2012年 · 第92卷第04期

周围动脉病变(PAD)是糖尿病最严重的慢性并发症之一,其患病率与年龄、病程、血糖控制水平以及是否合并高血压、脂质代谢紊乱等密切相关[1-3];与非糖尿病患者相比,糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉.在糖尿病足病中,62％足部难愈溃疡与缺血有关,46％截肢与缺血有关,且下肢缺血使肢体对感染的抵抗力降低,因此PAD是难愈性足溃疡,疼痛和截肢的最常见病因,也是伤口能否愈合、是否需截肢、决定截肢平面的主要因素。

糖尿病患者是下肢动脉病变(又称周围动脉病变,PAD)的高危人群.一项在美国基层医院的大型横断面研究,前瞻性评估年龄≥70岁或年龄在50～69岁有吸烟或糖尿病史的患者的PAD的发生率,结果显示该人群中PAD检出率为29％[1].我国50岁以上的合并至少1项心血管危险因素的糖尿病人群中的临床研究证实,约有20％合并PAD[2].PAD是全身动脉硬化的一个标志,不仅发病率高,死亡率也高,PAD患者5年病死率为70％ ～ 80％.70％以上的PAD患者合并心、脑血管病变.2007年跨大西洋周围动脉诊疗的多学会专家共识及2010年中国2型糖尿病防治指南均指出:PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低患者的发生心血管事件的风险.对于体力活动明显受限的患者,治疗的主要目标是缓解症状,改善运动耐量,主要的内科药物如下。

近年来,我国灾害频发,各种自然灾害和人为灾害严重危害人民群众的生命和财产安全.灾害医学的发展对于灾害救援具有重大意义.与其他类型的创伤相比,烧伤专业的特色更加鲜明.由于烧伤中心的日常救治能力有限,应对灾害救援中成批烧伤患者的紧急救治往往需要多方支援.许多发达国家已经就灾害医学的救援建立起烧伤患者救治体系和救援人员培训体系,在突发灾害性事件烧伤患者的救援中发挥了重要作用.本文主要介绍国外灾害救援中有关烧伤患者救治的培训模式及应用效果、烧伤专业救援小组的建立及运作方式,对我国灾害救援中烧伤患者的救治提供参考。

目的 调查中国城市医院糖尿病截肢率、分析糖尿病截肢的临床特点、医疗费用及其影响因素.方法 对全国39家三甲医院2010年全年糖尿病截肢患者进行回顾性地调查,分析内容包括人口学特征、糖尿病并发症、糖尿病足病的Wagner分级、截肢平面及转归、住院日及住院总费用等.结果 2010年39家医院共有1684例患者截肢.糖尿病足截肢者475例(28.2％),占非创伤性截肢的39.5％(475/1204).475例糖尿病截肢患者男性65.9％,平均年龄(66±12)岁,平均糖尿病病程(130±94)个月,HbA1c水平8.9％±2.4％.糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1％(219/437)、下肢动脉病变74.8％(326/436)、肾病28.4％(124/436)、视网膜病变25.9％ (113/436)；糖尿病截肢患者以Wagner 4级患者最多,占50.3％,小截肢占67.5％,住院时间为33.0 (24.0～45.O)d,住院费用为26 138(16 155～46 021)元.糖尿病病程、糖尿病慢性并发症、糖尿病足溃疡的分级、截肢部位、截肢预后对住院时间及费用有显著影响.结论 糖尿病截肢患者具有高龄、病程长、慢性并发症多、血糖控制差、多数合并足部分坏疽、小截肢率高、一期愈合率低的特点；住院时间长,医疗费用高.病程＞20年,合并有糖尿病神经病变、下肢动脉病变、肾病、视网膜病变,溃疡分级的增加、大截肢及多次截肢的患者,住院时间显著延长,医疗费用明显增加。

