2010年 · 第49卷第02期

心血管疾病（包括冠心病和卒中）是影响我国居民健康的第一杀手，半数冠心病患者首次发病即是急性心肌梗死或猝死。在我国，心血管疾病造成的直接经济损失1993年为187.4亿元，2003年达到了1300亿元，增加近6倍。心血管疾病导致的伤残调整生命年1990年为11.0％，预计2020年增至16.3％，给家庭和社会经济均造成巨大负担。大量流行病学数据与临床试验证据及发达国家已有的心血管疾病防控经验证实，心血管疾病可防可控。美国从1968年开始控制胆固醇、高血压和吸烟3个危险因素，到2000年心血管疾病病死率下降了50％，已经实现心血管疾病病死率下降拐点的目标，今年美国心脏学会主席又提出新的目标：到2020年使美国居民心血管疾病病死率在现有基础上进一步下降20％。我国应加强心血管疾病一级预防，争取对心血管疾病病死率下降拐点的时间提前。

既往的实践证明：单纯降压治疗可以比较好地解决高血压导致的心力衰竭和卒中，特别是出血性卒中；单纯降压治疗可以减少部分冠心病事件，但往往获益不足。这一现象持续了相当长的时间。直到ASCOT-LLA研究证实，在降压治疗基础上，对血脂不高（当时认为不需要治疗的水平，LDL-C＜3.51mmol/L）但合并多项危险因素的高血压人群，联合阿托伐他汀治疗可在单纯降压降低冠心病事件10％的基础上，使致死性冠心病和非致死性心肌梗死风险再降低36％；不仅如此，降压治疗可以比较好地解决卒中由于联合阿托伐他汀治疗再降低致死性和非致死性卒中27％［1］。这些结果促使许多指南做了重要修订。例如，高血压治疗的最终目标是最大程度地减少心脑血管事件，降压和降压达标是实现这一目标的重要措施。2007年美国心脏学会防治缺血性心脏病高血压治疗指南认为无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。因此，高血压患者应当实施降压联合抗动脉粥样硬化治疗成为共识［2］。

卒中是影响人类健康的主要疾病，居中国死因顺位的首位，而缺血性卒中占了卒中的绝大多数。缺血性卒中的预防和治疗是临床神经病学最为重要的课题。缺血性卒中的发病基础是供应脑部的血管发生急性闭塞，引起供血区域脑组织缺血坏死，而早期治疗的关键措施是开通血管，即再灌注治疗。欧洲合作组急性卒中Ⅲ研究的公布使得药物血管再通治疗的时间窗从3h扩展到4.5h［1］。在脑血管闭塞后，局部脑组织发生一系列生化变化，而不同的时期，脑细胞损伤机制并不相同。在缺血发生几分钟内脑细胞损伤的机制主要是氧和能量的消耗；在数小时内主要是兴奋氨基酸的释放；在数天时主要是炎症反应和细胞凋亡。这些生化反应介导了神经细胞的死亡，其过程成为缺血瀑布（ischemic cascades），通过缺血瀑布的生化过程来阻断神经细胞的死亡成为缺血性卒中早期治疗的又一个重要途径，这种治疗方式称为神经保护治疗。缺血神经保护治疗的概念已经有30多年的历史。

以阿尔茨海默病（AD）为代表的各种类型老年认知功能障碍已成为神经科学领域的研究热点。目前早期诊断、早期干预仍然是此类疾病的治疗原则，故寻求安全、准确的疾病评价指标始终受到相关学科的关注。近年由于敏感认知心理量表的推出以及各种生物学指标的临床应用已经大大提高了认知损伤早期诊断及鉴别诊断的可靠性，但在活体中认识脑组织结构及功能的病理改变及其动态变化对评价技术提出了无创、敏感、可靠以及重复性好的更高要求，而迅速发展的神经影像技术使这一目标的实现成为可能。

目的　分析国人颈内动脉起始部重度狭窄合并其他颅内和（或）颅外动脉狭窄或闭塞的发生率。方法　回顾性总结我院自2001年1月至2008年5月收治的颈动脉重度狭窄患者198例。所有患者均经颈动脉彩色超声和经颅多普勒（TCD）检查，部分患者进行了数字减影血管造影、头颅磁共振血管显像或头颈部CT血管成像检查。结果　在198例颈动脉重度狭窄患者中，86.8％合并其他颅内外动脉狭窄，合并至少一条颅内动脉狭窄者占62.1％，其中以大脑中动脉最多见，26.3％的患者合并串联病变（同侧颈内动脉虹吸段或大脑中动脉狭窄），68.2％的患者合并至少一条颅外其他动脉狭窄，其中以对侧颈内动脉狭窄或闭塞最多见。结论　国人颈内动脉狭窄患者合并串联颅内动脉狭窄或广泛颅内外动脉狭窄的几率较高，此特殊的动脉狭窄分布对颈内动脉内膜剥脱术或支架成型术将造成不可低估的影响。

