2011年 · 第91卷第19期

脑卒中是欧美国家成人死亡率居第三位和致残率居首位的疾病,其中大部分为缺血性脑卒中[1].在中国,缺血性脑卒中也是最常见脑卒中类型,占全部脑卒中60%～80%[2].1995年,在<新英格兰杂志>报道的静脉内组织纤维蛋白溶酶原激活剂注射溶栓方法成为第一个,也是目前惟一公认有效的缺血性脑卒中治疗方法[3].此后,静脉注射重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant tissueplasminogen activator,rt-PA)溶栓治疗在缺血性脑卒中的应用迅速在欧美及中国获得推广[2,4]。

国家卫生部最新的全国居民死亡病因调查显示,脑血管病已上升为我国城乡居民第一位的死亡原因[1],脑血管病还是第一位的长期致残原因.而脑血管病发生之后,目前还没有特别有效的救治方法.近年来发展起来的血管内介入技术,在脑血管病预防和急性期救治方面显示出了巨大的临床应用潜力.在不远的将来,血管内介入技术可能成为防治脑血管病的重要手段。

目的 分析症状性颅内动脉狭窄Wingspan支架置人术后再狭窄的相关因素.方法 在南京卒中注册系统中选取2007年1月至2009年12月间成功置入Wingspan支架的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者42例,并进行随访观察和分析.根据影像学随访结果将患者分为无再狭窄组和再狭窄组.再狭窄定义为支架内或支架两侧5 mm范围内狭窄程度＞50%或血管直径较支架置人时减少＞20%.采用多因素Cox回归分析筛选出支架内再狭窄的独立风险因素.结果 影像学随访中位数时间为7(4～23)个月.42例患者(43个病变)中,有15例(35.7%)患者(16个病变,37.2%)发生再狭窄.多因素Cox回归分析显示糖尿病[风险比(HR)=0.281,95%可信区间(CI)=0.088～0.898,P=0.032]和支架直径(HR=0.213,95%CI=0.049～0.918,P=0.038)与Wingspan支架置入术后再狭窄相关.结论 糖尿病和支架直径是症状性颅内动脉狭窄Wingspan支架置入术后再狭窄的独立风险因素。

目的 明确颈动脉支架术(CAS)后血流动力学损害(HD)情况,分析HD的危险因素,并观察其对术后并发症的影响.方法 196例接受CAS手术的病人按照是否发生低动力学改变分为HD组和非HD组,对HD的发牛率、发生时间、持续时间和严重程度进行观察,并观察各种临床基线特征和血管病变特征对HD的影响;应用Logistic回归分析确立HD的独立危险因素;并观察HD对术后并发症的影响.结果 196例入组病人均为2009年3月至2010年8月在大坪医院神经内科的住院病人,其中有104例发生HD,发生率为53.1%;67.3%的HD发牛于术后1～16 h内;55.8%的HD持续24 h以上,并在3～16 d内缓解;78.9%的HD患者需用药物维持心率和血压.糖尿病、高血压和吸烟病史、斑块累及颈动脉窦部、溃疡性斑块和钙化斑块等因素显示与HD的发生有关.Logistic回归分析提示糖尿病和吸烟为HD的独市保护因素,斑块累及颈动脉窦部和钙化斑块为HD的独立危险因素.HD患者出现神经系统和心肺并发症的风险增高.结论 CAS术后HD的发生率较高,且与术后并发症有关;斑块累及颈动脉窦部和钙化斑块为HD的独立危险因素。

目的 研究国人75岁以上高龄急性缺血性卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的安全性和有效性.方法 从北京大学第三医院神经内科2005年1月至2008年12月间rt-PA静脉溶栓数据库中选择所有75岁以上的32例患者进行回顾性分析,按0.6 mg/kg的rt-PA静脉注射,并与国际报道的美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)试验的静脉溶栓治疗结果进行对比分析,主要观察指标为36 h内症状性颅内出血的比例和90 d时改良Rankin评分的结果.结果 共有32例高龄急性缺血性卒中患者,4例出现症状性颅内出血,90 d时改良Rankin评分在O～1分有12例,与NINDS试验相比较差异无统计学意义.结论 对我国审慎选择的75岁以上高龄急性缺血性卒中患者按0.6 mg/kg体重的rt-PA剂量静脉溶栓治疗可能是安伞、有效的。

