。近十年来，美国、英国、加拿大等国家相继出台了VAP相关的诊疗指南^[1,2,3,4]，VAP防治取得了长足进步，发病率不断下降，在美国甚至有呼声将VAP纳入政府医疗保险机构拒绝支付目录。而我国VAP的高发病率和高死亡率形势仍旧严峻，如何遏制VAP已成为临床医学领域亟待解决的重大课题。近日，中华医学会重症分会发布了《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)》^[5](以下均简称《VAP指南》)。其借鉴了国内外主要学术组织如美国重症医学会及胸科协会、英国抗微生物及化学治疗协会等制定指南的经验，基于临床常见及热点问题，结合近年来的研究进展，应用循证医学的方法，重点对呼吸机相关性肺炎的预防、诊断和治疗方面进行了详细的介绍。

随着近年来我国重症医学迅速发展，重症患者的临床救治水平取得了显著的进步，越来越多的重症患者经过重症医学科(ICU)的救治后预后得以改善，其中大多数患者都需要接受机械通气治疗。机械通气在保证机体氧代谢，救治不同原因所致呼吸衰竭中起到至关重要的作用，并可为原发病的治疗提供时间。而其所引起的相关并发症也越来越受到人们的关注和重视。其中，呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的并发症之一。

呼吸机相关性肺炎(ventilator－associated pneum－onia，VAP)是机械通气患者常见并发症，是重症医学科(ICU)患者最常见的院内感染之一。尽管重症医学的飞速发展、机械通气技术日益普及和提高、广谱抗生素广泛使用，VAP发病率及病死率仍居高不下^[1]。因此，如何有效预防VAP成为重症医生越来越关注的问题。2013年中华医学会重症医学分会制定了《VAP的诊断、预防和治疗指南》，其中如何预防VAP成为大家感兴趣的焦点。从某种意义上说VAP也同肿瘤、冠心病和糖尿病等许多疾病一样，预防的意义远远大于治疗，要通过积极预防措施的实施和贯彻，努力实现ICU内VAP零感染。《VAP指南》预防部分根据涉及的内容方向不同分为4部分：与器械相关的预防措施、与操作相关的预防措施、药物预防和集束化预防方案。

呼吸机相关性肺炎(ventilator－associated pneum－onia，VAP)是指气管插管或者气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎也属于VAP。VAP是重症医学科(intensive care unit，ICU)内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一，其可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长、抗菌药物使用增加，严重影响重症患者的预后。VAP在临床表现、影像学表现和病原学检查等方面受许多因素的影响，诊断不易把握。为此，中华医学会重症医学分会经过大量查阅文献并总结国内的研究和经验颁布了VAP的诊断、预防及治疗指南，力图为临床工作提供依据和参考。

2013年6月，中华医学会重症医学分会发布了我国第一个根据GRADE分级方法制定的医学指南——《呼吸机相关性肺炎(VAP)预防、诊断与治疗指南(2013)》^[1]。《指南》在总结现有循证医学证据的基础上，结合国内顶级重症医学专家的讨论意见，就呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断、预防、治疗等各个方面的问题达成共识，制定了适合于我国VAP防治的具有现实意义的、规范化的推荐意见。

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneum－onia，VAP)指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎，是重症医学科(ICU)内患者最常见的院内获得性感染之一。VAP在国内外报道的发生率和病死率均较高。VAP一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。VAP的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。为规范VAP的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了"呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)" (以下简称指南)^[1]，该指南针对目前VAP诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。本文主要对指南中关于VAP的目标性治疗部分进行解读。

临床实践指南是指针对特定的临床情况系统地制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的推荐意见。但如何保证指南的科学、公正和权威，制定指南的方法学起到至关重要作用。随着循证医学的提出和发展，采用循证方法制定指南已经成为国际上临床实践指南制定的主流趋势与共识。我国近年来制定指南数目日益增多，但质量良莠不齐，严格按照循证方法来制定指南在国内尚未得到足够重视^[1]。有鉴于此，我们结合中华医学会重症医学分会最近组织专家应用循证医学的原理与方法来制定呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断、预防和治疗指南(简称VAP指南)^[2]，详细介绍VAP指南如何利用GRADE方法进行制定，探讨在中国采用GRADE方法制定循证指南的可行性，以期提高国内制定的指南的质量。