目的　应用磁共振弥散张量成像技术以及自动化影像分析工具研究遗忘型轻度认知功能障碍（aMCI）大脑白质结构的变化。方法　对受试者进行临床和神经心理评估，31例受试者（aMCI组15例，对照组16例）接受磁共振弥散张量成像技术扫描。所有影像资料经与标准模板配准后，采用基于像素的图像分析法确定两组各向异性分数有差异的脑区。结果　aMCI组简易智力状态检查量表（MMSE）（26.93±1.49）分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）（22.73±1.91）分，对照组MMSE（29.44±0.81）分，MoCA（26.50±1.17）分，差异有统计学意义（P<0.05）。在aMCI组双侧额叶部分白质区域异性分数值低于对照组（P<0.001）。结论　额叶白质损伤可能参与了aMCI的病理生理过程的变化。

目的　比较多发性硬化（MS）与视神经脊髓炎（NMO）国人的临床特点，提高临床鉴别诊断能力。方法　对两组患者发病年龄、起病形式、首发症状、临床症候及电生理、实验室及影像检查等对比分析。结果　MS男女比例1∶1.35，而NMO为1∶4.43，后者女性更多见；MS发病平均35.5岁，而NMO为30.6岁，两者差异无统计学意义。NMO视力下降至≤0.1为13例，显著高于MS（1例），前者（19例）治疗后视力仍≤0.5者显著多于后者（1例）。MS智能减退者（10例）显著较NMO（3例）更为多见。MS脑脊液寡克隆带阳性者（16例）显著多于NMO（9例）。MS脊髓病灶形态以卵圆形居多，多靠周边且不对称，而NMO则以纵向融合及居中病灶多见；MS的脊髓受累平均节段为2.17个，显著少于NMO的6.60个，而其脊髓病灶数为1.96个，显著多于NMO的1.17个。结论　NMO可能是不同于MS的疾病实体，两者人群易感性、临床特点、影像表现等均有所不同。

目的　比较多发性硬化（MS）与视神经脊髓炎（NMO）国人的临床特点，提高临床鉴别诊断能力。方法　对两组患者发病年龄、起病形式、首发症状、临床症候及电生理、实验室及影像检查等对比分析。结果　MS男女比例1∶1.35，而NMO为1∶4.43，后者女性更多见；MS发病平均35.5岁，而NMO为30.6岁，两者差异无统计学意义。NMO视力下降至≤0.1为13例，显著高于MS（1例），前者（19例）治疗后视力仍≤0.5者显著多于后者（1例）。MS智能减退者（10例）显著较NMO（3例）更为多见。MS脑脊液寡克隆带阳性者（16例）显著多于NMO（9例）。MS脊髓病灶形态以卵圆形居多，多靠周边且不对称，而NMO则以纵向融合及居中病灶多见；MS的脊髓受累平均节段为2.17个，显著少于NMO的6.60个，而其脊髓病灶数为1.96个，显著多于NMO的1.17个。结论　NMO可能是不同于MS的疾病实体，两者人群易感性、临床特点、影像表现等均有所不同。

目的　评价多奈哌齐治疗急性卒中后失语的疗效。方法　将60例急性卒中后失语患者分为治疗组和对照组。所有患者接受规范化的脑血管病治疗，治疗组加用盐酸多奈哌齐5mg/d，共12周。采用西部失语成套测验（WAB）评定疗效。结果　12周后，两组患者的WAB各亚项及失语指数（AQ）得分均较基线值有显著地提高，但治疗组的AQ改善程度得分比对照组更为显著［（34.14±17.70）分比（20.69±17.26）分，P=0.004］；治疗组在自发言语、听理解、复述和命名各方面的改善程度均大于对照组，达到统计学意义（P<0.05）；治疗组中有明显临床改善的患者达60％，而对照组仅为26.7％，差异显著（P=0.009）。结论　卒中后3个月内失语患者有不同程度的自然恢复，加用多奈哌齐对自发言语、听理解、复述、命名的恢复可能有促进作用。