目的 评价3种基于奈韦拉平(NVP)的高效联合抗逆转录病毒治疗(HAART)对中国成人初治HIV/AIDS患者的安全性.方法 从我国13个研究中心的初治HIV/AIDS患者筛选出198例,随机分配至3个HAART组:A组:AZT+DDl+NVP;B组:D4T+3TC+NVP;C组:AZT+3TC+NVP,分别在基线及用药后第4、8、12、24、36、52周随访观察,比较3组方案的不良事件(AE)发生及影响因素.结果 198例患者在52周随访期共有188例发生968例次AE(发生率95.0%),第3/4级AE发生率37.4%,37例因HAART相关AE退出(18.7%).AE以肝功能异常、骨髓抑制、胃肠道反应、皮疹等最常见,多发牛在用药12周内.含AZT方案更容易出现骨髓抑制,AZT合用DDI时更容易出现胃肠道反应,含D4T或DDI方案更容易发生外周神经炎、血脂异常.第3/4级肝毒性发生率20.7%(41例),基线CD4>250个/mm3是引起肝毒性的危险因素(OR=2.08,95%CI:1.114～3.882,P=0.021).结论 HAART导致停药的毒副作用是肝脏毒性、胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹,治疗期间尤其是前3个月要严密监测AE.基线CIM＞250+/mm3的患者应避免使用NVP。

目的 探讨中心静脉压(CVP)在感染性休克所致AKI患者中的作用.方法 回顾性分析2009年1月至2011年1月北京协和医院重症医学科(ICU)确诊感染性休克并且进行脉搏指示持续心排血量(PiCCO)监测的患者86例,按行PiCCO后24小时CVP分成两组,低CVP组41例,CVP≤10 mm Hg,高CVP组45例,CVP＞10 mm Hg,记录PiCCO监测开始时(即刻)及第24小时的血流动力学资料、乳酸(Lac)、ScvO2、APACHE Ⅱ评分、scr、AKI的发生率和病死率、ICU的生存状况和诊断后第28天生存状况等,观察CVP对AKI发生率及其预后的影响.结果 低CVP组中有21例患者发牛AKI(51.2%),高CVP组中有34例患者发生AKI(75.6%),高CVP组的AKI发生率明显高于低CVP组.低CVP绀中有9例患者在ICU死亡(22.O%),高CVP组中有20例患者在ICU死亡(44.4%),高CVP组的ICU病死率明显高于低CVP组.低CVP组中有12例患者在28 d内死亡(29.3%),高CVP组中有21例患者28 d内死亡(46.7%),高CVP组的28 d病死率高于低CVP组,但差异无统计学意义.结论 过高的CVP可使感染性休克所致AKI的发生率和病死率升高,应尽量避免。

目的 验证肌炎活动性评价工具(MDAAT)在中国的多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)患者中的信度及区分效度,评估其临床应用价值.方法 前瞻性地纳入卫生部中日友好医院2009年1月至2010年6月住院的PM/DM患者54例,其中PM18例,DM36例,以MDAAT工具评价患者疾病活动性,通过重测信度、评定者之间信度(组内相关系数[ICC])及t检验评价其信度与区分效度.结果 MDAAT信度分析示7个系统(一般情况、皮肤黏膜、骨骼关节、胃肠道、肺脏、心脏、肌肉)以及疾病总活动的ICC分别为:0.72(95%CI:0.57,0.83)、0.88(95%CI:0.79,0.93)、0.83(95%CI:0.72,0.90)、0.62(95%CI:0.42,0.76)、0.81(95%CI:0.70,0.89)、0.59(95%CI:0.38,0.74)、0.85(95%CI:0.75.0.91)、0.84(95%CI:0.73,0.90).MDAAT中的8个项目中除心脏以外,在辨别疾病活动性前后变化方面均具有较好的辨别能力.结论 肌炎活动性评价工具具有较好的信度和区别效度,可用于评价我国PM/DM患者活动性及药物疗效。