目的 观察糖尿病足(DF)患者感染病原菌的分布特点,并探讨DF患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)的危险因素.方法 收集2008年1月至2010年6月天津医科大学代谢病医院388例DF溃疡住院患者的临床资料,分析感染病原菌的分布特点,将感染金黄色葡萄球菌的患者分为MRSA组和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)组,感染表皮葡萄球菌的患者分为MRSE组和甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)组,分别对比分析前两组和后两组患者的临床特点,采用非条件Logistic回归分析DF感染MRSA、MRSE的危险因素.结果 388例DF患者共分离出362株病原体,以G+菌为主,共207株(57.2％),G-杆菌142株(39.2％),真菌13例(3.6％).最常分离的前3种病原菌为金黄色葡萄球菌(27.1％,98/362)、表皮葡萄球菌(18.8％,68/362)、绿脓杆菌(15.5％,56/362).单因素分析中,MRSA组与MSSA组患者比较,在入院前6个月内应用抗生素、溃疡程度(面积、深浅)、骨髓炎、高血压、贫血、低蛋白血症、红细胞沉降率方面差异有统计学意义(P＜0.05)；MRSE与MSSE组患者比较,在溃疡是否复发,合并骨髓炎、低蛋白血症、糖化血红蛋白、血清总蛋白方面差异有统计学意义(P＜0.05).非条件Logistic回归分析显示,入院前6个月内应用抗生素、溃疡病程、骨髓炎、高血压、低蛋白血症是DF患者感染MRSA的危险因素.糖化血红蛋白是DF患者感染MRSE的危险因素.结论 DF患者感染的病原菌以G+球菌为主；DF患者感染MRSA的相关危险因素为溃疡病程长、合并骨髓炎、高血压、低蛋白血症、入院前6个月内应用抗生素:糖化血红蛋白是DF感染MRSE的独立危险因素。

目的 探讨影响平均血小板体积(MPV)的危险因素并分析MPV与糖尿病下肢动脉病变的相关关系.方法 纳入研究对象173例,2型糖尿病91例、糖调节受损(IGR)41例和正常糖耐量(NGT)人群41名,测量收缩压、舒张压,甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)、空腹血糖(FPG)、血肌酐、血小板计数以及MPV,体重、身高,并计算体质指数.糖尿病患者测量糖化血红蛋白(HbA1c)及其踝肱指数.结果 (1)2型糖尿病患者MPV最高,为(12.3±1.5)fl,高于IGR (9.7±0.9) fl和NGT者(8.0±0.9) fl(P ＜0.01)；在糖尿病患者中,HbA1c≥7％的患者MPV(13.2±1.9)fl明显高于HbA1c＜7％的患者(11.8±1.7) fl(P＜0.01)；(2)多元逐步回归分析显示,患者年龄、血肌酐、LDL-C和FPG水平是影响MPV的重要危险因素,调整R2 =0.891；(3)非条件Logistic回归分析显示MPV(OR=1.648,P=0.042)是周围动脉病变发生的危险因素.结论 年龄、血肌酐、LDL-C和FPG水平是MPV的重要影响因素；MPV是周围动脉病变发生的危险因素。

目的 评估高踝肱指数(ABI)与糖尿病微血管并发症的关系并比较与低ABI对微血管并发症影响的差异.方法 对2003年9月至2010年6月在解放军第三○六医院糖尿病中心进行糖尿病慢性并发症筛查并行ABI测定的3293例2型糖尿病患者的病史资料及检查结果进行回顾分析.采用单因素和Logistic回归分析各组ABI与糖尿病微血管并发症的关系.结果 3060例患者ABI在正常范围,ABI＜0.7患者44例,ABI在0.7 ～0.9患者139例,ABI＞ 1.3患者50例.Logistic分析显示与ABI增高明显相关的因素是吸烟(OR:2.605；95％CI:1.458 ～4.656,P=0.001)和收缩压(OR:1.019；95％ CI:1.005～1.033,P=0.006).ABI增高与糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变和糖尿病视网膜病变无明显相关.结论 对于无糖尿病大血管病变的2型糖尿病患者,高ABI并非有更多的动脉粥样硬化危险因素,且糖尿病微血管并发症的发病率并不明显高于正常ABI患者。