目的　探讨心尖肥厚型心肌病超声诊断特点及预后随访。方法　对27例心尖肥厚型心肌病患者心电图、超声心动图进行1～13年（平均5.2年）随访观察。结果　27例患者心电图胸前导联异常T波深置，V3-5导联最为显著，重者出现巨大倒置T波≥10mm，胸前导联R波振幅V4>V5>V3，超声心动图显示心尖部明显增厚15～37（18.0±3.3）mm，末次随访心尖部厚度（19.7±3.7）mm，左室心尖部厚度与左室后壁厚度比值分别为1.7±0.3和1.9±0.9，随访前后比较差异有统计学意义（P<0.05），但左室舒张末期内径及左室射血分数随访前后未见显著差异。主要心血管事件为心房颤动，心功能Ⅲ～Ⅳ级，前壁心肌梗死及心脏猝死。结论　心尖肥厚型心肌病主要依据心电图胸前导联T波深置及超声心动图心尖肥厚特点作出诊断，该病进展缓慢，一般临床预后较好。

目的　对比呼气负压（NEP）与传统方法检测慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者呼气气流受限（EFL）。方法　应用NEP与传统方法（层流型流量计）检测72例COPD缓解期患者EFL；对20例不能完成传统测试的患者应用NEP检测其EFL；对比两种方法的检测结果。结果　72例COPD患者应用NEP54例（75％）检测到EFL。第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比EFL评分2分者为（46.92±12.74）％，3分者为（33.35±8.96）％，显著低于EFL评分1分者。ROC曲线分析NEP曲线下面积（AUC）为0.903，层流型流量计AUC为0.761。20例不能完成传统测试的患者均能耐受NEP测试，19例检测到EFL。结论　应用NEP检测COPD患者EFL，比应用传统方法检测更能准确反映COPD患者呼吸困难的严重程度；NEP操作简单、无需患者主动配合，可在不能完成传统测试的患者中应用。

目的　总结十二指肠脂肪瘤的临床特点，探讨有效的术前诊断方法与恰当的治疗方案。方法　回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2000年6月至2008年12月间8例十二指肠脂肪瘤患者的临床表现、实验室检查结果、内镜下表现、影像学特点及病理组织学结果。结果　8例中反复黑便者4例，上腹不适、反酸或呃逆者3例，无症状者1例。血脂及血清肿瘤标志物测定均未见明显异常。胃镜检查发现病灶6例（球部2例，降部4例，其中2例首次检查时漏诊）。CT发现十二指肠肠壁局部增厚6例，局部肠腔变窄4例，肠腔内低密度病灶3例，CT值平均－85HU，增强后病灶均匀强化。超声内镜下表现为起源于黏膜下层的密集高回声区，圆形或椭圆形，边界清楚，内部回声均匀。内镜活检结果均为黏膜慢性炎症，外科手术或内镜下切除术后病理结果均为十二指肠脂肪瘤。行胰十二指肠切除术1例，十二指肠肿瘤切除术3例，内镜下行圈套摘除术4例，无出血、穿孔等相关并发症发生。结论　十二指肠脂肪瘤好发于降部，临床表现无特异性，内镜与影像学检查是发现病灶的主要手段，内镜超声具有重要的诊断与鉴别诊断价值，除肿瘤局部切除术或局部肠段切除术外，对有适应证者可在内镜下行圈套摘除术。

目的　总结十二指肠脂肪瘤的临床特点，探讨有效的术前诊断方法与恰当的治疗方案。方法　回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2000年6月至2008年12月间8例十二指肠脂肪瘤患者的临床表现、实验室检查结果、内镜下表现、影像学特点及病理组织学结果。结果　8例中反复黑便者4例，上腹不适、反酸或呃逆者3例，无症状者1例。血脂及血清肿瘤标志物测定均未见明显异常。胃镜检查发现病灶6例（球部2例，降部4例，其中2例首次检查时漏诊）。CT发现十二指肠肠壁局部增厚6例，局部肠腔变窄4例，肠腔内低密度病灶3例，CT值平均－85HU，增强后病灶均匀强化。超声内镜下表现为起源于黏膜下层的密集高回声区，圆形或椭圆形，边界清楚，内部回声均匀。内镜活检结果均为黏膜慢性炎症，外科手术或内镜下切除术后病理结果均为十二指肠脂肪瘤。行胰十二指肠切除术1例，十二指肠肿瘤切除术3例，内镜下行圈套摘除术4例，无出血、穿孔等相关并发症发生。结论　十二指肠脂肪瘤好发于降部，临床表现无特异性，内镜与影像学检查是发现病灶的主要手段，内镜超声具有重要的诊断与鉴别诊断价值，除肿瘤局部切除术或局部肠段切除术外，对有适应证者可在内镜下行圈套摘除术。