目的 观察三维可调微创拉钩手术系统(3D-Viewer)辅助进行直视下腰椎后路微创手术的方法和初期临床效果.方法 随机取莆田学院附属医院骨科2008年9月至2009年9月腰椎疾患患者84例,随机分为两组:微创组(3D-Viewer系统下手术)与传统组各42例.采用腰椎椎旁肌手术入路,借助三维可调微创拉钩手术系统,直视下手术.记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后第1、7天肌酸激酶水平、术后12个月MRI多裂肌横截面积萎缩比;术后12个月Oswestry功能障碍指数(ODI)进行疗效评估,并进行临床疗效评定.结果 两组相比,手术时间、术中出血量、术后第1、7天肌酸激酶水平差异具有统计学意义(P＜0.05).两组相比,术后12个月MRI多裂肌横截面积萎缩比术后1年ODI差异有统计学意义(P＜0.001).术后微创组临床疗效优于传统组(P＜0.05).结论 3D-Viewer技术操作使腰椎后路手术微创化,适应证较广,临床治疗效果较为满意,是临床上一种比较理想的微创方法。

目的 探讨颞叶癫痫海马的异常兴奋性与抑制性突触联系变化.方法 建立匹罗卡品致痫大鼠模型,在致痫后60 d左右,利用立体定位仪在活体内注射逆行性示踪剂荧光金(FG)至海马CAI、CA3区,免疫组化方法观察海马异常兴奋性突触联系,免疫荧光双标记法检测NPY中间神经元与FG的共表达,观察海马异常抑制性突触联系.结果 FG注人大鼠海马CA1区,实验组远离注射部位的CA1区、海马CA3区、下托可见FG标记的锥体细胞,实验组CA1区远离注射部位处、CA3区、门区均有FG标记的NPY中问神经元,对照组未见.FG注入大鼠海马CA3区,对照组及实验组CA3区全层、门区锥体细胞均可见大量FG标记,实验组中CA1区部分锥体细胞被FG标记,门区可见双标记的NPY中间神经元,对照组未见.结论 颞叶癫痫大鼠海马慢性期存在异常的兴奋性和抑制性回路重组,包括CAl区锥体细胞之间、下托-CA1区、CA1-CA3区异常的兴奋性联系,以及CA1区中间神经元之间、CA3-CA1区、门区-CA1区、门区-CA3区异常的抑制性神经网络.神经元网络的异常重组町能在颞叶癫痫慢性期的自发发作中起重要作用。

目的 观察姜黄素对全脑缺血再灌注后大鼠海马高迁移率族蛋白1(HMGBl)表达及神经元凋亡的影响.方法 雄性SD大鼠192只,随机分成假手术组(SH组)、缺血再灌注组(IR组)、姜黄素组(Cur组,200 mg/kg缺血前1 h腹腔注射)及溶剂对照组(SC组).建立四动脉阻塞全脑缺血冉灌注模型,在再灌注后1、3、5、7 d处死大鼠;HE染色观察海马神经细胞形态,TUNEL法检测海马CA1区神经元凋亡,免疫蛋白印迹法对海马HMGBI表达行半定量分析.结果 IR组及SC组海马CA1区各点凋亡细胞数明显多于sH组,Cur组再灌注1、3、5、7 d凋亡细胞数分别为IR组的41%、57%、65%、70%(P＜0.05).IR组(0.685±0.050)及Sc组(0.695±0.053)再灌注1 d HMGB1表达水平明显低于SH组(0.977±0.063,P＜0.05),再灌注3 d(1.360±0.045,1.353±0.045)、5 d(1.342±0.046,1.338±0.047)、7 d(1.319±0.052,1.322±0.035)表达水平明显高于SH组(0.992±0.031,0.978±0.090,0.992±0.075,P＜0.05).Cur组再灌注1 d HMGB1表达水平(0.842±0.063)明显高于IR组、SC组但低于SH组(P＜0.05),再灌注3 d(1.125±0.023)、5 d(1.098±0.073)、7 d(1.087±0.089)表达水平明显低于IR组及sC组(P＜0.05).SC组与IR组相比差异无统计学意义.结论 SD大鼠全脑IR后1 d海马HMGB1表达明显减少,后升高并持续高表达至再灌注7 d.姜黄素减轻海马神经元凋亡及损伤的机制可能与抑制HMGB1的合成与释放有关。

