2011年 · 第91卷第42期

Parodi在腹主动脉瘤腔内修复(EVAR)领域的突出贡献已为学术界广泛认同,可谓具有划时代意义[1].正如左传有言“太上有立德,其次有立功,其次有立言,虽久不废,此之为不朽”.20世纪90年代中后期,EVAR进入中国并迅速进入快速发展阶段.目前我们所搜到的文献显示,我国首例EVAR于1998年报道[2],中国各个大血管外科中心在国内、外专家的帮助下纷纷踏出了第一“跬步”,这个“跬步”时代在2000年前后基本完成原始积累,并在2005年前后即陆续完成了前100例的EVAR治疗[3-7].应当说,EVAR在中国的发展几乎是和血管外科在中国的普及和推广同步.随着我国血管外科的飞速发展和继续教育的普及,原本只能在大型医院才能完成的EVAR技术,已经深入到了更多的基层医院,进一步带动了我国血管外科事业的腾飞。

目的 探讨腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)后Ⅱ型内漏的处理.方法 选择解放军总医院血管外科2009年1月至2011年7月10例确诊肾下腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内漏的病例,根据内漏罪犯血管不同,选择腔内途径超选择栓塞结合CT引导下经皮穿刺瘤腔内注射纤维蛋白胶进行治疗,并随访观察.结果 10例患者中9例接受治疗,8例接受随访,平均随访时间(2.4±1.6)个月(1～6个月),二次干预年限平均(62±39)个月(11～132个月);罪犯血管肠系膜下动脉来源3例,2例经肠系膜上动脉入路弹簧圈栓塞治疗,1例未治;髂内动脉来源1例,髂内动脉-腰动脉来源3例,均经弹簧圈栓塞;腰动脉来源3例,2例经皮穿刺球囊内注射治疗,1例弹簧圈栓塞.随访期因心脑血管意外死亡2例;初期技术成功率44％,再干预率33％,总体治疗有效率89％.结论 腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏整体自然预后较温和,对造成瘤体持续显著增长者可积极干预,腔内栓塞结合瘤腔内注射术是一种近期效果尚可。

目的 探讨髂股动脉区域非创伤性动脉瘤的诊治经验.方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院1985年1月至2010年11月61例髂股动脉区域非创伤性动脉瘤患者的临床资料.结果 本组髂动脉瘤29例,股动脉瘤32例,共有髂股动脉区域动脉瘤76个,其中43个髂动脉瘤和33个股动脉瘤;17例(27.9％)为多发性动脉瘤,8例(13.1％)发生髂动脉瘤或股动脉瘤破裂,4例(6.6％)合并动脉硬化闭塞症.本组中50例择期行动脉瘤切除、人工血管或自体血管移植;7例破裂性动脉瘤急诊行动脉瘤切除、血运重建术,另1例抢救无效死亡;1例髂动脉瘤行腔内修复和1例髂内动脉瘤行栓塞术;1例髂动脉瘤保守治疗.1例股动脉瘤术后因急性动脉血栓形成导致下肢缺血、坏死而截肢,其余未发生围手术期下肢及盆腔脏器缺血等并发症.随访期间7例死亡,存活患者移植血管通畅,无新生动脉瘤形成.结论 髂股动脉区域的非创伤性动脉瘤重在早期诊断和治疗,并注意多发性动脉瘤.动脉瘤切除及血运重建可获得良好疗效,术后应长期随访,观察有否新生动脉瘤。

目的 探讨基于计算流体力学技术的个体化胸主动脉瘤的血流动力学模型在胸主动脉瘤生长、破裂机制研究中的作用.方法 用Mimics软件读取患者CT血管造影医学数字成像和通讯标准(DICOM)数据,重建三维个体化胸主动脉瘤模型,假设动脉血流为层流、不可压缩、牛顿流体,入口血液流速随时间周期性变化,应用有限体积法FLUENT软件进行非定常血流数值模拟,分析与动脉瘤生长、破裂相关的血流动力学参数.结果 数值结果得到胸主动脉瘤在心动周期不同时刻的血流速度及壁切应力分布.收缩期近端瘤颈的血流速度显著高于扩张的动脉瘤体的血流速度,射血进入动脉瘤,冲击动脉瘤体近端的外侧壁.动脉瘤内的射血峰值瞬时流线显示血流冲击动脉瘤壁,瘤体内观察到呈右手螺旋的涡流.高切应力分布于近、远端瘤颈以及血流直接冲击动脉瘤壁的位置,瘤体呈大范围的的低切应力分布.结论 重建的个体化胸主动脉瘤模型,用于血流动力学数值模拟研究,可分析胸主动脉瘤生长、破裂机制。