目的　研究原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者外周血淋巴细胞亚群、细胞因子特点及药物对其的影响。方法　82例初诊PBC患者随机分为熊去氧胆酸组（28例）、熊去氧胆酸联合泼尼松龙组（27例）、熊去氧胆酸联合硫唑嘌呤组（27例），检测治疗前和治疗3、6个月时外周血淋巴细胞亚群和细胞因子水平。另设健康对照组20例。结果　与健康对照组相比，PBC患者外周血CD+4T细胞比例升高［42.10±0.97）％比（36.40±2.18）％］，IFNγ［（36.40±1.49）ng/L比（25.70±2.50）ng/L］、IL-2［（68.30±3.14）ng/L比（37.10±3.72）ng/L］、IL-4［（53.30±2.49）ng/L比（40.70±3.78）ng/L］、IL-6［（41.30±2.91）ng/L比（31.20±3.14）ng/L］、TNFα［（30.10±0.94）ng/L比（23.50±1.68）ng/L］、IL-1β［（55.80±23.8）ng/L比（42.40±3.03）ng/L］、转化生长因子β（TGFβ）［（68.10±2.63）ng/L比（59.10±2.29）ng/L］水平升高；外周血TNFα水平与ALT、AST、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、Mayo危险评分呈正相关（r分别为0.355、0.390、0.409、0.397、0.293，P<0.05）。治疗后，熊去氧胆酸组外周血CD+4T细胞比例下降；熊去氧胆酸组IFNγ、IL-4、IL-6水平在治疗3个月后降低，而6个月后升高；熊去氧胆酸联合泼尼松龙组、熊去氧胆酸联合硫唑嘌呤组IFNγ、IL-4、IL-6均较治疗前降低。3组PBC患者治疗后IL-2、TNFα均较治疗前降低。结论　PBC患者外周血同时存在Th1型和Th2型细胞因子异常，且以Th1型细胞因子异常为主，提示PBC是以细胞免疫为主的自身免疫病。IFNγ、TNFα与病情相关。三种治疗方案对免疫系统的调节不完全相同。

短暂性脑缺血发作（TIA）患者到医院就诊时症状常已消失，也不易查到阳性体征，常规影像检查无阳性发现，临床诊断较困难。我们观察了灌注CT诊断TIA的可行性，并在此基础上联合CO₂试验以提高责任病灶检出的阳性率。

短暂性脑缺血发作（TIA）患者到医院就诊时症状常已消失，也不易查到阳性体征，常规影像检查无阳性发现，临床诊断较困难。我们观察了灌注CT诊断TIA的可行性，并在此基础上联合CO2试验以提高责任病灶检出的阳性率。

异常脂蛋白血症是心血管疾病的主要危险因素之一。绝大多数异常脂蛋白血症属原发性；但包括甲状腺功能异常在内的其他一些疾病，也可能是脂代谢紊乱的重要原因。亚临床甲状腺功能异常与血脂的关系，来自不同地区和种族的报道有较大差异。本研究通过分析3084例体检人群的甲状腺功能和血脂水平，了解在西安市居住的汉族人群中，亚临床甲状腺功能紊乱与血脂异常是否相关。

蛋白酶体抑制剂硼替佐米给多发性骨髓瘤（MM）的治疗带来了革命性进步，使初治MM的完全缓解/接近完全缓解（CR/nCR）率达到25％^［1］，与自体造血干细胞移植（ASCT）的疗效相似。本研究回顾性分析了经诱导治疗达nCR以上疗效的患者，应用ASCT或含硼替佐米方案两种不同巩固方法的疗效和预后。

蛋白酶体抑制剂硼替佐米给多发性骨髓瘤（MM）的治疗带来了革命性进步，使初治MM的完全缓解/接近完全缓解（CR/nCR）率达到25％［1］，与自体造血干细胞移植（ASCT）的疗效相似。本研究回顾性分析了经诱导治疗达nCR以上疗效的患者，应用ASCT或含硼替佐米方案两种不同巩固方法的疗效和预后。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我国的发病率及病死率均高。西医治疗肿瘤有起效快的优点，但往往有较大的副作用和局限性。我国传统中药中许多成分具有抗肿瘤作用，作为中药蝎毒成分之一的东亚钳蝎镇痛抗肿瘤肽（analgesic-antitumor peptide，AGAP）近来备受关注，将其与现代生物技术结合开发新的抗肿瘤药物具有很好的发展前景。本研究通过构建甲胎蛋白（AFP）启动子及增强子调控的AGAP真核表达载体，观察其对HCC的治疗作用，为蝎毒在肝癌基因治疗方面的价值提供实验依据。