目的 探讨地震伤员开放伤口的手术处理方法.方法 总结5· 12汶川地震中于2008年5月12-26口转入华西医院骨科接受手术治疗的51例开放伤口伤员的术前情况、手术治疗方法及术后效果.51例中,开放骨折8例,切开减张创面6例,骨外露8例,单纯皮肤软组织缺损29例.创面感染率100％.共进行60次手术,手术方法:皮瓣、肌皮瓣手术4例,植皮术30例(包括邮票植皮、整张植皮和网状植皮),创面负压引流治疗(NPWT)2例,扩创术24例.结果 4例皮瓣、肌瓣手术后皮瓣、肌瓣成活良好；30例植皮手术皮片成活率均达到90％以上；2例NPWT、24例扩创术后创面感染减轻,继续换药处理或择期手术.结论 恰当的创面手术处理方法可以加速地震伤员开放创面的愈合、最大限度地保存功能。

目的 探讨5· 12汶川地震所致皮肤软组织缺损伤的特点和治疗方法.方法 2008年5月12口至6月7日,收治地震所致皮肤软组织缺损伤员37例43处创面.其中男20例,女17例；年龄2～85岁,平均40岁；部位:头部2处,躯干3处,上臂5处,前臂5处,大腿13处,小腿15处；范围:5 cm ×4 cm ～27 cm ×20 cm.19例(51.3％)伤员创面分泌物细菌培养阳性.创面经彻底清创后,对症治疗并湿敷换药,待感染控制、新鲜肉芽组织生长良好后,41处行皮片、2处行局部皮瓣移植修复.观察皮片或皮瓣存活率,评估手术治疗效果.结果 所有伤员分别于入院6～15d后行皮片或局部皮瓣移植术修复创面,术后皮片存活好,皮瓣血供佳,其中皮瓣完全存活2处,95％以上面积皮片存活33处,90％以上面积皮片存活8处.伤员住院时间12 ～23 d,无严重全身性感染及死亡病例.结论 地震伤所致皮肤软组织缺损多见于肢体及头部,污染重,局部感染发生率高.早期清创及对症治疗,适时行皮片、皮瓣修复术,有助于其及早愈合。

目的 观察阿仑膦酸钠治疗成骨不全患儿的临床疗效和安全性.方法 对2008年8月至2011年4月上海交通大学医学院附属新华医院11例成骨不全的患儿给予口服阿仑膦酸钠治疗,平均治疗时间为(1.7±0.3)年,评估治疗后患儿的生长情况、骨折频率、运动及生活自理能力以及药物的安全性.结果 经口服阿仑膦酸钠治疗后,成骨不全患儿临床症状明显改善.治疗后的年骨折次数(0～1.2次/年,中位数0次/年)较治疗前(0.5 ～5.0次/年,中位数1.40次/年)明显降低(P=0.003),治疗后的运动功能等级及自理生活能力评分(中位数为3级及73分)均较治疗前明显改善(中位数为4级及43分,P =0.004、0.003).骨X线影像显示治疗后腰椎、长骨及干骺端密度增加,骨皮质增厚.治疗对身高及骨代谢标志物指标无显著影响,患儿未见药物不良反应.结论 口服阿仑膦酸钠可明显降低成骨不全患儿骨折频率,提高患儿运动功能及生活质量,患儿对药物耐受性良好,是一种方便且有效的治疗成骨不全患儿的药物。

目的 探讨人类免疫缺陷病毒( HIV)逆转录酶区H221Y突变在抗病毒治疗失败人群HIV-1B’亚型毒株中的流行状况及突变模式.方法 提取我国中部地区多个省份1205例抗病毒治疗失败及158例未抗病毒治疗的艾滋病患者血浆样本RNA,扩增HIV B’亚型毒株聚合酶区(pol区)基因序列提交斯坦福大学HIV-1耐药数据库,根据数据库比对结果,分析H221Y突变在2组人群中发生频率及发生模式.结果 H221Y突变在抗病毒治疗失败人群中流行率(6.59％)显著高于未治疗人群(0.60％)(x2=6.59,P=0.027).该突变的发生常伴随逆转录酶区位点T215、M184、K103、Y181突变的出现,突变模式以TAMs/H221 Y/Y181C/I为主.5种抗病毒治疗方案中,齐多夫定(AZT)/去羟肌苷(ddI)/奈韦拉平(NVP)治疗方案的H221Y突变发生率显著高于其他4种治疗方案(14.6％比3.5％、4.9％、2.3％、2.6％,均P ＜0.01).结论 使用一线方案治疗失败的艾滋病患者中H221Y突变有一定流行,该突变的发生以特有的突变模式出现。