目的 探讨少见的中主动脉自发性孤立性夹层的诊断及治疗方式选择.方法 回顾性分析2007年1月至2011年6月北京协和医院血管外科收治的7例中主动脉自发性孤立性夹层(SIMAD)患者.结果 7例患者中,男3例,女4例,平均年龄53岁,急性起病5例.根据夹层第一破口的部位和邻近内脏动脉的情况,6例患者采用腔内隔绝治疗,另1例行开腹主动脉-双股动脉人工血管置换术.手术均取得成功.术后6例患者均恢复良好,肝肾功能正常;1例腔内治疗患者术后第2天并发急性冠脉综合征,转入心内科行急诊冠脉支架植入术,之后恢复正常.术后复查CTA显示,腔内治疗后主动脉假腔内已基本血栓化,未发现内漏和支架移位.结论 孤立性自发性中主动脉夹层因发生部位特殊且存在一定程度破裂和成瘤风险,应受到血管外科医生重视.在治疗方式上除非因解剖条件的原因,腔内治疗应当作为首选,但是腔内治疗远期效果值得我们进一步监测和评价。

目的 了解河北地区苯丙酮尿症(PKU)患者苯丙氨酸羟化酶(PAH)基因突变情况,分析该地区PAH基因的突变谱及突变特点.方法 联合应用PAH基因全部外显子及外显子-内含子交界区扩增测序和多重连接依赖式探针扩增(MLPA)方法,对2007年9月至2009年7月就诊的55例来自河北地区的PKU患者进行PAH基因点突变和拷贝数改变的检测.对发现大片段缺失的个体,用跨越断裂位点(Gap) -PCR-测序方法确定断裂点精确位置.结果 110个PAH等位基因中检出突变等位基因108个,突变检出率为98.2％.共发现PAH基因突变41种,涉及11个外显子,包括错义突变24种、无义突变7种、剪接位点突变7种、小的缺失1种和大片段缺失2种,其中4种错义突变(p.Pro147ku,p.Gly289Arg,p.Phe392Ser,p.Ile421Thr)和2种大片段缺失突变(- 4163_ - 406del和- 1932_+ 3402del)为国际首次报道.55例患者中以下3种突变所占比例最高:p.Arg243Gln(12.7％)、c.611A ＞G(11.8％)和c.1197A ＞T(9.1％).结论 中国河北地区PKU患者中PAH基因的突变分布广泛;突变类型大部分为单碱基替换,但是大片段缺失也占一定比例。

目的 探讨肝移植术后血行感染中大肠埃希菌的耐药、临床结果及危险因素.方法 回顾分析1993年1月至2010年5月,中山大学附属第一医院移植科肝移植术后血行感染中大肠埃希菌患者资料,对患者的资料(如:抗生素耐药、术式及危险因素)进行分类统计.结果 695例肝移植患者中,83例(7.6％)88次出现革兰阴性球菌血行感染,以大肠埃希菌(23例)最为常见.大肠埃希菌对碳青酶烯类抗生素均为100％敏感,对哌拉西林/他唑巴坦耐药率在5％以下,而对环丙沙星、庆大霉素、氨苄西林/克拉维酸耐药率基本都在60％以上.针对肝移植术后大肠埃希菌血行感染的危险因素分析发现,施行胆肠吻合术(P＜0.001)和胆道并发症(P＜0.001)是出现大肠埃希菌血行感染的危险因素.感染后15 d病死率大肠埃希菌血行感染高于非大肠埃希菌血行感染(P=0.01),血行感染后30 d、1年病死率差异无统计学意义.结论 肝移植术后大肠埃希菌血行感染,对多种抗生素耐药,但对碳青酶烯类、哌拉西林/他唑巴坦敏感.施行胆肠吻合术、胆道并发症是出现肝移植术后大肠埃希菌血行感染的危险因素.肝移植术后大肠埃希菌血行感染后的15 d病死率显著增加。

