2012年 · 第92卷第25期

孕卵种植于剖宫产后子宫切口瘢痕处称为剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP).CSP本应是极为少见的宫内异位妊娠,但是由于剖宫产率的攀升,尤其是近10余年其发生率呈明显上升趋势.由于对CSP的不认识或认识不足,因诊断不及时或处理不当给患者造成的伤害时有发生,目前已引起临床医师的警惕和关注,各级妇女保健和医疗卫生机构也不断举行各种不同形式的讲座,对临床医生进行有关CSP的知识培训.实际上,剖宫产瘢痕妊娠的概念早在1978年由国外学者Larsen及Solomon首次提出,并报告了1例CSP,但未引起足够的重视。

目的 了解中国部分地区单胎初产妇女剖宫产和孕妇要求剖宫产率的长期变化趋势.方法 对象为1993至2010年3省26县(市)单胎初产妇1317774名.用趋势卡方检验探讨剖宫产率的时间变化趋势.结果 18年间剖宫产496054例,剖宫产率为37.6％；孕妇要求剖宫产129219例(10.0％).南方城市剖宫产率从29.4％上升到58.7％,南方农村从18.2％到58.3％,北方农村从4.3％到49.5％.南方城市孕妇要求剖宫产率从0.6％到21.3％,上升34倍；南方农村从0.6％到24.4％,上升40倍；北方农村从0.6％到27.3％,上升44倍.孕妇要求剖宫产占剖宫产比重在3个地区均呈上升趋势.结论 中国部分地区18年间剖宫产和孕妇要求剖宫产率显著上升,已居世界最高水平；孕妇要求剖宫产已成剖宫产的主要部分。

目的 评价高场强术中磁共振(iMRI)对低级别胶质瘤切除程度的影响.方法 59例低级别胶质瘤患者接受高场强iMRI联合功能神经导航下显微手术,分别于首次和末次iMRI扫描后计算肿瘤切除率和切除程度.于术前、术后及随访时评估神经功能.结果 所有病例均成功实施iMRI与功能神经导航.首次iMRI发现术者对21例(35.6％)肿瘤的全切率发生误判.首次iMRI发现17例(28.8％)肿瘤残留,继续切除使8例(13.6％)得到全切.iMRI使切除程度从首次扫描后的(90±15)％提高到末次扫描后的(94±12)％(P＜0.01).在肿瘤继续切除的17例患者中,切除程度从(78±17)％提高至(91±12)％(P＜0.01).3个月随访时2例(3.4％)遗留神经功能障碍.结论 iMRI联合功能神经导航有助于低级别胶质瘤最大限度的安全切除。

目的 探讨肠道病毒71(EV71)相关手足口病(HFMD)合并中枢神经系统损伤的临床及MRI特征.方法 回顾性分析2008年8月至2010年11月温州医学院附属第二医院的35例伴有神经系统损伤的EV71感染HFMD患儿临床、发病初及随访时MRI资料,并总结其临床、MRI及随访特点.结果 35例中,6例合并无菌性脑膜炎,临床存在脑膜炎症状及体征,5例MRI表现为硬膜下腔增宽和(或)脑室扩大,随访时无神经系统后遗症.24例合并脑干脑炎,其中I级12例表现为肌阵挛合并震颤和(或)共济失调,Ⅱ级4例表现为肌阵挛及颅神经受累,Ⅲ级8例表现为中枢受累后心肺衰竭.其MRI主要表现为脑干背侧异常长T1长T2信号,可伴有小脑齿状核、尾状核及豆状核受累.随访时,临床表现较轻者无神经系统后遗症,脑干病灶多吸收消失,重者残留神经系统后遗症,脑干病灶多吸收变小、软化.9例合并急性弛缓性瘫痪,相应肢体肌力下降、肌张力减弱、腱反射减弱或消失.MRI表现为脊髓前角区长T1长T2信号灶.随访时受累肢体肌力得到不同程度的恢复,脊髓病灶多吸收好转.结论 MRI是评价EV71感染HFMD神经系统损害及观察预后的有效影像手段,影像表现具有相对特异性,损害部位常位于脑干背侧、脊髓前角.经积极治疗后,随访时患儿多无神经系统后遗症,其神经系统病灶多明显吸收。

