2014年 · 第06卷第10期

近年来世界各国加强了对糖尿病及糖尿病肾病防治的研究。据统计，2013年全球发表SCI收录的糖尿病肾病有关论文692篇，其中美国135篇，中国、日本和印度分别为120、75和37篇。中国在糖尿病肾病研究的论文数量位居第二，显示了我国在糖尿病肾病防治领域的研究已有长足进步。值得关注的是，由于我国已是世界第一糖尿病大国，也是糖尿病肾脏病变大国^[1]，并且糖尿病导致肾功能衰竭而透析的患者比例还在快速增长，因此，我们还需加强对糖尿病肾病防治的研究，特别是加强糖尿病早期肾病的筛查。

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病常见的慢性并发症，也是发达国家终末期肾病的首要原因，但DN的预防和治疗仍然是当今一大难题。肠促胰素类新型降糖药物，包括模拟胰高血糖素样肽1(glucagon like peptide-1, GLP-1)作用或使GLP-1受体激活的GLP-1类似物/受体激动剂，以及抑制GLP-1降解的二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-Ⅳ，DPP-Ⅳ)抑制剂两类。除良好的降糖疗效，该类药物还由于其较低的低血糖风险和较少的体重增加，在临床上被广泛应用。此外，许多基础或临床研究也证实肠促胰素治疗除保护胰岛β细胞功能、抑制炎症反应、减轻氧化应激等有一定作用外，还可能有肾脏保护作用。本文就肠促胰素类药物在DN的作用进展做一综述。

胰岛素具有调节碳水化合物和脂肪代谢的功能。胰岛素通过激活蛋白激酶刺激外周组织对葡萄糖摄取和利用、抑制糖原异生和糖原分解；加速肝脏葡萄糖合成脂肪酸、抑制脂肪分解。2型糖尿病(T2DM)的主要发病机制为肝、骨骼肌及脂肪组织的胰岛素抵抗(IR)。2011年全球糖尿病患者达3.66亿，预计到2030年将增至5.52亿，其中T2DM占到90%左右^[1]。IR和T2DM的准确机制尚不完全清楚，但大量证据指出氧化逆境在其发生发展中起重要作用^[2,3]。

脱氢表雄酮(Dehydroepiandrosterone，DHEA)及其硫化物(Dehydroepiandrosterone sulfateester，DHEAS)是人血循环中含量最丰富的类固醇激素，主要由肾上腺皮质网状带中的细胞色素P450c17催化合成。在体内DHEA绝大部分以硫化物的形式存在，其硫酸基团可与血浆蛋白结合，使之免受肝细胞的降解作用。因此，DHEAS在体内存在时间较DHEA长，代谢清除率较慢。DHEA和DHEAS对于细胞代谢的调控依赖于不同的细胞类型，靶组织和种属。DHEA是雄激素和雌激素的前体，DHEA在外周组织中转化为雄激素或者雌激素，并以胞内分泌的形式发挥间接的生物学效应。近年来的研究发现，在女性中，雌激素通过抑制能量摄入和脂肪形成，促进能量消耗，改善胰岛素分泌和胰岛素敏感性来维持能量平衡。在男性中，睾酮通过转化成雌激素发挥作用，抑制脂肪堆积，改善胰岛素敏感性^[1]。在去卵巢雌性大鼠，DHEA干预能够逆转高脂饮食诱导的胰岛素抵抗，恢复胰岛素敏感性^[2]。一项老龄人群(57名男性和68名女性)的随机对照实验表明，DHEA干预(50 mg/d，2年)能够降低甘油三酯水平，并显著减少腹部脂肪的堆积，减少口服葡萄糖耐量曲线下面积，这些均提示DHEA能够改善胰岛素敏感性^[3,4]。因此，我们推断DHEA/DHEAS将来有潜力发展成为糖尿病及代谢性疾病的重要生物标志物，本综述将对DHEA抗糖尿病作用研究进展作一概述。

患者男性，38岁，因血糖升高14年，反复双足皮肤破溃2年加重半年入院。患者于14年前体检发现空腹血糖12 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖25 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)12.5%，确诊为2型糖尿病(T2DM)。予以胰岛素强化治疗后改为口服降糖药治疗，平素仅间断自购降糖药物治疗。有饮酒史，每周约500 ml，无吸烟史。

糖尿病足溃疡是糖尿病患者住院治疗最常见的原因。即便是在当前的标准治疗下，不愈合的溃疡仍可导致截肢，严重损害了患者的健康并造成巨大的经济负担。所以临床上急需发展针对不愈合的糖尿病足溃疡的治疗方法。应用间充质基质细胞(MSCs)治疗是一种新颖的治疗方法，既往的研究已证实MSCs可促进血管再生、肉芽形成和溃疡的愈合，但静脉输注MSCs可因血管内细胞死亡而溃疡局部细胞载量过低影响其疗效。

目前糖尿病足(DF)是导致非创伤性截肢的主要原因。缺血、神经病变和感染被认为是发生DF溃疡的最关键因素。虽然DF的处理已有较大进展，但DF并发感染者愈合仍不佳，其原因可能与诊断延迟、合并周围动脉疾病(PAD)、感染多重耐药菌、发生骨髓炎等因素有关。DF并发感染时其病原体主要受DF溃疡的特点(病程、面积、深度)、早期抗生素的使用、PAD的影响，但此类指标并不能可靠地预测病原体的种类和负担。因此明确DF溃疡并发感染时微生物负荷的影响因素十分必要。

糖尿病足感染(DFI)是糖尿病患者的常见并发症之一，其发生率高达58%，亦是导致糖尿病患者住院治疗的一个重要原因。目前世界上尚无统一的针对DFI的抗感染方案，其抗生素选择主要是依据临床医师的经验、感染的严重程度和致病菌决定。由于最常见的病原体为金黄色葡萄球菌，因此最常用的抗感染方案为针对需氧的革兰阳性的窄谱抗生素，而广谱抗生素一般在严重感染或者合并缺血的DFI才会使用。对于部分中度DFI患者，恰当的抗感染方案，可避免其进一步的住院治疗。

糖尿病足溃疡是糖尿病最严重的并发症之一，常大大增加糖尿病患者的截肢率。尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，当前一些证据提示血清尿酸浓度升高可能在糖尿病并发症中发挥关键作用。然而，高尿酸血症是否是糖尿病足溃疡的一种有害因素仍不清楚。来自南方医科大学附属南方医院内分泌科的研究团队进行了一项回顾性的研究，调查了中国2型糖尿病患者血尿酸水平升高与糖尿病足溃疡发生的关系。

糖尿病足是因神经病变、缺血和感染等综合因素形成的足溃疡，是糖尿病的严重并发症之一，常反复发作，治疗时间长，溃疡创面愈合困难，目前尚无理想的治疗方法，是患者截肢致残的主要原因。既往认为，高压氧治疗在缺氧、缺血性疾病，或由于缺氧、缺血引起的一系列并发症的治疗中均可取得良好的疗效；且对于某些严重感染性疾病和自身免疫性疾病，高压氧治疗也能取得较好的效果。然而，最新研究结果却表明，对于糖尿病足溃疡的患者，高压氧治疗似乎并不像人们期望的那么理想。