目的 探讨支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者诱导痰中高迁移率组蛋白B1( HMGB1)的表达及其与气道炎症的关系.方法 按标准纳入慢性持续期哮喘患者57例,稳定期的COPD患者30例,对照组(健康体检者)20例;完成哮喘控制问卷后,分别进行肺功能检测和诱导痰检查,记录第1秒用力呼气容积( FEV1)占预计值的百分比(FEV1％预计值),行诱导痰中性粒细胞分类计数,酶联免疫吸附法检测诱导痰HMGB1水平.结果 哮喘组、COPD组诱导痰HMGB1水平分别为(291±55)、(511±39) ng/L,显著高于对照组的(61±5)ng/L(均P＜0.01);在107例研究对象中,HMGB1的表达与FEV1％预计值呈反比;COPD组诱导痰HMGB1水平显著高于哮喘组(P＜0.01).嗜酸粒细胞哮喘组与非嗜酸粒细胞哮喘组HMGB1水平分别为(290 +55)、(292±54) ng/L,差异无统计学意义(P＞0.05).Ⅱ、Ⅲ级COPD患者HMGB1水平分别为(526±29)、(541±29 )ng/L,显著高于Ⅰ级的(471±18)ng/L(均P＜0.01).轻、中、重度持续期哮喘患者诱导痰中性粒细胞比例分别为(27±2)％、(36±4)％、(49±4)％,HMGB1水平分别为(227±16)、(312±14)、(347±11) ng/L,差异均有统计学意义(均P＜0.01).哮喘及COPD患者诱导痰中HMGB1与中性粒细胞比例均呈正相关(r值分别为0.880和0.132,均P＜0.01).年龄、性别、嗜酸粒细胞比例均不是影响HMGB1表达的显著性因素,诱导痰中性粒细胞比例和FEV1％预计值与HMGB1表达水平关系显著(t=-3.059,P =0.005).结论 HMGB1在支气管哮喘及COPD患者诱导痰中呈高表达,对气道炎症有增强作用。

目的 分析高血压患者高危和很高危心血管病(CVD)危险度与踝臂指数(ABI)异常的关联性,探讨根据CVD危险度防治下肢动脉疾病的措施.方法 2008年12月至2009年5月,现况调查我国18个研究中心入选的2674例40岁以上无冠心病、卒中/短暂性脑缺血发作或动脉硬化临床症状的原发性高血压患者的ABI异常(ABI ＜0.90)情况,并收集病史、体格检查和实验室检查资料.结果 分析有效例数为2615例.高危与很高危组高血压患者的ABI异常率均有随年龄增长而增高的趋势(P＜0.001).与高危组相比,很高危组的60～岁(1.3％比5.1％)和70～岁年龄组(4.1％比10.5％)的ABI异常率较高(P＜0.05).校正一定因素(研究中心、靶器官损害、CVD危险因素和人口学因素),拟合CVD危险度与ABI异常关系的非条件Logistic回归模型表明,二者间有正相关关系(OR=1.874,95％ CI 1.153 ～3.045,P=0.0112),很高危高血压患者发生ABI异常的可能性是高危者的1.874倍.结论 高危高血压患者的CVD危险度越高,发生ABI异常的可能性越大.该正相关效应在60～岁和70～岁年龄段的高危高血压患者中尤为明显。

目的 比较胰十二指肠切除术(PD)后胰胃吻合术(PG)与胰空肠吻合术(PJ)的安全性.方法 检索2010年12月以前EMBASE、MEDLINE、Cochrane Library、Cochrane协作网随机对照试验注册数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物文献数据库(CBM)等数据库,纳入前瞻性对照试验,评估文献质量并提取数据资料,应用RevMan5.0对其进行荟萃分析.结果 纳入6个前瞻性对照试验,其中4个随机对照试验(RCT),2个非随机的前瞻性对照试验,共867例PD病例,行PG手术患者440例,PJ手术患者426例.采用前瞻性研究(包括RCT)和单纯RCT分组进行荟萃分析:前瞻性对照试验组(包括RCT)荟萃分析中PG在术后并发症[OR0.53,95％ CI(0.30,0.95),P=0.03]、胰瘘[OR 0.47,95％ CI(0.22,0.97),P=0.04]、腹腔积液[OR 0.42,95％CI(0.25,0.72),P=0.001],这3项指标中明显优于PJ,腹腔内并发症、病死率等指标上两种吻合方式差异未见统计学意义;RCT研究组荟萃分析中PG在术后腹腔积液[OR 0.46,95％ CI(0.26,0.79),P=0.005]这项指标中明显优于PJ,在术后并发症、胰瘘、腹腔内并发症、病死率、胃排空延迟这些指标上两种吻合方式差异未见统计学意义.结论 前瞻性对照试验进行荟萃分析后可以发现PG在术后并发症、胰瘘、腹腔积液方面优于PJ.单纯对RCT进行荟萃分析后发现PG仅在术后腹腔积液方面优于PJ.表明PG在安全性上并不低于PJ。

