2015年 · 第95卷第14期

住院医师规范化培训是临床医学教育的有机组成部分。无规范化培训，无以普遍造就合格的临床医师。2013年，在建国64年后，我国终于正式启动建立国家住院医师规范化培训制度，为培养合格及优秀的临床医师队伍提供了根本性的制度保证。

21世纪以来，人类在分子、基因、蛋白质等各组学的基础研究不断取得重大突破。由于临床与科研的融合、微观到宏观的贯通、转化医学深入的开展，使干细胞、脑科学、合成生物学、超高分辨率活体成像、纳米级分辨率观察分子在细胞内的定位，分子机器等前沿技术有了重大突破，实现了疾病诊断的划时代变革^[1]。特别是国家经济腾飞、惠民政策深入、大健康概念形成以及循证医学和转化医学的发展，为医院检验科的建设展示了新的思路、新的理念、新的模式，为我国检验医学的高速发展提供了难得的机遇。回顾30年来发展的历史，总结经验、剖析问题对于加快学科建设步伐，提高管理能力和学术水平具有重要的意义。

糖尿病是一种遗传和环境等因素共同作用而导致的，以糖代谢紊乱和血糖升高为主要表现的临床综合征，胰岛素绝对或相对缺乏是其病理生理的主要特征。能预测或直接反映胰岛β细胞损伤的相关生物标志物将有助于对糖尿病患者进行早期干预，从而提高生活质量和延长寿命。近年来国际学者在传统指标基础上，对直接反映胰岛β细胞损伤的新指标进行了深入研究，并取得了若干进展。本文就评价胰岛β细胞损伤的生物标志物作如下阐述。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性的自身免疫性疾病，以生育年龄的年轻女性高发。随着对SLE发病机制的深入研究和治疗的进展，患者的长期生存情况已有显著提高。目前，SLE患者的20年存活率已经达到60%以上，因此随着患者生存时间的延长，生育就成为临床医师必须面对的临床问题。但是，由于SLE疾病本身的特点，与妊娠过程中激素水平和免疫功能变化之间发生相互作用，使SLE患者的妊娠成为一个病理性过程。虽然随着对SLE疾病治疗的改善，这些患者的妊娠转归也较既往有明显改善，胎儿丢失率也由20世纪的43%降到17%，但SLE患者早产、死胎、胎儿宫内发育迟滞、子痫前期与子痫的发生率都要远远高于正常人^[1,2]。因此，加强并规范对这一高危人群的管理，提高母婴存活率，既是广大SLE患者的实际需求，也符合我国建设和谐社会的宗旨，因此是十分必要的。但我国目前还没有对SLE患者妊娠的大规模前瞻性临床研究，仅有一些回顾性的临床观察与总结。因此，我们在参考了国外有关SLE妊娠的指南和建议的基础上，结合我国的实际情况，撰写并发布了《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》(以下简称建议)^[3]，旨在加强和规范对这一高危人群的妊娠管理，通过多学科协作，减少这些患者妊娠的并发症，使她们能够顺利完成妊娠过程，孕育健康的胎儿，享受天伦之乐。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性的自身免疫性疾病，主要发病人群是处于生育年龄阶段的女性。随着对SLE诊治水平的提高，过去的20多年里SLE患者的存活率有大幅度提高，据统计，SLE患者的20年存活率已经达到60%以上。由于女性SLE患者的生育能力本身与非SLE的同龄女性相比没有差异，因此，随着这些患者生存时间的延长，婚育已经成为重要的临床问题。但由于性激素在SLE发病中的作用，SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重，有约1/3的患者最终以剖宫产的方式终止妊娠，近1/3以上的患者出现早产，20%以上的患者发生子痫，有近30%SLE患者的胎儿出现宫内发育迟缓(IUGR)^[1]。因此，SLE患者的妊娠本身属于高危妊娠。此外，有半数以上的SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重，危及胎儿及孕妇的安全。我国妊娠合并SLE患者的母婴死亡率高达8.9%^[2]。因此，规范SLE患者的围产期管理对提高SLE患者的妊娠成功率、降低母婴死亡率十分重要，也十分必要。中国系统性红斑狼疮研究协作组，在参照国际上发表的相关研究资料和管理推荐的基础上，结合我国的实际情况，制定该建议(表1)，旨在加强对SLE患者的妊娠管理，提高我国SLE患者的妊娠成功率和母婴存活率。

经导管二尖瓣修复术是新近开展的经导管心脏瓣膜植入和修复术的一种，相比传统开胸手术，二尖瓣修复和置换术具有创伤小、恢复快等优点^[1]。适用于高龄、外科手术高危或有明显手术禁忌证的患者^[2]。我院从2013年开始至今已完成11例，现将11例患者的围手术期麻醉管理做一回顾性总结，以期提高此类手术的麻醉管理水平。