目的 对1例近亲婚配所致的眼皮肤白化病(OCA)患者相关基因进行研究,确定致病基因并阐明突变类型.方法 应用聚合酶链反应、DNA序列测定、基于PCR的染色体步移技术(PCR-Walking)、横跨越断裂点的单管多重PCR(Gap-PCR)和生物信息学分析方法,对患者家系进行突变筛查和新突变鉴定.结果 患者膜相关转运蛋白(MATP)基因存在包含整个外显子3在内的6365 bp大片段缺失,缺失范围为c.562-1118(±2)_c.885+ 4923(±2).该突变为OCA4型致病性突变,患者基因型为该缺失突变纯合子.结论 首次发现并确定了一种OCA4型大片段缺失突变。

中华医学会热带病与寄生虫学分会主办的全国新发和再发传染病学术研讨会定于2012年6月在郑州市召开。会议将邀请国内外著名专家对全国新发和再发传染病的基础研究和临床诊治进展等专题进行报告，欢迎各位医生踊跃投稿参加。征文内容如下：新型布尼亚病毒感染（发热伴血小板减少综合征）；

目的 观察解剖性血流阻断法的临床效果,探讨其在大肝癌切除过程中的适用范围.方法 接受手术切除的大肝癌病例212例,按血流阻断方式分为A组(解剖性血流阻断法)与P组(Pringle法),按肿瘤与肝内血管的毗邻关系,分为中央型和周围型,比较A组与P组的临床效果.结果 两组病例背景资料差异无统计学意义(P＞0.05)；术中失血量[A组(632±437) ml,P组(546±549)ml]、输血病例数(A组44.33％,P组33.04％)差异无统计学意义(P＞0.05)；A组较P组术后第1天、第7天丙氨酸转氨酶(ALT)及总胆红素(TBIL)水平[ALT:A组术后第1天(384±171)U/L,第7天为(53±24) U/L；P组；第1天(446±253)U/L,第7天为66±30)U/L.TBIL:A组第1天(22.2±8.6) μmol/L,第7天为(17.6±5.1)μmol/L;P组第1天(25.7±8.1) μmol/L,第7天( 20.4±7.7) μmol/L]恢复的快(P＜0.05)；术后并发症及住院时间差异无统计学意义(P＞0.05).按部位分类后:中央型肝癌A组较P组:术中出血量(P=0.007)、输血病例数(P=0.026)减少；术后ALT及TBIL恢复快(P＜0.01)；术后并发症发生率低(P=0.031),住院时间缩短(P =0.042).周围型肝癌A组较P组:术中出血量(P=0.000),输血病例数(P=0.001)增加；术后ALT、TBIL水平及并发症发生率、住院时间差异无统计学意义(P＜0.05).结论 解剖性血流阻断法适用于邻近主干血管的大肝癌切除。

目的 探讨转录因子Slug、E-钙黏蛋白、N-钙黏蛋白在胃肠道间质瘤(GIST)中的表达及其临床意义.方法 收集2004年5月至2007年10月于中南大学湘雅医院行手术切除的胃肠间质瘤标本78例,患者年龄28～87岁,男48例,女30例.采用免疫组织化学技术检测GIST组织中Slug、E-钙黏蛋白、N-钙黏蛋白的表达情况,并分析其与GIST临床病理特征之间的关系.结果 Slug、E-钙黏蛋白、N-钙黏蛋白在78例GIST组织中的阳性表达分别为42例(53.8％),28例(35.9％)和59例(75.6％),差异有统计学意义(x2 =24.98,P＜0.05).Slug在发生远处转移、侵犯或转移的GIST组织中的表达率明显高于未发生远处转移、未侵犯或转移的GIST组织[75.0％ (18/24)比44.4％( 24/54),63.6％ (28/44)比41.2％ (14/34),均P＜0.05],E-钙黏蛋白在发生远处转移的GIST组织中的表达率明显低于未发生远处转移的GIST组织[16.7％ (4/24)比44.4％( 24/54),P＜0.05],N-钙黏蛋白在各项临床病理特征间的表达差异均无统计学意义(均P＜0.05).Slug与E-钙黏蛋白在GIST中的表达呈负相关(rs=-0.267,P=0.018),与N-钙黏蛋白的表达无明显关联(rs=0.056,P=0.625).结论 在远处转移的GIST组织中Slug的表达率明显高,而E-钙黏蛋白的表达率则明显低,二者的表达呈负相关,与GIST的转移有密切关系。