目的 探讨纤维支气管镜(简称纤支镜)引导下气管插管扩张术治疗良性气管狭窄的效果和安全性.方法 回顾分析广西医科大学第一附属医院呼吸内科2010年3月至2011年8月采用纤支镜引导下气管插管扩张术治疗的12例不同原因所致良性气管狭窄患者的临床资料,其中男5例,女7例,年龄27 ～ 65岁,平均(37±11)岁.经纤支镜引入不同管径气管插管逐渐扩张狭窄的气管,并联合气管球囊扩张术扩张左或右主支气管,视需要临时置入金属支架,分别于术前和最后一次球囊扩张术后的当天,对患者狭窄段的气道直径、气促评分和第1秒用力呼气量(FEV1)、血气分析进行测定,并对并发症的发生情况进行评价.结果 12例患者分别接受气管插管及气管球囊扩张术1～5次后,呼吸困难迅速缓解,动脉血pH值、氧分压及血氧饱和度较治疗前明显升高,动脉血二氧化碳分压明显下降,即刻疗效达到了100％;狭窄气管,支气管的直径由治疗前的(5.7±1.2)mm增加至(12.2 +2.1)mm,FEV1由术前的(0.67±0.13)L,升高至(1.73±0.37)L,差异均有统计学意义(均P＜0.01).结论 纤支镜引导下气管插管扩张术治疗良性中心性气道狭窄安全、有效。

目的 分析2例11β-羟化酶缺陷症(11β-OHD)患者的临床特点及分子遗传学诊断.方法 收集2例患者临床、基础激素测定和影像学检查资料,并采用PCR产物直接测序方法明确CYP11B1基因突变 结果 2例患者分别因“青少年高血压伴肾上腺肿瘤”和“先天性尿道下裂伴高血压17年、周期性血尿3个月”入院;激素测定示:促肾上腺皮质激素、17-羟孕酮、11-去氧皮质醇、雄烯二酮和睾酮高于正常,而血钾、醛固酮和肾素活性偏低.双侧肾上腺呈结节样增生.筛查CYP11B1基因,证实患者1为该基因8号外显子第453位和第454位氨基酸的复合杂合替代突变( R453Q/R454C);而患者2为该基因第454位氨基酸纯合替代突变(R454C).结论 11β-OHD是引起先天性肾上腺皮质增生的第二大类病因,易误诊为原发性醛固酮增多症、21-羟化酶缺陷症等在青少年起病的难治性高血压伴有双侧肾上腺皮质增生的患者中,应该注意11β-OHD的筛查。