患者女，20岁，藏族，于2014年2月17日因咳嗽、咳痰、呼吸困难5 d以肺部感染、心功能不全收入院。家属诉既往有甲状旁腺功能减退病史5年，间断应用钙剂，长期服用藏药(不详)。无其他疾病及家族史。查体：脉搏108次/min，呼吸22次/min，血压90/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体温36.8 ℃；发育正常，皮肤干燥、脱屑，毛发干枯，半卧位，口唇无明显发绀，牙齿发育正常，双肺可闻及大量湿啰音及干鸣音，心浊音界向左扩大，心率108次/min，律齐，心音尚响亮，未闻及杂音；腹部无异常，双下肢无浮肿，双手指甲粗糙、表面不平，四肢关节无畸形、肌力及肌张力正常，Chvostek征(＋)；心电图示：窦速，I、AVL导联异常Q波，QRS波群肢导低电压，T波低平；胸片示：双肺感染，肺水肿？心脏彩超示：左心室舒张末内径(LVEDD)62.4 mm，收缩期末内径(LVESD) 53.2 mm，室间隔(IVST)7.0 mm，左室后壁(LVPW) 7.5 mm，左心房(LA)30 mm，右心房(RA)40 mm，右心室舒张末内径(RVEDD)25 mm，射血分数(EF)30.5%，二尖瓣、三尖瓣少量返流，室壁运动弥漫性减低；胸腔超声示左右侧肋膈角分别探及6.0、6.7 cm液性暗区，腹部超声未见异常；头颅CT：基底节区可见点状钙化，肾上腺CT无异常；血常规无异常；肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)765 U/L(参考值5～35 U/L )，天冬氨酸转氨酶(AST)515 U/L(参考值8～40 U/L)，碱性磷酸酶(ALP)190 U/L(参考值40～150 U/L)，γ－谷氨酰转移酶(γ－GT)374 U/L(参考值7～32 U/L)，肌酸肌酶(CK)1 175 U/L(参考值26～140 U/L)，肌酸磷酸肌酶同工酶(CK－MB)36 U/L(参考值0～24 U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)1 717 U/L(参考值109～245 U/L)，α－羟丁酸脱氢酶(α－HBD)920 U/L(参考值72～182 U/L)，肌钙蛋白Ⅰ阴性，余项正常，肾功能正常，凝血功能检测D－二聚体30.8 mg/L(参考值0～1 mg/L)，纤维蛋白原降解产物(FDP)92 mg/L(参考值0～5 mg/L)，余项正常，电解质血钾、钠、氯、镁正常，血钙1.03 mmol/L(参考值2.08～2.6 mmol/L)，血磷2.93 mmol/L(参考值0.9～1.34 mmol/L)。诊断：肺部感染、心功能Ⅲ级、甲状旁腺功能减退症、肝损害。予以抗感染、强心、保肝治疗，以10%葡萄糖酸钙注射液60 ml缓慢静脉滴入，监测电解质，12 h后可平卧，双肺湿啰音基本消失，心率86次/min，血压回升至110/80 mmHg。患者血凝检测提示高凝状态，故给予低分子肝素钙4 000 U，2次/d皮下注射，2月23日复查血凝恢复正常，停用。继续静脉补充10%葡萄糖酸钙注射液，40～60 ml/d。予以骨化三醇胶丸0.5 μg，2次/d口服。补充检查，B型尿钠肽(BNP)1 016 ng/L(参考值0～100 ng/L )，甲状旁腺激素5 ng/L(参考值12～65 ng/L)，24 h尿钙：2.31 mmol/L(参考值2.5～6.2 mmol/L)，自身抗体全套均阴性，肝炎病毒抗体全套：表面抗体阳性，余均阴性。甲状腺功能五项检测正常。冠状动脉CT检查未见异常，CT肺动脉造影(CTPA)未见肺栓塞迹象，双下肢血管彩超：未见异常；双侧甲状腺、甲状旁腺超声无异常，积极治疗病情进一步好转，血钙增高，2月28日复查肝功恢复正常，血钙1.86 mmol/L，BNP 231 ng/L，胸腔超声未探及胸水，复查心脏超声(由同一医生操作)：LVEDD：61 mm，LVESD：47 mm，LA：31 mm，RA：29 mm，RV：24 mm，IVST及LVPW均为7.5 mm，EF：44%。予以出院随访，继续口服葡萄糖酸钙2.0 g，3次/d、骨化三醇0.5 μg，1次/d治疗。1个月后门诊随访患者自觉症状良好，血钙测定：1.98 mmol/L。半年后复查心脏彩超：左心室较前明显缩小。

转化医学(translational medicine)是美国国立卫生研究院(NIH)在2003年提出的健康领域新概念，是以患者为中心、临床问题为导向、成果应用为目标和多学科交叉融合的系统工程。哈佛大学医学院的学者在2005年即提出了"转化医学不是一个随时可以应用的孤立的主意或想法，而是一个需要每个人关注的理念，它应当成为健康供给(health provision)的现代理解的基础"^[1]，而"健康供给"则是涉及诸多与人类健康有关学科的大概念^[2]。中华医学会多年来一直在探索适合医学职业特点的医学继续教育方法，近年来更是按照此理念在学术会议发展的各方面推进转化医学实践，并取得良好效果。现场操作演示方法作为受学员广泛称赞的方法之一，在促进转化医学发展等方面起到了很好的推广与宣传教育作用。