目的 探讨先大性耳畸形(CEM)患者的健康相关生活质基(QOL)状况,评价全耳廓再造+听力重建手术对患者生活质量的提高所起的作用.方法 通过自行编制的先天性外中耳畸形患者生活质量量表,对随机选择的129例CEM患者进行QOL的调查与评估.结果 不同畸形程度的患者其生活质量存在差异,单侧耳畸形患者QOL总分为28.5±18.4,而双侧耳畸形为51.6±23.6；患者在接受全耳廓再造+听力重建手术前的QOL总分为21.0±14.0,术后为14.2±9.7,其疾病症状、心理状态、社会交往等方面评分较术前差异有统计学意义.结论 CEM患者生活质量量表能够较为敏感的反映不同畸形程度CEM患者生活质量的差异及其手术前后生活质量的变化,全耳廓再造+听力重建手术对于提高CEM患者的生活质量具有积极意义。

目的 通过回顾性研究了解心脏外科术后再次返回心外科重症监护病房( ICU)患者的原因、结果和危险因素.方法 2008年1月至2010年8月,共4978例心外科手术后患者纳入本研究,在一次住院期间重返ICU的患者为重返组,没有重返ICU的患者为非重返组.搜集患者的围手术期资料包括术前心律、左室射血分数、肺动脉压力、NYHA心功能分级、体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助时间、术后第1天引流量、输血量、尿量、术后第1天肌酐、血红蛋白、ICU停留时间、住院时间、是否二次开胸和主动脉球囊反搏(IABP)植入等.通过单因素分析和多因素Logistic回归分析评估各种因素对重返ICU的影响.统计重返ICU患者的原因、治疗措施和病死率.结果 有139例(2.8％)患者重返ICU,其中男80例,女59例,年龄9～78岁,平均54.3岁,瓣膜病73例,冠心病36例,先心病18例,胸主动脉瘤10例,心脏肿瘤2例.重返ICU最常见的原因是呼吸系统因素(69例,49.6％),其次是心血管系统因素(33例,23.7％).第一次ICU停留时间为1.0 ～85.0 d,中位数2.00(1.00 ～4.00)d,第二次ICU停留时间为0.5 ～49.0 d,中位数3.00(1.00 ～5.00)d,间隔时间0.5 ～45.0 d,中位数3.00(2.00 ～6.75)d.重返ICU患者院内病死率为9.4％ (13/139),远高于非重返患者的0.4％ (20/4839)(P＜0.01).重返ICU的危险因素包括NYHA心功能分级、肺动脉压力、体外循环时间、主动脉阻断时间、气管插管辅助时间、术后第1天尿量和输血量、第一次监护室停留时间和二次开胸.其中心功能分级(95％CI:1.091 ～ 3.176,P=0.023)和第一次ICU停留时间(95％ CI:1.105 ～1.251,P＜0.01)是独立危险因素.结论 重返心外科ICU的患者有更高的病死率,心功能分级和第一次ICU停留时间长是重返ICU的独立危险因素,重返ICU最常见的原因是呼吸系统和心血管系统因素。

