2012年 · 第92卷第19期

乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤.在我国上海、北京等大城市以及部分沿海城市,乳腺癌发病率已占女性恶性肿瘤的第一位.我国乳腺癌患者中40％为绝经后妇女,70％激素受体阳性.这些乳腺癌患者30％最终会出现复发转移.理论上讲,转移性乳腺癌(MBC)是不可治愈性疾病,治疗的目的是尽可能地延长患者高质量的生存期[1]。

目的 探讨72例≤59岁前列腺癌患者临床及病理特点、生存率和影响预后的因素.方法 2000年1月至2011年10月天津医科大学附属天津肿瘤医院收治前列腺癌患者566例,≤59岁前列腺癌72例(12.7％),具备完整临床病理资料.中位随访时间25个月(1～108个月),中位年龄55岁(16 ～59岁).临床分期Ⅱ期4例(5.5％)、Ⅲ期12例(16.7％)、Ⅳ期56例(77.8％).观察无进展生存率(PFS)、总生存率(OS),分析临床特点及影响预后的因素.结果 病理类型腺癌占86.1％ (62/72),Glea8on评分8～10分占69.1％ (29/42)；特殊类型癌占13.9％ (10/72).内分泌治疗后,经中位12个月进展为雄激素非依赖性前列腺癌.中位无进展生存期13个月,1、3、5年PFS分别为53.8％、12.1％和6.1％；中位生存期39.6个月,1、3、5年OS分别为85.2％、58.8％和15.6％.单因素分析显示,年龄、基线PSA、病理类型、肿瘤分期和是否局部治疗是影响预后因素；多因素分析显示,病理类型是影响预后的独立因素.结论 我国≤59岁前列腺癌临床易漏、误诊,病理类型复杂,恶性程度较高,以局部治疗为主的综合治疗是有效治疗手段。

目的 探讨Wilson病(WD)患者在爱荷华赌博任务(IGT)中是否存在决策功能障碍,了解基底节损害有无影响决策功能.方法 采用IGT测验安徽中医学院神经病学研究所2010年6月至2010年12月住院的32例临床显性WD患者(WD组)及29名健康人(系同期健康体检者,对照组)在伴有高惩罚的高奖赏与伴有低惩罚的低奖赏之间选择能力.试验开始前,告知被试要在2000元钱(电脑显示的基数)的基础上尽可能赢取更多的钱,分5个阶段计算有利选择张数减去不利选择张数,观察总体趋势,有无社会学习效应,对WD组与对照组各阶段进行比较,同时对其整个试验阶段进行分析.结果 在IGT中,随着卡片选择数的增多,对照组的有利选择张数与不利选择张数的差值由负值变为正值并逐渐增大,渐倾向于对自己有利的选择模式；而WD组在IGT中未见此种选择模式,WD组的有利选择在Trial4(0.4±5.9)和Trial5 (0.3±5.0)明显低于对照组的Trial4(5.3±8.3)和Trial5(3.9±6.6)(P=0.009和P=0.020).结论 WD患者在IGT中存在决策功能明显障碍,基底节有可能参与决策能力,但尚需进一步研究铜代谢对患者皮质的影响。

目的 分析首发精神分裂症早期阶段的脑弥散张量成像.方法 所有受试者于2009年11月至2010年10月入组,来源于中山大学附属第三医院精神科住院患者或广告招募.20例处于早期阶段(病程介于1～6个月)的首发未服药的精神分裂症患者和20名性别、年龄与之——匹配的健康对照接受脑磁共振弥散张量成像.应用SPM5软件包以基于体素的分析方法对两组图像进行预处理,然后对所得各向异性分数(FA)图像进行两样本配对t检验.结果 (1)早期精神分裂症患者组右侧前扣带(MNI:x=12,y=24,z=-10；体素集合数=145)和右侧枕中回(MNI:x=36,y=-76,z=-2；体素集合数=135)皮质下白质FA值低于健康对照组.(2)早期精神分裂症患者组无白质FA值高于健康对照组.结论 右侧前扣带、枕叶局部脑区白质异常的脑弥散张量成像可能有助于精神分裂症的早期诊断。