目的 观察异体皮质骨锚钉结合缝线桥技术修复肩袖损伤的临床疗效.方法 2006年6月至2009年6月,共收治肩袖损伤患者18例,男7例,女11例,年龄34～65岁,平均45.2岁.左肩11例,右肩7例.在关节镜下使用异体皮质骨锚钉结合缝线桥技术修复肩袖.采用加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)标准评分评判疗效.结果 随访平均17.6个月(12～36个月).治疗优良率100％,所有患者肩袖损伤均愈合,有2例外展活动轻微痛,无明显关节活动受限.术后3个月骨锚钉与受区完全融合.结论 采用同种异体皮质骨锚钉结合缝线桥技术修复肩袖损伤,创伤小,腱骨结合面积大,固定牢固,费用低,是一种较好的肩袖损伤治疗方法。

目的 探讨短节段与长节段固定融合术式在65岁以上老年人腰椎退变性侧凸症手术治疗中的可靠性、适应证选择及手术后的效果.方法 回顾性分析自2005年6月至2010年10月经手术治疗的38例腰椎退变性侧弯的矫正效果、并发症和随访结果.其病程6～120个月,平均45.2个月.对术前Cobb角＜20°,伴严重的神经根刺激和(或)受损者的13例患者,行选择性椎管或神经根管减压,椎间盘摘除,后路横突及椎板植骨融合,短节段椎弓根钉棒系统固定；对Cobb角＞20°的25例患者,行长节段固定侧弯矫正,选择性椎管或神经根管减压,植骨融合.结果 短节段融合(2.8±0.7)个节段,长节段融合(5.1±1.4)节段.短节段组纠正Cobb's角平均40％,长节段组纠正Cobb's角平均67％.疼痛缓解率88.3％,92％患者自诉生活质量得到明显改善,平均随访37个月(6～48个月),随访期间矫正度数及椎间隙高度无丢失,融合器无移位.结论 对于Cobb角＜20°,尽管伴严重的神经根刺激和(或)受损,但冠状位及矢状位上畸形不明显的患者,用短节段固定融合疗效满意；对于Cobb角＞20°伴明显的额状面旋转及侧方滑移＞3mm的侧凸,脊柱冠状面和矢状面失平衡的患者,用长节段固定融合疗效满意.老年患者病程长、往往伴随多器官疾病,应注意将手术创伤减少到最低程度,术后积极加强功能锻炼。

目的 观察人工耳蜗植入者手术前后同侧耳鸣变化情况,评估人工耳蜗植入对耳鸣的影响.方法 对48例在国内5个三甲医院行REZ-1人工耳蜗植入者进行手术前后耳鸣程度评估,根据疗效评定标准评价人工耳蜗植入对耳鸣的干预作用,并对可能影响干预作用的相关因素进行统计分析.结果 48例人工耳蜗植入者中,术前耳鸣16例(33.3％),术后痊愈6例(37.5％),有效1例(6.3％),无效9例(56.3％),总有效率43.8％；术前无耳鸣32例,术后2例出现耳鸣.统计分析发现人工耳蜗植入对耳鸣的干预作用与耳鸣病程呈负相关.结论 人工耳蜗植入对同侧耳鸣有一定治疗效果,耳鸣病程较短者效果较好,但单纯为治疗耳鸣植入人工耳蜗仍缺乏足够证据。