具胞质突起的慢性淋巴增殖性疾病常见于伴循环微绒毛的脾边缘区淋巴瘤（SMZL/SLVL）、毛细胞白血病（HCL）、毛细胞白血病变异型（HCL-v）和脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPSBL）^［1］。

具胞质突起的慢性淋巴增殖性疾病常见于伴循环微绒毛的脾边缘区淋巴瘤（SMZL/SLVL）、毛细胞白血病（HCL）、毛细胞白血病变异型（HCL-v）和脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPSBL）［1］。

肺动静脉瘘合并遗传性出血性毛细血管扩张症一例

乙型肝炎病毒感染的肺癌患者化疗中的抗病毒治疗二例

POEMS综合征伴肺动脉高压一例

肾上腺嗜铬细胞瘤致异位促肾上腺皮质激素综合征一例

遗传性血管性水肿（HAE）是常染色体显性遗传病，表现为皮肤黏膜发作性、局限性水肿，部分患者可死于喉水肿。其病因与补体第一成分抑制因子（C1INH）含量减低或功能缺陷有关，但我国尚无C1INH制剂。目前新鲜冰冻血浆（FFP）对HAE急性期治疗有效。

在2007年国际卒中会议上两个涉及脑小血管病的议题成为大会关注热点。2008年国际卒中会议和欧洲卒中会议上，再次提出了“小血管病引起大问题”的论点。在此形势下，脑小血管病的研究成为当今国际卒中界及国内脑血管病研究的重点。因此，下面对脑小血管病的定义，脑小血管病与腔隙性脑梗死相互关系，以及脑小血管病的临床表现、影像学进行综述。

在已发生阻塞性血管事件的患者中使用阿司匹林进行二级预防可以显著降低严重血管事件的风险，这一获益显著超出严重胃肠道出血和其他颅外部位出血风险的增加［1］。然而，在一级预防中，这一获益风险关系并不明确。作为一项公共卫生政策，将阿司匹林用于心血管疾病的一级预防不仅仅与患者个体的获益与风险相关，还与由此产生的卫生经济学效应有关。现对阿司匹林在心血管疾病一级预防中的获益和风险进行重新评价。

非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗由传统的化疗发展至分子靶向治疗。在化疗中，吉西他滨/铂类药物化疗方案被证明是治疗晚期NSCLC的一线标准化疗方案。随着分子生物学的发展，分子靶向药物在晚期NSCLC一线治疗中亦发挥着重要作用。

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。

我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示［1］，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27％，尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。

近年来我国的高血压患病率呈快速增长趋势，据估计2006年全国高血压患病人数已达2亿［1］。高血压治疗的最终目的是最大程度地减少心脑血管事件［2］。降压临床治疗试验已经充分证明，长期有效地降低和控制血压能显著减少高血压患者的心血管危险，但是仅仅依靠控制血压水平，高血压患者仍存在较高的残余心血管危险，尤其是冠心病事件［3］。近年来在我国一些大城市，虽然出血性卒中发病率已呈下降趋势，而缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性卒中）的发病率仍在上升［4］。为了更大程度地减少高血压患者心脑血管病事件，尤其是缺血性心血管病事件，必须调整在高血压患者中单纯降低血压的治疗策略。

第388例———腹泻、恶心伴胃体、肝脏占位

为顺应当今期刊网络化、数字化的发展趋势，更好地为广大作者、读者提供高质量的服务，中华医学会杂志社开发了稿件远程管理系统。该系统根据中华医学会系列杂志稿件处理流程、编辑加工规范、审稿制度、管理规范等业务需求设计，采用先进的数据库及网络技术，具有强大的数据处理和分析能力。稿件远程管理系统将协助作者、编辑、审稿专家、编委、

冠状动脉疾病（CAD）是2型糖尿病患者的主要死因。但2型糖尿病患者心肌灌注成像（MPI）筛检CAD的利弊仍存争议。一项研究评估了常规筛检2型糖尿病患者是否能够鉴别出高危心脏病患者，从而影响心脏病结局。研究收录1123例2型糖尿病患者，随机分入筛检组和对照组，随访7年，观察心因性死亡或非致命性心肌梗死的发病率。结果发现MPI筛检不能显著降低心脏病发病率（JAMA，2009,301:1547-1555）。

中华医学会决定于2010年9月9-11日，在重庆市召开第十一次全国感染病学术会议，会议由中华医学会感染病学分会和中国医师协会感染病科协会联合主办。会议将邀请我国著名感染性疾病基础和临床研究以及从事疾病预防与控制的专家作专题报告；承担国家“十一五”重大传染病防治专项课题的专家还将对课题研究的进展做介绍；