目的 从麻醉学角度探讨食管癌术后肺部感染的影响因素.方法 采用回顾性调查的方法,收集江苏省肿瘤医院2009年1-12月349例食管癌根治术患者的临床资料,用多因素分析法分析患者术前生理指标、术中麻醉学参数、以及患者术后恢复情况等26个指标与食管癌术后肺部感染发生率之间的关系.结果 349例患者术后的肺部感染发生率为27.8％,岭回归分析显示26个相关指标中有8个因素对肺部感染具有显著的影响,其作用大小依次为:术后硬膜外镇痛( PCEA)、糖尿病、术中复合硬膜外阻滞、其他术后并发症、单肺通气(OLV)、悬浮少白细胞红细胞输注量、体质指数(BMI)、年龄,其中,PCEA为术后肺部感染的抑制因素,其余均为促进因素.结论 食管癌术后肺部感染的影响因素包括PCEA、糖尿病、术中复合硬膜外阻滞、其他术后并发症、OLV、悬浮少白细胞红细胞输注量、BMI、年龄。

目的 总结分析以血小板减少为主要临床表现的HIV/AIDS患者的临床特点,治疗方法,随访情况及转归.方法 回顾性分析新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心2004年1月至2011年11月收治的16例艾滋病患者的一般情况,临床表现,体征及抗病毒方案、CD4细胞计数,血小板计数、观察临床转归及预后情况.结果 该组患者均以血小板减少为主要临床表现,比较高效抗逆转录病毒治疗前,治疗后第1、3、6、12个月的血小板计数及CD4,均有明显改善,其中14例患者血小板升至(113 ～465)×109/L.并无机会性感染及HIV相关的死亡事件出现.结论 在HIV/AIDS患者中,以血小板减少为主要表现的病例及时开展高效抗逆转录病毒治疗,可有效改善预后及转归。

目的 分析双眼虹膜角膜内皮综合征病例误诊原因.方法 以回顾性病例系列研究分析北京同仁医院眼科中心自1998年1月至2011年12月期间接诊的误诊双眼双眼虹膜角膜内皮(ICE)综合征病例,同时检索1982-2011年国内公开报道的双眼ICE综合征的病例.对其病史、主要症状以及角膜、虹膜、房角等资料加以分析,并将ICE综合征与易于之混淆的Axenfeld-Rieger综合征、后部多形性角膜营养不良及陈旧性虹膜炎的临床表现及体征进行对比,分析导致误诊双眼ICE综合征的原因.结果 我院曾经接诊诊断双眼ICE综合征病例共10例,20只眼,最终确诊Axenfeld-Rieger综合征5例,后部多形性角膜营养不良2例,陈旧性虹膜炎3例.检索的国内文献中双眼ICE综合征报道共9篇,记录患者18例.对其资料分析显示:10例患者不能排除Axenfeld-Rieger综合征,2例患者不能排除后部多形性角膜营养不良,6例患者病例资料缺失,不能进一步判断.结论 双眼发病ICE综合征病例多为误诊,我们检索的国内病例报告中,尚难确定存在双眼ICE综合征病例.角膜内皮细胞特征性改变,特别是角膜内皮镜检查发现ICE细胞,是ICE综合征确诊依据,也是鉴别Axenfeld-Rieger综合征、后部多形性角膜营养不良及陈旧性虹膜炎等疾病的重要依据。