目的 比较经脐切口单孔腹腔镜(NOTES)和标准腹腔镜治疗肾囊肿的安全性及可行性.方法 收集自2010年5月至2011年8月经脐切口单孔3通道(Triport)腹腔镜治疗8例肾囊肿(A组),应用标准腹腔镜治疗肾囊肿14例(B组).记录患者年龄、囊肿大小、手术时间、估计术中出血量、术中并发症、留置引流管时间、术后疼痛指数(VAPS)、术后住院时间等临床资料,并对结果进行分析.结果 A组、B组患者囊肿的平均直径分别是:(6.6±2.4)、(7.0±2.5) cm,两组患者均无转为开放手术完成的病例,NOTES组亦无转为标准腹腔镜的病例.A组、B组平均手术操作时间分别为49、35 min,估计术中出血量分别为12、10 ml.患者术后留置引流时间分别各为1d,术后第1天VAPS分别为0、1分,术后住院时间分别为4、5d.两组手术无术中严重并发症,术后无继发性出血和切口感染病例.术者和患者均认为经脐切口手术瘢痕明显较标准腹腔镜3个切口美观.结论 NOTES治疗肾囊肿的安全性和可行性和标准腹腔镜相当,比标准腹腔镜更加符合微创美观的现代手术要求。

世界卫生组织( WHO)的灾难定义为任何能引起设施破坏、经济严重损失、人员伤亡、健康状况及卫生服务条件恶化的事件,如其规模超过事件发生地区的承受能力而不得不向地区外寻求专门援助时,就可称其为灾难[1].重大灾难往往造成大规模伤亡事件(mass casualty incidents,MCI),伤员数目与治疗所需医疗资源严重失衡[2-3].2008年的5· 12汶川地震造成约6.9万人死亡,37.4万人受伤,1.7万人失踪.2011年的东日本大地震及其海啸等共造成约1.2万人死亡,1.5万人失踪.由于MCI的伤亡分布、伤类和伤情复杂,致死率和致残率高,社会代价巨大[4],迫切需要提高MCI应对及其伤员救治能力。

目前研究发现,器官纤维化的发生和发展过程中,上皮细胞转分化是重要的发病机制之一.Gremlin基因首先从爪蟾中枢神经脊中克隆出来,是半胱氨酸结超家族的成员之一,是骨形态发生蛋白( bonemorphogenetic protein,BMP)内源性拮抗剂,在胚胎发育、生长和分化过程中具有重要的调节作用.新近研究提示,Gremlin可能与上皮细胞转分化相关,本文就Gremlin在上皮细胞转分化中的作用的最新研究综述如下.一、Gremlin的生物学特性Gremlin属于BMP拮抗剂家族的成员,它是高度保守的分泌型蛋白,包含潜在的核定位位点、N-连接的糖基化位点和一些磷酸化位点,表现为可溶的和与细胞结合的两种形式[1] Gremlin编码的蛋白有3种,分别命名为Gremlin1、Gremlin2和Gremlin3.人类Gremlin1基因位于染色体15q13-q15,其mRNA全长4175 bp,编码184个氨基酸的蛋白质,其基因编码序列中有一富含半胱氨酸的重复片段.Gremlin2基因位于染色体1q43,编码168个氨基酸的蛋白质,C末端有8个氨基酸环的半胱氨酸结.人类Gremlin3基因位于染色体19q13.2,其氨基酸序列与小鼠CKTSF1B3(DANTE)分子有61.9％的同源性[2]。

由中国控烟协会吸烟与疾病控制专业委员会、中华医学会心血管病分会和杭州市医学会主办,由杭州市医学会心血管病分会、杭州市第一人民医院和绍兴市人民医院承办,浙江省医学会心血管病分会、浙江医院和浙江省人民医院和绍兴市医学会协办.于2011年12月2---4日在杭州召开.中国控烟协会吸烟与疾病控制专业委员会主任委员胡大一教授担任大会主席,常务委员王宁夫教授担任会议执行主席.与会代表和专家共1020人.会议同时设了控烟与心血管疾病预防学术论坛、戒烟技巧培训论坛、病人教育论坛及青年医师论坛.有120多名专家在大会上做了专题报告,并参与病例分析讨论。

