2010年 · 第90卷第41期

血管性痴呆(VaD)是老年期痴呆的主要原因之一,仅次于阿尔茨海默病(AD)列第2位,占老年期痴呆10%～20%[1-2].欧洲65岁以上的老年人VaD的患病率为1.6%[3].我国的研究显示60岁以上人群VaD患病率为0.8%[4],占老年期痴呆的26.8%[5]。

随着对痴呆认识的不断深入、诊治手段的不断更新,既往沿用的ICD-10及DSM-Ⅳ的痴呆诊断标准已不能满足临床需求.2010年国际认知障碍组着手制定并推出DSM-V认知障碍诊断标准供全球讨论借鉴,国际对痴呆的治疗也不再拘泥于乙酰胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂,而针对疾病病因和病理生理机制进行深入探索,新的痴呆治疗药物已进入临床试验中。

目的 探讨阿尔茨海默病(AD)、轻度认知障碍(MCI)患者早晨(8:00am)血清促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇水平变化及与疾病的关系.方法 纳入2007年7月5日至2009年3月31日在广州市天河区红十字会医院门诊或内科住院AD、MCI患者及健康志愿者,用化学发光免疫法检测54例AD患者、41例MCI患者及42名健康对照者早晨(8:00am)血清ACTH、皮质醇水平.结果 早晨血清ACTH水平AD组、MCI组及健康对照组分别为(16±5)、(16±5)、(17±4)ng/L,3组早晨血清ACTH比较差异无统计学意义(P＞0.05);早晨血清皮质醇水平AD组、MCI组及健康对照组分别为(595±58)、(568±70)、(410±81)nmol/L,AD组、MCI组早晨血清皮质醇水平显著高于对照组(P＜0.01),MCI组早晨血清皮质醇水平比AD组低,但差异无统计学意义(P＞0.05);等级相关分析,血清皮质醇水平与AD的严重程度呈正相关(P＜0.05);AD组血清皮质醇水平与MMSE评分存在负相关(P＜0.05);性别之间比较血清皮质醇水平AD组、MCI组和健康对照组差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 AD、MCI患者早晨血清ACTH水平无显著改变,皮质醇水平增高,且与AD严重程度呈正相关,与AD患者的MMSE评分存在负相关,性别与血清皮质醇水平无关。

目的 检测大鼠海马细胞在Aβ1-42诱导下胰岛素受体表达水平的变化,从而在受体水平探讨中枢胰岛素信号紊乩及阿尔茨海默病发病的分子机制.方法 体外培养原代海马神经细胞,经不同浓度Aβ1-42处理,流式细胞术检测细胞凋亡,实时定量PCR和Western印迹法检测胰岛素受体的表达.结果 原代培养的细胞在第7天时发育成熟,鉴定为海马神经细胞;经Aβ1-42(0～150μmol/L)处理后,30 μmol/L以上处理组的早期凋亡率(32.4%,36.1%,51.0%,53.6%)较对照组(13.4%)呈浓度依赖型增高.PCR结果显示,30 μmol/L(2.56±0.19)和60 μmol/L(3.44±0.23)处理组的胰岛素受体水平较对照组(设为1)明显增高(P＜0.01),100 μmol/L组(0.74±0.15)则较对照组降低(P＜0.01).Western结果与PCR结果趋势相同,30和60 μmol/L处理组的蛋白水平为1.27±0.13,1.82±0.10(P＜0.01),100 μmol/L组为0.82±0.08(P＜0.05).结论 Aβ1-42诱导大鼠海马细胞胰岛素受体的表达发生改变,致使其出现功能缺陷,提示可能为中枢胰岛素抵抗的原因。

目的 观察强直性脊柱炎(AS)患者外周血单核及T淋巴细胞中CD147的表达情况,初步探讨CD147在AS发病及疾病活动中的意义.方法 入组AS患者、类风湿关节炎(RA)患者及健康对照者(HC)各30例,以流式细胞术分析比较各组间外周血单核及T淋巴细胞CD147表达的差异,并经逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测比较其外周血单个核细胞(PBMC)CD147 mRNA表达的差异;进而将AS患者单核及T淋巴细胞CD147表达水平与常用的疾病活动性指标行相关分析.结果 AS、RA及HC组外周血单核细胞CD147的平均荧光强度(MF1)分别为213.5±37.8、228.7±49.7及163.6±44.8,T淋巴细胞CD147的MFI则分别为36.8±10.1、40.2±10.5及28.3±10.6,AS组单核及T淋巴细胞CD147的表达水平均略低于RA患者,但差异均无统计学意义(均P＞0.05),而AS与RA组单核及T淋巴细胞CD147的表达水平均高于HC组,差异均有统计学意义(均P＜0.05);AS与RA组PBMC中CD147 mRNA表达水平均高于HC组(P＜0.05),而AS与RA组间差异无统计学意义(P＞0.05);AS患者单核及T淋巴细胞CD147 MFI与其ESR及CRP均存在正相关(P＜0.05).结论 AS患者单核及T淋巴细胞中CD147的表达较正常升高,其水平与患者ESR及CRP存在正相关,提示CD147可能是AS患者疾病发生发展的重要影响因素。