目的 评价CO2激光初治外阴尖锐湿疣的疗效,探讨单次疗效影响因素并建立预测模型.方法 前瞻性观察2009年3月至2010年12月,在北京协和医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院3家医院初诊为外阴尖锐湿疣并接受CO2激光治疗的患者,收集人口学和临床资料.Logistic回归多因素分析并建立预测模型.结果 160例患者完成6个月的随访,失访16例,失访率9.1％.C02激光单次治愈131例,单次治愈率82％；总体治愈150例,治愈率94％；50例出现不良反应,发生率31％,无严重不良反应发生.病变面积＞8cm2、阴道受累、失业是单次治疗失败的危险因素,术前疼痛是保护因素.建立单次疗效预测模型:Logit(P0)=-1.511+1.573X1+1.679X2+3.254X3-1.685X4(X1～X4分别代表病变面积＞8cm2、阴道受累、失业和疼痛),模型ROC曲线下面积为0.816(P＜0.01),P0的最佳分界值为0.35.以此预测的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为58.6％、91.6％、60.7％和90.9％.结论 CO2激光是治疗外阴尖锐湿疣安全有效的方法,单次疗效预测模型对临床决策有指导意义。

目的 探讨局灶性皮质发育不良(FCD)相关性难治性癫痫(IE)致痫灶切除程度、病理亚型、MRS及MRI检查结果等与手术预后的相关性.方法 回顾性分析2008年1月至2010年1月福建医科大学附属第一医院手术的35例FCD相关性IE随访12～36个月的手术效果,并分析致痫灶完全切除、病理亚型、MRI及MRS检查结果等与手术预后的相关性.结果 术后Engel Ⅰ级62.7％(22/35),Ⅱ级14.3％(5/35),Ⅲ级17.2％(6/35),Ⅳ级5.8％(2/35).致痫灶完全切除(P＜0.05)、FCDⅠ型(P＜0.05)与良好的手术预后有明显相关性.颅脑MRI检查是否阳性,致痫灶对侧颞叶内侧海马区NAA/CHO+Cr比值是否异常、MRS是否定侧与手术预后没有相关性.结论 FCD相关性IE的总体手术效果良好.完全切除致痫灶、FCD Ⅰ型与手术预后良好相关。

目的 探讨复发性嵌甲的改良手术方法并评价其手术疗效.方法 以Winograd术式为基础,设计手术改良方案,对145例复发性嵌甲患者,行改良手术治疗,随访回顾分析其复发情况,对于复发时间和随访时间的差异进行统计学分析.结果 本研究组Ⅰ型病例86例,Ⅱ型病例19例,Ⅲ型病例40例,平均随访时间(28.7±9.6)个月无复发,临床差异有统计学意义(P＜0.01).结论 该改良术式对复发性嵌甲的治疗有效。

目的 探讨突触外GABAA受体的α5亚基在大鼠岛叶电刺激癫痫模型海马中的表达及意义.方法 将96只雄性SD大鼠按随机数字表法分为模型组、假手术组和对照组(n=32),每组按时间点分为两个亚组(n=16).模型组:通过慢性电刺激大鼠岛叶建立点燃模型；假手术组:只植入电极而不进行电刺激；对照组:不给予任何处理.各组按时间点断头取脑,应用尼氏染色检测大鼠海马神经元的情况；应用免疫组织化学对α5亚基相关蛋白进行检测；应用实时荧光定量聚合酶链式反应对海马α5亚基mRNA进行检测.结果 尼氏染色检测表明癫痫大鼠与正常大鼠的海马各区神经元数目的差异无统计学意义(P＞0.05).免疫组织化学检测显示对照组、假手术组、癫痫组1d时相关蛋白的表达分别为0.13±0.03、0.15±0.06、0.09±0.02,在7d时分别为0.14±0.03、0.13±0.05、0.06±0.01,实时荧光定量PCR检测发现对照组、假手术组、癫痫组相对表达倍数1d时分别为2.67±0.18、2.52±0.21、0.81±0.12,在7d时分别为2.80±0.19、2.69±0.17、0.47±0.11.通过分析发现点燃成功1d时海马α5亚基mRNA及相关蛋白均表现出明显的下降(P＜0.01),并表现出持续的下降,在点燃7d时已经下降到非常低的水平.结论 大鼠岛叶电刺激癫痫模型海马中含α5亚基的突触外GABAA受体表达显著减少,含α5亚基的突触外GABAA受体与岛叶癫痫的发生发作有着密切的联系。