患者男,41岁,既往体健,体检胃镜发现食管隆起性病变20 d,于2011年8月4日入浙江省台州医院.入院20d前本院健康体检胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂、食管隆起性病变,故以"食管隆起性病变"收住入院.入院时患者无进食不畅感,无恶心、呕吐,无呕血及黑便.体格检查:一般情况可,浅表淋巴结未及,心肺听诊无特殊,腹部平软,无压痛及反跳痛,未及肿块.血生化、肿瘤系列、血凝系列等均无异常.胃镜检查示距门齿32 ～38 cm处见一条隆起性病变,大小为6 cm×1 cm,表面光滑有光亮感,质软有弹性,外观呈淡黄色(图1).微型探头内镜超声检查( 12 MHz)示位于黏膜下层的蜂窝样低回声结构,内部回声不均匀,边界尚清,肌层完整(图2),考虑食管黏膜下病变:囊肿?食管CT示:食管下段相当于左心室后缘水平食管腔内见一椭圆形软组织密度结节影,边界光整,密度均匀,平扫CT值为16 HU,后缘紧贴食管后壁(图3),增强后轻度强化,CT值为38 HU(图4),食管外缘光整.2011年8月5日行内镜下治疗,先用注射针插至瘤体内抽吸未见液体流出,再予病变底部注射生理盐水靛胭脂后圈套器分片切除病变,手术切除标本成蜂窝样囊状结构,囊内见胶冻样物(图5),操作顺利,术后创面光整,未见明显出血.术后病理示切面部分呈小束状,镜下见覆鳞状上皮,间质内畸形脉管增生,部分扩张,内容伊红染均质物(图6).术后5d出院,3个月后电话随访无明显不适。

患者男,56岁.2009年发现左扁桃体弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),在当地医院以CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)化疗6次,化疗后恢复可.第3次化疗前曾行骨髓穿刺检查,骨髓象未见明显异常.2011年4月患者因下腹痛1个月、伴腹部肿块在我院检查,本院CT示肠梗阻,后行剖腹探查+小肠恶性淋巴瘤切除+肠减压手术治疗,病理常规诊断结果:(小肠)非霍奇金淋巴瘤(NHL)——DLBCL(图1),免疫组化结果提示活化B细胞型(ABC型),两端切缘阴性,肠周淋巴结27枚中3枚有累及.2011年6月为求进一步治疗,前来我院血液科,门诊拟"NHL"收住院.入院体格检查:神清,精神差,中度贫血貌,皮肤、巩膜、黏膜无黄染与出血点.口腔黏膜可见溃疡和白斑.双侧腋下可及肿大淋巴结,左侧较大,约2.5 cm×2.0 cm,右侧较小,约1.5 cm×l.0 cm,质韧,括动度可,双侧颌下、颈部未及明显肿大淋巴结.胸骨无压痛.腹正中可见长8 cm左右手术切口,愈合可.心肺听诊无特殊.腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及.血常规:血红蛋白59 g/L,红细胞2 02×1012/L,红细胞平均容积86.2 fl,平均红细胞血红蛋白浓度34.3g/L,红细胞分布宽度18.2％,白细胞6.7×109/L,血小板18×109/L,网织红细胞计数0.0117.血液及骨髓细胞学检查:血涂片人工分类原始细胞0.750(胞质丰富,含少量颗粒,胞核不规则,可见核仁,图2A);骨髓细胞增生明显活跃,原始细胞0 855,部分原始细胞胞核不规则,胞质中可见颗粒生成(图2B),苏丹黑(SBB)染色强阳性(92％)(图2C),过氧化物酶(POX)染色强阳性(86％),氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色阳性(82％),α-丁酸萘酚酯酶染色阴性.骨髓活组织检查:骨髓增生极度活跃,原始细胞弥漫分布(图2D).免疫组化示MPO、CD19、CD22阳性(++),CD7、CD3阴性.骨髓流式免疫分型结果:CD33、cMPO、CD13、CD15、CD19、CyCD22、CD117、CD34、HLA-DR阳性(+),CD14、CD20、CD10、CD7、CD2、CD3、CD56、CD61阴性.细胞遗传学检测:7号染色体长臂缺失(7q-).结合病史及相关检查,临床最后诊断为治疗相关急性混合型白血病( MPAL)——B系、髓系共表达.予浓缩红细胞2U,浓缩血小板10 U输注,无不适反应.患者家属要求暂不行化疗,回当地医院继续治疗。