目的 评价ProlifiTM全盆底重建术治疗复发性重度盆腔器官脱垂的临床疗效.方法 回顾分析13例复发性重度盆腔器官脱垂(穹隆脱垂合并阴道前后壁脱垂)行全盆底重建术的临床资料,盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)为指标评价解剖学疗效,生活质量问卷为指标评价功能学疗效,性生活问卷为指标评价性生活情况.年龄平均(60±9)岁,均为绝经后患者,体质量指数平均(25.6±2.9)kg/m2.结果 手术均顺利完成,无膀胱、尿道、直肠、大血管损伤.无输血病例.手术时间(61±18)min,出血(155±84)ml,术后病率7.7%(1/13).中位随访19个月.1例术后尿潴留1周,其余均1～2 d自主排尿.1例(7.7%)网片侵蚀.新发性交痛、性交困难及膀胱过度活动症各1例.术后问卷评分显示生活质量显著提高(P＜0.01),而性生活质量降低(P＜0.05).解剖学成功率92.3%,患者主观满意度84.6%.结论 ProliftTM全盆底重建用于纠正复发性重度盆腔器宫脱垂手术安全、客观疗效满意,但主观满意度低于客观解剖成功率,对性功能的不良影响亦不容忽视。

目的 以内镜为标准,前瞻性评价320排CT诊断门静脉高压症食管静脉曲张(EV)的能力,并预测EV发生破裂出血风险.方法 收集中山大学附属第三医院2009年3至11月69例经临床确诊为肝硬化门静脉高压症患者,进行上腹部320排CT动态增强扫描,在CT检查1周内,均进行内镜检查.由2名有经验的影像科医师(观察者1、2)独立CT阅片,对EV进行诊断并分级为大EV(≥5 mm)和小EV(＜5 mm).应用kappa(κ)检验比较2位观察者间以及观察者与内镜间诊断EV分级的一致性;并以内镜为标准,计算2位观察者诊断EV的敏感性、特异性、正确性、阳性预测值和阴性预测值.应用相关性分析评价CT测量的EV直径与内镜所见"红色征"的相关性.结果 69例患者,内镜诊断EV56例,其中大EV41例、小EV15例.两位观察者诊断EV的一致性较好,κ值为0.94.2位观察者与内镜诊断EV分级的一致性也较好,κ值均为0.77.观察者1诊断EV的敏感性、特异性、正确性、阳性预测值和阴性预测值分别为95%、69%、87%、93%和75%;观察者2诊断EV的敏感性、特异性、正确性、阳性预测值和阴性预测值分别为93%、77%、87%、95%和71%.但CT诊断大EV的敏感性、特异性、正确性、阳性预测值和阴性预测值,2位观察者均分别达到95%、100%、97%、100%和93%.2位观察者CT诊断的大EV与内镜"红色征"均有较好的相关性,相关系数r分别为0.731(P＜0.01)和0.718(P＜0.01).结论 320排CT可明确诊断EV的严重程度,预测EV发生破裂出血风险。

目的 分析比较单独应用经导管动脉内化疗栓塞(TACE)与TACE联合射频消融(RFA)治疗中晚期原发性肝细胞癌(HCC)的临床疗效及生存状况.方法 回顾性研究2000年1月至2006年12月中山大学肿瘤防治中心影像与微创介入治疗中心467例接受TACE及RFA治疗的中晚期原发性肝癌患者,其中167例具有完整的临床治疗过程及随访资料,共87例接受TACE治疗(TACE组),80例接受TACE联合RFA治疗(TACE-RFA组),两组患者的一般临床资料及肿瘤情况差异无统计学意义,比较其生存状况并予以分层分析.结果 167例患者经TACE或TACE联合RFA治疗后共随访42个月(1～89个月),TACE组至疾病进展时间(TTP)平均为3.6个月,中位生存期为13个月,1、3、5年生存率分别为52.9%、11.5%和4.6%.TACE-RFA组80例患者TTP平均为10.8个月,中位生存期为30个月,1、3、5年生存率分别为85.0%、45.0%和11.3%.TACE组与TACE-RFA组在TTP、生存状况方面差异均有统计学意义(均P＜0.05).对于中期肝癌TACE组中位生存期为14个月,1、3、5年生存率分别62.2%、13.3%、4.4%,TACE-RFA组中位生存期为32个月,1、3、5年生存率分别90.1%、52.9%、13.7%;晚期肝癌中TACE组中位生存期为12个月,1、3、5年生存率分别为35.7%、7.1%、0,TACE-RFA组中位生存期28个月,1、3、5年生存率分别为62.1%、24.1%、6.9%,在治疗中晚HCC的生存期方面两组的差异具有统计学意义(P＜0.01).在肝功能方面,经TACE治疗485例次中60例次(12.4%)有肝功能损害需进一步行护肝对症处理,13/168例次(7.7%)RFA治疗后需相应护肝对症治疗,经方差分析差异有统计学意义(P＜0.01).结论 TACE联合RFA治疗原发性肝癌较单独应用TACE可以更好地控制肝内病变,保护肝脏功能,延长生存期。