目的 观察中药灯盏花素对人肝细胞(L-02)缺氧再给氧(H/R)损伤的保护作用,并探讨其可能的保护机制.方法 体外建立L-02细胞H/R损伤模型.L-02细胞随机分为正常对照组、缺氧组和灯盏花素组(灯盏花素预处理+缺氧).L-02细胞缺氧处理10h后,分别再给氧1、2、4、8、16、24h后检测各组细胞MICA分子和蛋白水平的表达；利用乳酸脱氢酶释放法测定NK细胞对L-02细胞的杀伤能力.结果 H/R1h后,缺氧组MICA分子和蛋白水平显著高于正常对照组(P＜0.05)；且以再给氧8h达到峰值,于24h恢复正常.NK细胞对H/RL-02细胞的杀伤活性与MICA的表达水平呈现相同的变化规律.H/R处理的L-02细胞经MICA抗体封闭后,NK细胞对其的杀伤活性显著性降低(P＞0.05).灯盏花素组MICA分子和蛋白表达水平及NK细胞对其的杀伤作用在再给氧1h内达峰后逐渐下降；灯盏花素组MICA的表达水平和NK细胞对其的杀伤作用在各时间点均明显低于缺氧组(均P＜0.05).结论 H/R损伤可能是通过上调L-02细胞MICA的表达而诱导NK细胞对其的杀伤作用；灯盏花素对L-02细胞H/R损伤的保护作用可能是通过抑制MICA的上调,从而抑制NK细胞对其的杀伤作用。

抑郁症治疗反应的评价目前仍较主观,缺少客观的生物学指标[1].有研究利用脑电信号观察随着抗抑郁治疗脑电在节律、波幅、功率等方面的改变情况[2-3].但这些研究以脑电图为主,结果受到头皮、颅骨及脑外组织影响,受影响因素多,空间定位准确性不佳,结果可重复性差.而脑磁图(MEG)可以无创性地实时检测脑电磁活动,数据的获取更加可靠,目前在抑郁症患者神经病理机制的研究较少[4-5].本研究利用MEG技术观测中青年重性抑郁症患者治疗治疗前后与健康人相比各频率波的能量变化特点,以期为寻找抑郁症治疗的评价指标提供实验依据。

病历摘要患者女,19岁,汉族,未婚.因交替性双膝肿痛4年余,腰部不适2年,髋痛伴加重2月余于2009年10月10日入住解放军总医院风湿科.患者于2005年骑自行车跌倒后出现右膝关节部位肿胀、疼痛,在当地医院于右膝关节处抽出少量淡黄色积液,按"滑膜炎"应用止痛药物及"滑膜炎冲剂"(具体不详)治疗2个月,右膝关节肿痛基本消失.此后每年均因膝关节扭动或长时间负重包括站立、行走等诱因,出现交替性双膝关节肿胀、疼痛,每次持续约1个月,一直未正规诊治。

病历摘要患者男,82岁,因体检超声发现无症状性肾下腹主动脉瘤,CT动脉重建(CTA)动脉瘤最大直径7.5 cm.2010年9月25日在北京协和医院血管外科全身麻醉下行腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR).术前合并慢性肾功能不全,血清肌酐141 μmol/L,内生血清肌酐清除率34.7ml/min.EVAR手术顺利,选择腹主动脉覆膜支架系统(Endurant美敦力公司,美国),支架植入后,造影明确没有内漏,动脉瘤隔绝满意;术中生命体征平稳,术中出血总量约400 ml。

目前,药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)越来越引起人们的重视.在美国,DILI是导致急性肝功能衰竭的首要原因,其发病率每年至少10～15/ 100 000人.对DILI的认识不足常导致诊断困难,目前其诊断主要依靠排除法.为了深入研究DILI发病机制,药物性肝损伤研究网络(DILIN)正在探索标准化方法用于诊断、评估可疑药物引起的肝损伤.美国国立卫生研究院(NIH)工作组提供了一个包括临床特征在内诊断DILI的框架图,其目标是通过减少高危潜在肝毒性药物的暴露,提高患者用药安全性.由于缺乏客观生物化学标志物,对其发病机制的研究越显困难和重要.本文将对近年DILI发病机制的研究进展作一介绍。