目的 分析不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)患者术后透析的危险因素.方法 回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院2007年11月至2009年2月2379例OPCAB患者围手术期资料,根据术后是否使用透析治疗分为透析组与非透析组.结果 术后透析治疗54例,透析发生率为2.3％,透析组术后病死率为18.5％,非透析组术后病死率为0.9％.单因素分析表明,术中室颤、术中紧急中转体外循环、术前房颤、术中房颤、术前肾功能异常、术中使用大剂量肾上腺素、室壁瘤、合并瓣膜病、高血压、年龄以及搭桥支数与术后透析相关.多因素逻辑回归分析表明,术中室颤(OR=4.825,95％CI1.696 ～ 13.730)、术中大剂量肾上腺素(OR =2.182,95％ CI 1.124 ～4.234)、高血压(OR =2.059,95％ CI 1.045～4.059)、年龄(OR=1.051,95％ CI 1.017～1.086)、搭桥支数(OR=0.578,95％ CI 0.410～0.815)是术后透析的危险因素.结论 术中室颤、术中大剂量肾上腺素、高血压、年龄、搭桥支数是术后透析的独立危险因素。

目的 比较前路和后路内固定方法治疗胸腰椎结核的疗效.方法 2004年1月至2009年12月解放军第三○九医院骨科采用病灶清除、植骨融合及前路或后路固定方法治疗成年胸腰椎结核患者241例,189例获得平均37个月的随访(22～72个月).其中157例患者术前四联(HRZE)抗结核药物治疗3～6周,其余32例伴有脊髓、神经压迫症状,抗结核药物治疗6～18 h后手术治疗.除8例跳跃性胸腰椎结核患者采用杂交的前路和后路内固定术外,前路固定方法治疗74例(A组),后路固定方法治疗107例(B组).结果 术后3～6周两组患者的局部症状明显减轻.A组14例术前伴有脊髓神经损伤症状,术后10例(71％)恢复良好(ODI功能障碍指数＞50％)；B组19例伴有脊髓神经损伤症状,术后14例(74％)恢复良好(P＞0.05).两组患者术前红细胞沉降率分别为43.6 mm/h和42.4 mm/h,术后8～12周恢复正常.术后脊柱后凸畸形矫正角度A组为11.5°,B组为12.6° (P ＜0.01).末次随访时,A组矫正角度丢失为6.8°,B组为6.1 °(P＜0.01)；A组融合率为92.5％,B组为91.8％(P＞0.05).两组患者均没有严重的手术并发症发生.结论 只要手术适应证选择正确,胸腰椎结核在不同手术方式下采用前路或后路内固定治疗,都能获得较好疗效.但后路固定在矫正后凸畸形并维持矫正角度方面要优于前路固定。

目的 探讨鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)在宫颈鳞状细胞癌辅助诊断、治疗及预后监测中的临床意义.方法 收集2008年8月至2010年10月于中国医科大学附属盛京医院妇科病房治疗的宫颈鳞癌病例1195例、非鳞癌类型宫颈癌54例,宫颈上皮内瘤变病例325例及健康妇女病例69例的血清SCC-Ag浓度,回顾性分析其与宫颈鳞状细胞癌临床病理特征的相关性,及其在诊断、治疗和随访监测中的水平变化.结果 血清SCC-Ag对于宫颈鳞状细胞癌诊断的敏感度和特异度分别为62.32％和90.10％,其对宫颈癌诊断的最佳临界值为1.45 μg/L.治疗前血清SCC-Ag水平在宫颈鳞状细胞癌的临床分期、组织分化程度、浸润深度、淋巴结转移间差异均有统计学意义(均P ＜0.01).106例进行根治性手术及264例接受放化疗的宫颈鳞癌患者治疗后血清SCC-Ag水平明显下降,与治疗前比较差异均有统计学意义(均P＜0.05).血清SCC-Ag浓度与人乳头瘤病毒(HPV)机会性感染存在关联(均P ＞0.05).治疗前血清SCC-Ag浓度用于估计早期宫颈鳞癌淋巴结转移和宫颈鳞癌预后风险的最佳临界值分别为2.15和12.1 μg/L.结论 SCC-Ag是宫颈鳞癌较特异的肿瘤标志物,与宫颈鳞癌的各项临床病理特征相关,对宫颈鳞癌的辅助诊断、治疗效果评价以及预后监测具有重要的临床参考价值。