目的 评价血红蛋白(Hb)水平对接受急诊冠状动脉介入治疗(PCI)急性ST段抬高心肌梗死患者远期临床预后的影响.方法 150例接受了急诊PCI急性ST段抬高心肌梗死患者纳入本研究,根据基线Hb水平分为两组:Hb＜ 120 g/L组(n=21)、Hb≥120 g/L组(n=129),临床随访3年,平均(41±16)个月,观察两组间主要不良心脏事件(MACE)发生率的差异.结果 两组在心肌梗死部位、梗死相关血管、双支血管病变、三支血管病变、Killip分级≥Ⅱ级、药物支架的比例、术后TIMI3级血流的比例,以及高血压、高血脂、吸烟、肥胖、阿司匹林和氯吡格雷使用比例等差异均无统计学意义(均P＞0.05).在Hb＜ 120 g/L组,平均年龄(岁)显著高于Hb≥120 g/L组(68.5±9.2比61.2±12.2,P＜0.0001);糖尿病比例显著高于Hb≥120 g/L组(47.62％比18.60％,P=0.0032);平均的症状发作至球囊打开时间(SOTB)(h)显著高于Hb≥120 g/L组(8.8±10.5比6.3±5.0,P＜0.0001);而平均左室射血分数(LVEF)(％)、完全血运重建的比例显著低于Hb≥120 g/L组(51.25±11.34比58.79±10.38,P＜0.0001;61.9％比86.8％,P=0.0045),其差异有统计学意义.多因素Logistic回归分析显示,LVEF是随访期主要不良心脏事件(MACE)发生的独立预测因素(P=0.0140),差异有统计学意义.临床随访期3年,MACE发生16例.Hb＜ 120 g/L组的MACE发生率显著高于Hb≥120 g/L组(33.33％比6.98％,P=0.0003);随访期间其全因病死率和心性病死率也显著高于Hb≥120 g/L组(28.57％比3.10％,P＜0.0001;23.81％比2.33％,P＜0.0001),差异有统计学意义.结论 在接受急诊PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中,Hb水平＜120 g/L患者,其随访期MACE发生率增加,全因病死率和心性病死率增加,远期预后差。

目的 观察膀胱缺血情况下膀胱出口部分梗阻兔膀胱组织形态及酶学变化情况,探讨膀胱缺血对膀胱出口部分梗阻后膀胱病变的影响.方法 64只成年新西兰兔电脑随机分为4组,每组16只.采用半缝扎腹主动脉制造膀胱缺血动物模型,采用部分结扎膀胱出口制造膀胱出口部分梗阻动物模型.每组中随机选择4只行膀胱缺血手术(缺血组),4只行膀胱出口部分梗阻手术(梗阻组),4只行膀胱缺血及膀胱出口部分梗阻手术(联合组),4只为假手术对照组.于术后第1、2、4、8周各取l组测量膀胱湿重,然后膀胱全层石蜡切片MASSON染色观察黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层厚度并分析膀胱间质平滑肌与胶原成分含量变化,S-100染色分析组织内神经元变化情况.检测膀胱肌层组织中肌浆网钙ATP酶与柠檬酸盐合酶活性.结果 梗阻组与联合组兔膀胱重量自术后1周开始增加,分别为(5.10±0.29)、(4.80±0.37)g,均高于对照组[(1.93±0.17)g,均P＜0.05];在术后第4周达到最大值分别为( 18.48±2.03)与(12.35±0.39)g,同期梗阻组膀胱重量大于联合组(P＜0.05).梗阻组在处置前4周主要表现为肌层组织代偿性增厚,4周后出现纤维组织及胶原成分增加,而联合组处置后即出现肌层和纤维组织及胶原成分增加,2周后主要为纤维组织及胶原成分增加.S-100染色分析显示,与对照组相比,所有处理组兔膀胱组织内均出现了不同程度的神经缺失,以联合组尤为明显.梗阻组兔膀胱平滑肌肌浆网钙ATP酶与柠檬酸盐合酶活性在术后第4周达最大值,术后第8周降至低于术后第1周水平;联合组术后第1周两种酶活性开始持续下降;同期对照组两种酶活性均高于梗阻组和联合组(均P ＜0.05).结论 膀胱缺血可降低膀胱对梗阻的耐受力,加重膀胱功能的损害。

目的 研究心包膜组织中是否有干细胞现象,能否对梗死后的心肌起到保护和修复作用.方法 结扎Wistar大鼠冠状动脉左前降支(LAD)制作心肌梗死(简称心梗)模型.术中分别保留完整心包组织(+PC组,n=8)和去除心包组织(-PC组,n=10).心梗7d以后用超声心动图分析大鼠的心功能恢复情况;2,3,5-氯化三苯基四氮唑(TTC)染色测定梗死区的成活心肌组织;溴脱氧尿苷(BrdU)掺入实验检测新生的心肌细胞;免疫组化检测心包膜组织中心脏干细胞特征蛋白的免疫表象(SCA-1,c-kit和KDR).结果 超声心动图分析结果显示,+PC组左室射血分数、左室短轴缩短率均高于-PC组(52±12比37 +12,36±14比25±13,均P＜0.05).TTC染色发现,心包组的再生心肌组织明显多于无心包组,这些细胞＞90％为BrdU阳性心肌细胞(新生细胞).免疫组化显示:心外膜和心包膜组织中存在大量的Ki67阳性的分裂活跃细胞.心外膜和心包膜组织中的SCA-1和c-kit阳性细胞少,主要为KDR(flk-1)的阳性细胞,这些细胞呈克隆样增生,同一区域同时存在大量的cTnT阳性细胞,并发现部分KDR阳性细胞向心肌组织中迁移,提示这些心包起源的细胞可能参与了心脏的修复过程.结论 心包膜组织在心脏自我修复过程中能起重要作用,其主要机制可能与心包膜KDR阳性心脏干细胞有关。