患者女，61岁，1个月前无明显诱因出现右腹股沟疼痛，行走时加重，来苏州大学附属第二医院普外科门诊就诊，查体腹平软，无压痛反跳痛，腹部未及明显包块。双侧腹股沟未及明显淋巴结肿大。脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯畸形。四肢活动良好，肌力正常。耻骨联合右侧轻压痛，右下肢纵向扣痛(－)，骨盆挤压分离试验(－)。双下肢感觉活动良好。末梢血运良好，足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。门诊行骨盆MRI检查示右耻骨上支异常信号伴骨折，周围软组织异常信号，双侧髂骨、骶骨异常信号灶，转移瘤可能。门诊遂拟"骨盆骨性病变"收入骨外科进一步诊治。病程中，患者一般情况良好，无低热、消瘦、盗汗，二便正常，无头晕眼花、无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹胀腹泻。既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认外伤史。已婚，绝经6年。否认家族性遗传病及传染病史。生命体征正常。入院查血液红细胞、白细胞、中性粒细胞、肝肾功能正常，纤维蛋白原5.120 g/L，D－二聚体1.81 mg/L。B超检查示肝胆脾胰未见明显异常，后前位胸片检查示胸部未见明显活动性病变。骨盆MRI检查示：右耻骨支骨质不连续，断端见不均匀长T₁WI、长T₂WI－SPAIR信号(图1)，断端见移位骨片及积液(图2)。MRI诊断右耻骨上支异常信号伴骨折，周围软组织异常信号，双侧髂骨、骶骨异常信号灶，转移瘤可能；骨盆CT平扫示：所见骨盆诸骨骨质稀疏，双侧骶骨翼见呈上下走行的骨折线(图3A)，骨折线形状不规则，与骶髂关节平行，左侧累及第1～2骶椎，右侧累及第1～3骶椎，局部见骨质硬化，骨折线两侧骨质稍错位。S1～2椎间隙不规则并积气，局部见骨质硬化(图3B)。右侧耻骨支骨质断裂(图3C)，骨折线与耻骨垂直，稍向内移位，局部见游离骨片，耻骨联合周围软组织及右侧闭孔外肌肿胀。CT诊断双侧骶骨翼、右侧耻骨支衰竭性骨折，局部骨痂形成，右侧闭孔外肌及耻骨联合周围软组织肿胀。病理：右侧耻骨上支病理性骨折端部分组织活检示成熟骨小梁及少量软骨组织(图4)。随访9个月后患者病情无恶化。

随着我国人口的老龄化加剧，高血压病和认知功能障碍等老年常见病的发病率逐渐攀升，认知功能障碍的终末阶段即老年期痴呆患者由1990年的368万激增至2010年的919万^[1]，成为继心血管疾病、恶性肿瘤之后威胁老年人生命的第三大疾病，给社会公共卫生和经济带来沉重负担。据研究老年高血压病患者血压昼夜节律异常与认知功能损害有关^[2,3,4]，且大量前瞻性研究提示抗高血压治疗调整血压节律有利于延缓认知功能损害进展^[5,6]，因而老年高血压病患者的血压昼夜节律异常可能是认知功能损害的重要影响因素，但机制尚不明确，有待于进一步研究。

全身麻醉药致发育期大脑神经毒性的研究最早可追潮到1974年。Quimby等^[1]报道幼年大鼠长期暴露于0.01%氟烷后出现持续性大脑皮质突触形成异常及成年后学习和社会能力下降，然而这一研究未引起学界重视。Jevtovic－Todorovic等于2003年调查了常用全身麻醉药对发育期大脑的影响，该实验采用咪达唑仑、异氟醚和一氧化二氮混合的"鸡尾酒"麻醉方案对产后7 d新生大鼠麻醉6 h，24 h后新生大鼠大脑出现广泛细胞凋亡，海马突触功能受损，大鼠成年后学习记忆能力显著降低^[2]。自从这个研究结果被报道后，全身麻醉药致发育期大脑神经毒性受到麻醉学界乃至社会广泛关注。本综述将梳理近年来全身麻醉药致发育期大脑神经毒性的研究，详细阐述全身麻醉药对神经元发育过程中神经元发生和突触形成影响以及分裂后成熟神经元损伤3个方面的基础研究，并指出近年来相关临床研究进展。

患者男，45岁，因突发头痛、呕吐1周。既往史无特殊。体格检查：神清，精神差，四肢可活动。头颅CT平扫示左顶枕可见不规则高密度影，周围脑组织水肿，增强明显强化，同侧脑室受压，中线右移；MRI示左顶枕4 cm×4 cm×3 cm团块状混杂信号影，T₁WI高信号、T₂WI低信号，肿物边界较清楚，周边可见大片状水肿，不规则强化(图1)；术前诊断：左顶枕胶质瘤并出血。左顶可见2 cm×2 cm×1 cm肿块，均匀强化，与硬膜关系密切，术前诊断：脑膜瘤。术前皮肤未见色素斑。行左顶枕开颅，切开顶枕叶见有咖啡色液体流出，约20 ml，囊腔顶部有异常血管团；左侧顶部见一褐色肿物，质地中等，边界清楚，血供丰富，肿物基底紧贴大脑镰，显微镜下全切除肿瘤。病理学诊断：转移性恶性黑色素瘤(上皮细胞型)，免疫组化：S－100部分(＋)，HMB45部分(＋)，Vim部分(＋)，NSE(－)，SY(－)，CK(－)，LCA(－)，CD20(－)，CD79a(－)，CD45RO(－)，CD3(－)。出院后γ－刀治疗，术后8个月死亡。