目的 探讨门冬胰岛素在治疗妊娠期糖尿病孕妇(GDM)的疗效.方法 经医院伦理委员会审核通过,孕妇自愿签署统一的知情同意书.将需要胰岛素治疗的GDM孕妇按1∶1配对,共80例孕妇,分为门冬胰岛素组和生物合成人胰岛素组各40例,比较两组第1、3、5天3餐餐后2h血糖以及母婴结局.结果 两组孕妇比较使用胰岛素治疗后第1、3、5天3餐后2h血糖,仅第3天早餐后2h血糖门冬胰岛素组(6.9±0.9)mmol/L,生物合成胰岛素组(7.5±1.4) mmol/L,两组比较差异有统计学意义,P＜0.05.两组孕妇胰岛素用量、血糖达标时间、分娩孕周等差异无统计学意义,P＞0.05,孕妇满意度门冬胰岛素组87.5％,生物合成人胰岛素组75％,差异有统计学意义,P＜0.01.两组孕妇并发症及新生儿结局差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 门冬胰岛素治疗GDM孕妇安全有效。

目的 通过对经典Wnt/β-连环蛋白通路的干涉,观察其对小鼠在位内膜间质细胞相关功能的改变及子宫内膜异位症的模型建立的影响.方法 小鼠分组注射Wnt/β-连环蛋白通路激活或阻断剂后取其子宫内膜,一部分用于蛋白免疫印迹,免疫组织化学等方法检测在位内膜相关因子及以Boyden侵袭小室、蛋白免疫印迹检测内膜间质细胞的侵袭能力.其余组织建立子宫内膜异位症模型,并以免疫组化、QPCR检测通路相关因子.结果 蛋白免疫印迹提示,激活组β-连环蛋白、GSK3β、APC水平显著高于抑制组(P＜0.01)；Boyden侵袭小室提示激活组(113±12)个的穿膜细胞数明显高于对照组(64±13)个,蛋白免疫印迹检测Boyden小室的基质细胞VEGF及MMP-9的表达,经灰度扫描分析显示,激活组较对照组升高(分别升高35.6％,27.4％)和抑制较对照组下降(分别降低12.3％,30.4％)；免疫组化提示抑制组E-钙黏素蛋白呈阳性表达,激活组VEGF蛋白呈强阳性表达；QPCR检测激活组异位内膜Wnt3,Wnt7,GSK3β,Lef,E-钙黏素浓度高于抑制组(均P＜0.05).结论 Wnt/β-连环蛋白信号通路可能通过促进内膜细胞的增殖,加强内膜异位种植、侵袭、转移和血管生成的能力,从而导致子宫内膜异位症的发生。

目的 制作可注射式壳聚糖/β-甘油磷酸钠/胶原蛋白支架并观察其对成肌细胞生长分化的影响.方法 将2wt％的壳聚糖(C)、50wt％的β-甘油磷酸钠(β-GP)及2g/L的胶原蛋白(Co)溶液于冰上按体积比5∶1∶6混合,制成温敏性可注射凝胶支架C/GP/Co.用不同浓度的支架浸提液培养成肌细胞,通过相对增殖率评价该支架的细胞毒性；比较成肌细胞在常规培养和支架表面培养时的生长分化情况；将成肌细胞包裹于支架中进行三维培养,动态观察细胞生长情况.结果 浸提液培养实验证实C/GP/Co支架无细胞毒性；成肌细胞在支架表面培养时增殖率无显著变化(P＞0.05),但融合指数及肌管体积显著增加[(39.5±5.7)比(45.3±5.5),(4.56±0.89)比(6.53±1.02),(P＜0.05)]；激光共聚焦显微镜及扫描电镜观察可见成肌细胞在三维支架内生长、增殖状态良好.结论 C/GP/Co支架有望用于成肌细胞培养及移植。