目的 制备远红荧光蛋白报告基因mKate2慢病毒,用于标记人肝癌细胞株HepG2,并进行体外的细胞荧光成像,为肿瘤的活体荧光成像示踪提供基础.方法 以pmKate2-N质粒为模板,将mKate2基因克隆到慢病毒表达载体pLenti6.3/V5-DEST;pLenti6.3-mKate2表达质粒和包装质粒共转染293T细胞进行病毒包装,并测定慢病毒的活性滴度;mKate2慢病毒以病毒感染复数(MOI)=6感染HepG2 96 h后,通过荧光显微镜观察和流式细胞分析法(FACS)检测感染效率;收集2×106个mKate2-HepG2细胞,通过光学成像系统进行荧光成像,确定最佳成像参数.结果 测序结果显示,mKate2基因序列正确,无突变或缺失;mKate2慢病毒的活性滴度为1.6×106TU/ml;mKate2慢病毒感染HepG2 96 h后,荧光显微镜下观察到大量红色荧光蛋白的表达,FACS检测显示mKate2的阳性率为93.8%±0.4%;激发光(530±15)nm和发射光(710±28)am为对mKate2-HepG2细胞进行荧光成像的最佳参数.结论 慢病毒能够介导远红荧光蛋白报告基因mKate2对人肝癌细胞株HepG2的高效标记,并且mKate2标记的HepG2能够进行体外细胞荧光成像,可以用于下一步的活体肿瘤示踪研究。

目的 探讨神经调节辅助通气(NAVA)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气同步性的影响.方法 盐酸吸入法复制兔ARDS模型,充分肺复张后,随机分为压力支持通气组(PSV组)和NAVA通气组(NAVA组).观察两组在机械通气0、1、2、3 h时的吸气触发、吸呼气转换以及通气支持程度指标.结果 NAVA组的吸气触发延迟时间低于PSV组(P＜0.05);在通气0、1、2、3 h时,NAVA组的吸气触发延迟时问均低于PSV组(P＜0.05);通气过程中不同时间点的吸气触发延迟时间差异无统计学意义(P＞0.05).PSV组的无效触发指数为(17.7.4±13.7)%,而在NAVA组未见无效触发.PSV绀吸呼气转换延迟时间明显低于NAVA组(P＜0.05);在通气0、1、2、3 h时,PSV组的吸呼气转换延迟时间均低于NAVA组(P＜0.05).通气过程中不同时间点的吸呼气转换延迟时间差异无统计学意义(P＞0.05).通气支持程度:NAVA组气道峰压(Ppeak)与膈肌电位峰值(peak EAdi)呈显著上E相关(r=0.86±0.07,P＜0.05);PSV组Ppoak与peak EAdi之间无相关性(P＞0.05).结论 与PSV相比,NAVA更能改善ARDS机械通气同步性。

病历摘要 　　患者女,46岁,主因发热、淋巴结肿大2个月余,发现肝、脾肿大1周被收住解放军总医院.患者于2007年1月9日夜间开始,无诱因出现发热,自测体温38℃.无寒战、咳嗽、咳痰;无腹痛、腹泻以及尿频、尿急等症状,未处理.第2天晨起体温恢复正常,当日晚发热再起,发热前有轻微寒战,体温最高达39.6℃.期间有右上腹疼痛,向后背放射.另有明显乏力、纳差、恶心,呕吐一次胃内容物.在当地医院行CT检查,发现腹腔多发淋巴结肿大(图1A),住院诊治。

病历摘要 　　患者男,30岁.于2009年11月17日因右下肢肿胀6 d,双下肢肿胀伴干咳、咳血、憋气1 d,来北京协和医院急诊就诊.患者6 d前无明显诱因出现右下肢可凹性水肿,伴腓肠肌疼痛,不伴发热、干咳、咳血症状.在当地医院检查:血常规:白细胞:13.5×109/L,中性分类:56%,淋巴分类:18.8%,红细胞:4.3×1012/L,血色素:133 g/L,血小板:178×109/L.双下肢彩超:右下肢股静脉、股深静脉胴静脉血栓形成,左下肢深静脉通畅.随即开始给予依诺肝素抗凝治疗(0.6 ml皮下注射,每12 h 1次)。