病历摘要患者女,27岁.主因胸闷、乏力半年于2011年2月10日入阜外心血管医院肺血管中心.患者于2010年9月因上呼吸道感染后出现高热39℃,伴胸闷、气短、乏力、咳嗽,在当地医院诊断为“急性心肌炎”,住院期间出现双侧胸腔积液,右侧明显.曾抽取胸腔积液2次,为淡黄色澄清液体,化验结果提示为漏出液,对症治疗后好转出院.10月再发胸闷、乏力,伴双下肢轻度水肿,胸腔积液,夜间不能平卧,经过利尿、胸腔穿刺抽液等治疗好转.11月中下旬因上述症状加重再次住院治疗,超声心动图示:左房内径34 mm,左室舒张末期内径46 mm,左室射血分数36％,右房、右室扩大,右室内径38 mm,左右心室壁弥漫性运动幅度降低,三尖瓣关闭不全,微量心包积液,轻度肺动脉压高压.X线胸片示双侧大量胸腔积液,双下肺膨胀不全.因存在肺动脉高压怀疑肺栓塞,行肺动脉CT造影提示:双肺多发肺栓塞,胸腔积液,腹腔积液,双肺外压性肺不张.当地医院诊断心肌病,心力衰竭,肺栓塞.给予强心、利尿、华法林抗凝治疗.患者自发病来饮食、二便、睡眠正常,体重无明显改变.否认高血压、高脂血症病史,8年前发现皮肤色素沉着,实验室检查肝功能异常,给予保肝治疗.3年前因酮症昏迷入院诊断为1型糖尿病,应用胰岛素治疗.父母为4代内近亲结婚,其1兄患扩张型心肌病,并伴有皮肤色素沉着及肝功能损害.无药物过敏史.无手术外伤史。

Behcet病(BD)是一种多系统受累的慢性炎症性疾病,它最早由Hippocrates在公元前15世纪发现,并在1937年由土耳其医生Behcet将其总结为一种综合征.目前认为BD可能是一种全身血管炎性疾病,其病因及病理生理机制尚不清楚,但主要考虑与遗传、环境及自身免疫因素相关.BD好发于30～40岁青壮年,主要临床表现、疾病严重程度及性别比例存在一定的地域差异.BD患者主要分布在古代丝绸之路周围国家(包括我国),中东地区发病率最高,而高加索地区发病率最低,黑种人很少受累.而在远东地区发病率也较高[1].BD的临床表现多种多样,主要包括:(1)皮肤黏膜:口腔溃疡(98％)、生殖器溃疡(80％)、结节性红斑、痤疮样毛囊炎、针刺反应;(2)关节炎/关节痛(50％);(3)眼部受累:全葡萄膜炎、视网膜血管炎(50％);(4)血管炎:血栓性动脉炎、静脉炎、动脉瘤形成,血管炎累及全身系统包括消化道溃疡、附睾炎、中枢神经系统改变、肺脏改变等[2].美国国立卫生研究院(NIH)在1990年提出了BD的诊断标准:(1)复发性口腔溃疡;(2)复发性生殖器溃疡;(3)眼部受累;(4)特征性皮损;(5)皮肤过敏反应性阳性.(1)+(2)～(5)中任意2条即可诊断.这个临床诊断标准虽然有一定应用价值,但由于缺乏客观的实验室指标支持,存在一些问题.比如针刺反应也可以见于一些嗜中性粒细胞皮肤病Sweet综合征,坏疽性脓皮病及复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitis,RAS)[3].更重要的是,此诊断标准对判断疾病是否活动或复发意义不大。