药物过敏反应是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应,是临床中经常遇到的问题,如不引起足够重视,不仅影响疾病治疗、引发并发症、甚至威胁生命.65％～75％的高病死率的史帝文生-强生征候群(Stevensjohnson syndrome,SJS)以及毒性上皮坏死溶解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是由药物引起.最新研究显示通过人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)限制途径介导的细胞毒性T淋巴细胞能够启动SJS/TEN这类特殊的免疫反应,其病理机制与HLA等位基因密切相关[1]。

Waardenburg综合征(Waardenburg syndrome,WS)[1]是一种累及眼、耳、皮肤、毛发、骨骼及消化道的罕见常染色体遗传病,现将作者在长春市社区筛查工作中所见3例,与同道分享.例1,男,19岁,汉族.自幼双耳失聪,右眼异色.足月顺产,家族无类似病史,父母非近亲婚配,母亲孕期无风疹及服用药物史.体格检查:全身皮肤无色素沉着,头颅、颈部正常,无额白发,眉毛粗重、杂乱,无连眉,耳部无畸形,双肺正常,心正常,腹正常,脊柱四肢正常,神经系统亦无阳性体征。

患者女,61岁,因"进行性双下肢行走困难3个月"入院.患者于2008年1月份出现腰痛,6月份开始出现双下肢乏力伴麻木,行走困难,症状逐渐加重,于9月16日入神经内科住院,入院诊断:脊髓病变伴不全瘫.9月16日入神经内科,体格检查:双下肢肌张力增高、腱反射亢进,双侧Babinski征阳性,双下肢振动觉及位置觉减退,跟膝胫试验不合作,双侧踝关节内收,双脚有不自主抽动,需搀扶行走.初步考虑脊髓亚急性联合变性.B超:胆囊炎伴胆囊多发结石,左肾多发结石,肝脏、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常。

临床上,评估抑郁症的疗效有几种指标.既往比较常用的是"有效(response)",它指的是患者的抑郁量表评分下降50％或以上.常用的抑郁量表有汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、蒙哥马利抑郁量表(MARDS).其中汉密尔顿抑郁量表有17项、24项等不同版本,最常用的是17项版本(HAMD17).另外自评性的抑郁量表,如庄氏抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)也有使用.但是"有效"这一概念有很多缺陷,例如一位抑郁症患者用药前的HAMD17评分为36分,经过数周的治疗后评分降至18分,达到"有效"标准,但是患者仍处于明显的抑郁状态,仍处于明显的社会功能受损状态,仍具自杀风险。

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。

“第一届中国乳腺疾病防治大会”将于2012年10月13—14日在中国北京召开。本届会议由中华预防医学会妇保分会乳腺学组承办。主要从预防医学的角度总结中国乳腺癌流行病学特点，诊疗理念、策略的变迁和发展，促进多学科合作交流。消化吸收国外在基因筛查高危模型、

第四届类风湿关节炎国际论坛将于2012年8月18～19日在北京召开。类风湿关节炎国际论坛（IFRA）由北京大学医学部主办，是我国风湿免疫病领域针对类风湿关节炎组织的国际性学术会议，会议的主题是“新进展、新挑战、新思维”。会议将邀请美国、英国、意大利、澳大利亚、瑞典、日本、

为提高广大作者的医学论文特别是英文医学论文的写作水平，中华医学会《中华医学杂志英文版》定于2012年7月25日下午在北京举办“全国医学论文写作研修班（北京精华班）”。

中华医学杂志为中华医学会会刊，是综合性医学学术期刊，国内外公开发行。本刊以服务广大会员和医药卫生科技人员、促进国内外医学学术交流和发展、提高全民健康水平为宗旨，以全面反映我国医学科研成果、快速传递世界前沿信息、推广现代先进技术、及时交流防病治病经验、大力普及医学科技新知为己任。本刊的办刊方针是理论与实践相结合，