再狭窄与闭塞一直是影响血管腔内治疗远期效果的重要问题之一.镍钛合金支架问世以来,文献报道支架置入12个月后出现的支架内再狭窄(ISR)中,狭窄程度＜50％的再狭窄仅占全部ISR的54％ ～ 68％,这一结果并不令人满意.与髂动脉这类弹性动脉相比,股腘动脉经皮经腔血管成形术(PTA)中期通畅率更低,术后1年再狭窄率40％～60％[1-3],10 cm以上的广泛股浅动脉病变PTA,其1年再狭窄率超过70％.远期通畅率过低使得腔内治疗仍无法完全替代外科旁路手术处理大多数膝上动脉闭塞导致跛行或严重肢体缺血的患者.单独应用球囊血管成形治疗ISR失败率很高,近年来的研究尝试了许多办法,希望能够有效降低ISR的发生率,但均未达到令人满意的效果。

癫痛是常见的神经系统慢性疾病之一,研究发现37％～70％的癫痫患者合并有神经精神障碍[1-3],如抑郁、焦虑和注意力缺陷/多动障碍(ADHD)等[4-5],其中ADHD可能与儿童、青少年癫痫关系密切.注意力缺陷/多动障碍是指一种以与发育程度(年龄)不相符的注意力不集中、多动、冲动行为为主要特征的精神病理障碍.研究表明癫痫患儿中ADHD的发病率明显高于普通儿童,但到目前为止,癫痫患儿易出现ADHD的病理生理机制尚不清楚,癫痫临床发作情况、脑电图痫样放电、抗癫痫药物(AEDs)与ADHD之间的关系以及ADHD的治疗(哌甲酯)是否会加重癫痫发作等尚无定论,因此,本文参考近些年的一些文献,对上述内容进行了综述。

抑郁症( depression)是一种常见的心境障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称.临床表现为闷闷不乐、悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝,动机降低,兴趣和(或)快乐感丧失,注意力下降,犹豫不决或踌躇,丧失自信或自尊,无价值感,无理由地自责,或不恰当的罪恶感,无助,悲观,无望,想死和自杀观念;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状.应该引起非精神科医生关注的是抑郁症患者存在大量躯体不适感,可能就诊于临床各科室.抑郁症患者可能存在的躯体不适感归纳如下:(1)基础功能的改变:失眠和(或)睡眠过多,食欲和体重的降低或增高,性欲下降;(2)精力的改变:疲劳,衰弱感,精力下降,缺乏活力;(3)身体感觉:慢性疼痛,寒冷感,烧灼感,肢体沉重,其他任何含糊、不能区别的不适感觉;(4)内脏症状:胃肠道主诉,心血管主诉,其他的身体功能的含糊主诉。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

为积极推动显微骨科和髋关节外科的发展，由中华医学会骨科学分会骨科显微外科（修复）学组、中国修复重建学会骨缺损及骨坏死学组、《中华医学杂志》和大连大学附属中山医院共同举办国家级继续教育项目“全国显微修复研讨会暨第九届全国骨坏死治疗学习班”拟于2012年7月28—29日在美丽的海滨城市大连召开。

患者女,73岁.因突发下肢无力3h,呼吸困难2h余于2010年11月入住湖北医药学院附属太和医院.入院情况:3h前突发双下肢无力,不能活动,无肢体疼痛感,伴小便失禁,无肢体抽搐及意识障碍.2h前突发呼吸困难,张口呼吸,呈端坐位;伴胸闷,大汗淋漓,皮肤湿冷,无咳嗽咳痰,无胸痛.既往史:无间歇性跛行病史;半年前曾因冠心病陈旧性下壁心肌梗死,心房纤颤,心力衰竭,心功能Ⅳ级在我院治疗;否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,否认药物过敏史.体格检查:神志清楚,张口呼吸,双下肢皮肤湿冷,面色苍白,呼吸浅快,口唇稍紫绀,双侧瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射存在,颅神经检查无异常.双肺满布干湿性啰音.心界左大,心尖搏动点位于胸骨左缘第六肋间腋前线,心率140次/min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,未闻及杂音.腹平软,腹主动脉听诊区未闻及异常,肠鸣音正常。