子宫腺肌症是子宫内膜腺体和间质异位人子宫肌层内,在激素的影响下发牛周期性出血,肌纤维结缔组织增生,形成的弥漫性或局限性病变,是妇科常见病,发病率不详,部分文献报道发病率为10%～65%[1-2]引.子宫腺肌病好发于育龄期妇女,尤以30～50岁经产妇多见.目前对其治疗方法主要有药物治疗、手术治疗及介人性治疗.药物及手术治疗作为子宫腺肌症的常规治疗方法,技术已成熟.介入性治疗是近年开展的新技术,疗效显著,但尚未在临床广泛普及应用.现将各种治疗技术的方法、临床效果及副作用等综述如下。

据世界卫生组织(WHO)公布,世界各国住院患者发生药物不良反应的比例为10%～20%,其中5%的患者死于严重药物不良反应.我国发生药物不良反应的患者占住院患者的10%～30%,每年因药物不良反应入院的患者达500万人次,每年约有19万人死于药物不良反应.在疾病治疗中,有许多药物对不同人的疗效不同,副作用也不同.显性副作用容易被医生重视,但药物副作用导致对患者肝、肾等器官的隐性伤害容易被医生和患者忽视。

由中华医学会神经病学分会神经病理学组及病理学分会脑神经病理学组联合举办的第十一届全国神经病理学术会议将于2011年11月3至7日在北京隆重召开。会议期间除举行全国神经病理学术会议外，还将有亚洲及欧美等国著名的神经病理学家进行讲座。欢迎全国神经内外科、病理科及相关科室的医师及研究人员参加并赐稿。具体征文要求如下：

为了提高妇产科疾病的诊疗水平，推动学科发展，同时为妇产科医师提供一个学术交流的平台，由中国妇产科学术会议组委会、中华医学会中华医学杂志英文版和中华医学杂志主办，中华妇产科杂志协办，浙江大学医学院附属妇产科医院承办的2011中国妇产科学术会议将于2011年8月5至7日在浙江省杭州市召开。

患者女,40岁,2008年12月3日入绍兴县中心医院.因下腹胀痛4 d,伴恶心、呕吐,自以为肠炎服用氧氟沙星片,疼痛无减轻.到基层医院就诊,查B超示:左附件区混合性包块,盆腔积液.尿妊娠试验阴性,平素月经规则,末次月经2008年11月15日,考虑"黄体破裂"可能,转绍兴县中心医院.B超复查:盆腔包块69 mm×46 mm,盆腔积液.实验室检查:AKP 213 U/L,CA125 102 U/mol。

例1患者女,39岁,因双手遇冷变白变紫13年,呕吐、腹胀12年,加重1年于2010年3月17日入住北京协和医院.患者13年前开始出现双手遇冷变白变紫.12年前开始间断进食后恶心呕吐、腹胀,无腹痛、腹泻、便秘.4年前胃镜检查提示反流性食管炎,病理示食管黏膜慢性活动性炎伴肉芽组织形成.结肠镜未见异常.予泼尼松50 mg,1次/d、美沙拉嗪肠溶片1.0 g,4次/d治疗,症状可缓解。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，使局部的、个人的经验尽快地为广大临床医师借鉴，为临床医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

目前尚无治愈帕金森病的方法,此前研究显示,非甾体类抗炎药(NSAID)使用者的帕金森病发病风险降低,但是大多数显示布洛芬和其他非阿司匹林NSAID之间无区别.哈佛大学公共卫生学院(HSPH)研究人员的一项新的研究表明,经常服用布洛芬的成年人罹患帕金森病的风险比未服用者低1/3.这项研究发表在2011年3月8日出版的Neurology(Neurology,2011,76:863-869)上。

高血压病是一种复杂的功能失调疾病,血压的控制,特别是在单一用药时,很难达标.但是英国指南除了推荐β受体阻滞剂可用于联合降压外,并未推荐其他药物用于联合降压.联合降压用于早期的高血压治疗,可通过短期快速降压降低患者血压继续升高的风险,并可在长期的血压控制中获益.VALUE研究(缬沙坦抗高血压的长期研究),证实缬沙坦与氨氯地平合用治疗3个月后,可降低血压3.8/2.2mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。