患者女,12岁,因双眼视物不清2个月于2010年6月7日来北京协和医院眼科门诊就诊,无明显视物变形.既往史:5岁前偶有癫痫发作,学龄期后无发作,未药物治疗,智力和身体发育与同龄人无异.体格检查:双眼视力1 2,眼压正常,眼前节正常,玻璃体清,视盘色界正常,视盘颞上方局部边界清晰的视网膜水肿病灶,色略灰白,未见明显出血及渗出,黄斑中心凹反光可见(图1).荧光素钠眼底血管造影(FFA):早期病灶表层小血管扩张,随时间的延长逐渐出现渗漏,晚期呈现边界清晰的均匀性高荧光,深层的视网膜血管无染色或渗漏(图2).吲哚菁绿眼底血管造影:自始至终均呈现低荧光(图3).光学相干断层扫描(OCT):病灶处内层视网膜信号均匀增强、隆起(图4),黄斑中心凹形态正常.双侧手背、面颊部、鼻唇沟区可见密集的粟粒至黄豆大小的皮质腺瘤.头颅MRI示大脑皮质内斑片状长T1长T2信号影.皮肤科和神经内科会诊:符合结节性硬化病( tuberous sclerosis,TS)改变.诊断:TS合并双眼视网膜错构瘤.未治疗。

捐献者:男,33岁,因严重脑外伤于广东省中医院住院2年余.因长期医治无效,家属曾向各级主管部门及媒体多次、反复要求无偿捐献遗体及器官,用于救治患慢性肾功能衰竭(肾衰)的亲身父亲及其他类似患者.患者于2005年7月27日上午因心跳及自主呼吸完全停止,经体外心脏按压、机械通气、兴奋剂等各种手段抢救无效死亡.反复核查各项指标均已符合心死亡器官捐献(DCD)国际标准、适应证和伦理学要求;紧急转入器官捐献流程.经肝素化、持续纯氧辅助呼吸、肾上腺素等处理,急行遗体双肾摘取术.热缺血时间40 min及冷缺血时间8h.所捐双肾零点穿刺病理检察显示中度缺氧性改变.续完成2例成人同种肾移植,其中1例为罕见的“亲属遗体肾移植”(子→父)。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

躯体疾病影响着正常的生理功能，对心理活动也造成了影响。因此躯体疾病患者更容易发生抑郁，尤其在心脑血管疾病患者中更常见。抑郁也影响躯体疾病的改善和恢复，有研究表明抑郁是心血管疾病的独立危险因素。一项在综合性医院进行的调查显示：精神科医师的抑郁诊断率为5．39％，而内科医师诊断率仅为1．98％，内科医师的漏诊率高达63．20％。为促进广大医师对躯体疾病伴发抑郁的重视，提高躯体疾病伴发抑郁诊治的水平，由中华医学杂志主办的抑郁症患者背后的故事征集赛开始启动，公开征集您在临床诊治过程中比较典型的躯体疾病伴发抑郁患者的诊治案例故事，以为众人分享。

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，使局部的、个人的经验尽快地为广大临床医师借鉴，为临床医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。

根据国家科学技术部1988年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部1998年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（1）品种、品系及亚系的确切名称；（2）遗传背景或其来源；（3）微生物检测状况；（4）性别、年龄、体重；（5）质量等级及合格证书编号；（6）饲养环境和实验环境；（7）健康状况；（8）对动物实验的处理方式。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

一、作者署名的意义和应具备的条件 1．署名的意义：（1）标明论文的责任人，文责自负。（2）医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文版权归作者的一个声明。（3）作者署名便于编辑、读者与作者联系，沟通信息，互相探讨，共同提高。作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿时确定，在编排过程中不应再作更改；作者单位名称及邮政编码脚注于同页左下方。

美常安Medlic-S是韩国微生态制剂第一品牌，采用由加拿大ROSELL微生物研究中心（Insitute Rosell）研发的优质菌株，具有耐温、耐胆盐和20代传代稳定性的特性，并确保其不含耐药质粒；同时每粒美常安含有5亿活菌并且采用整体肠溶包衣制剂技术从而保障活菌质量及药品疗效。