患儿男,2004年10月15日出生于上海市嘉定当地医院,剖腹产,出生后发现尿道下裂外生殖器畸形,转至复旦大学附属儿科医院就诊.2005年10月行染色体检查为46,XY,行腹腔镜左侧睾丸下拉固定术.2006年4月患儿出现眼睑浮肿,尿泡沫多,查尿常规蛋白阳性(+++).双侧肾脏穿刺活检为局灶性球性及节段硬化性肾小球病.给予激素冲击治疗,效果不佳,考虑为激素耐药型.2009年3月开始患儿尿量逐渐减少,尿泡沫仍存在,肌酐500 μmol/L,6月给予置腹透管,腹膜透析1次后管腔堵塞伴伤口渗液,予拔出腹透管.2009年7月给予重新置入腹膜透析管,8月10日行腹膜透析,腹透0周期引出少许浅乳白色液体,腹透液乳糜试验阳性,考虑乳糜腹,停止腹膜透析.8月13日行血液透析,每周3次血透,总入量800ml,超滤1400 ml.诊断为Denys-Drash 综合征,尿毒症,乳糜腹,高脂血症,中度贫血.为进一步诊治,患儿母亲欲捐献1个肾脏行肾移植治疗,收住复旦大学附属中山医院泌尿外科.患儿生殖器检查示阴囊畸形,未扪及睾丸,阴茎畸形,包茎,尿道口位于阴茎下方.入院后肾功能示尿素24.2 mmol/L,肌酐402 μmol/L,尿酸328 μmol/L.2009年10月26日在全麻下双侧根治性肾切除+右侧隐睾切除+亲属活体供肾肾移植术.患儿切除左侧肾脏大小9.5 cm ×3.5 cm ×3.0 cm,右侧肾脏大小6.0 cm ×4.0 cm×3.0 cm,探查见右侧隐睾,位于腹主动脉分叉水平,约1.5 cm×1.0 cm ×0.7 cm,予切除.一定点法端侧吻合供肾静脉与下腔静脉,两定点法端侧吻合供肾动脉与腹主动脉.开放动静脉后,吻合口血流通畅,肾脏色泽红润.两定点端端吻合供肾输尿管和患儿左侧输尿管.术后患儿恢复良好,予三联免疫抑制剂方案:他克莫司3 mg/d,麦考酚酸酯0.5 g/d,激素在术中及术后1周采用甲泼尼龙,剂量递减,1周后改为口服,并逐渐减量,1个月后停用激素.术后病理示双侧肾脏皮质内肾小球系膜增生,肾小管萎缩,肾间质内大量淋巴细胞、浆细胞浸润.隐睾未见睾丸曲细精管发育.术后7d肌酐降至正常,术后29 d 出院,出院时肌酐36 μmol/L.患儿现随访1年11个月余,移植肾功能良好,生长发育良好。

由中华医学会主办、北京积水潭医院承办的“第四届积水潭骨科论坛”将于2012年4月19—21日在北京国家会议中心召开，欢迎全国的骨科同仁参会交流。

为了更好地推进睡眠呼吸疾病领域的防治及研究工作，由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的“中华医学会第三届全国睡眠呼吸疾病学术会议”将于2012年6月16—17日在郑州市召开。

为了加强国内外类风湿关节炎诊疗领域的学术交流与合作，促进风湿病学科在我国的更快发展，北京大学医学部主办第四届类风湿关节炎国际论坛将于2012年8月18—19日在北京召开，会议的主题是新进展、新挑战、新思维。本次大会将在前三届的基础上，邀请更多的国内外著名专家就类风湿关节炎发病机制、诊断及治疗的最新进展做学术报告。

躯体疾病影响着正常的生理功能，对心理活动也造成了影响。因此躯体疾病患者更容易发生抑郁，尤其在心脑血管疾病患者中更常见。抑郁也影响躯体疾病的改善和恢复，有研究表明抑郁是心血管疾病的独立危险因素。

美常安Medlic．S是韩国微生态制剂第一品牌，采用由加拿大ROSELL微生物研究中心（InsituteRosell）研发的优质菌株，具有耐温、耐胆盐和20代传代稳定性的特性，并确保其不含耐药质粒；同时每粒美常安含有5亿活菌并且采用整体肠溶包衣制剂技术从而保障活菌质量及药品疗效。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；l临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仪在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。