目的 探讨肝细胞癌(HCC)经导管动脉内化疗栓塞(TACE)联合射频消融治疗后3.0T MR弥散加权成像表观弥散系数(ADC)值特征,评价3.0T MRI及ADC值在肝细胞癌TACE联合射频消融治疗后监测肿瘤变化的价值.方法 收集2008年1月至2009年10月广东省人民医院28例肝细胞癌患者.所有患者均为先行TACE治疗,TACE治疗后对局部肿瘤复发或残留者行射频消融治疗,射频消融后1～4个月行MRI常规及弥散加权成像(DWI)检查.b值选择600 s/mm2.分析TACE联合射频消融治疗后病灶不同区域ADC值特征.评价增强扫描序列、DWI评价TACE联合射频消融治疗后病灶的差别.结果 28例肝细胞癌经TACE联合射频消融治疗后病灶中,局部肿瘤残留或复发14例.b值为600 s/mm2时含碘油坏死组织、不含碘油坏死组织、活性肿瘤组织、正常肝组织ADC值分别为(1.905±0.487)、(0.726±0.116)、(1.449±0.054)、(1. 777±0.094)×10-mm2/s.含碘油坏死组织与正常组织间ADC值差异有统计学意义(P=0.115),含碘油坏死组织、不含碘油坏死组织、活性肿瘤组织间ADC值两比较差异有统计学意义(P＜0.05).TACE联合射频消融治疗后活性肿瘤组织病灶位于TACE、消融灶周边,呈结节状突向TACE、消融灶内.不含碘油坏死组织位于含碘油坏死组织周围,增强扫描各期均无强化.增强扫描序列、DWI判断TACE联合射频消融治疗 后活性残留或复发肿瘤敏感性、特异性差异无统计学意义(P＞0.05).结论 3.0T MR弥散加权成像ADC值可用于鉴别肝细胞癌TACE联合射频消融治疗后坏死组织与复发或残留肿瘤组织。

目的 采用荟萃(Meta)分析方法评价磁共振灌注成像在胶质瘤分级中的价值.方法 检索PUBMED数据库、CNKI(中国知网)系列数据库2009年11月前国内外公开发表的所有中英文文献,要求:(1)采用磁共振灌注成像对胶质瘤良恶性进行分级;(2)以组织病理结果为对照标准.运用双变量随机效应模型和分层综合受试者工作特征曲线模型分析数据,并通过Meta回归方法分析影响诊断准确性的因素.结果 共纳入文献14篇,研究对象共计1021例.汇总敏感度、特异度、诊断比值比及95%可信区间分别为93%(89%～96%)、81%(73%～87%)和55(28～107).影响诊断准确性的因素有样本量、恶性胶质瘤所占比例、重复时间、造影剂注射速率及所使用的阈值.研究结果间存在异质性.结论 磁共振灌注成像的相对脑血容量值有助于鉴别脑内胶质瘤的良恶性,但目前的研究缺乏统一的阈值,且使用的技术有一定差异,其临床应用价值仍需更多的大样本研究进一步证实。

目的 提高对囊性垂体瘤(PA)、颅咽管瘤(CR)、蛛网膜囊肿(AC)和拉克氏囊肿(RCC)鞍内囊性占位病变的治疗方法和预后的认识.方法 对72例鞍内囊性病人采取了经鼻蝶入路手术治疗.比较术前的临床表现,生化检查结果和神经影像特点及差异,给出初步诊断;术中进一步验证诊断,术中所见结合术前特点,选择不同手术策略;术后随访,观察临床症状变化,根据病理性质分组,观察病变复发情况.随访12～52个月,平均34个月.72例病变中:囊性PA 32例(44.4%),RCC 27例(37.5%),CR 10例(13.9%),AC 1例(1.4%).内分泌症状中CR有较明显的全垂体功能低下(8例,80%),PA(15例,55.6%)和RCC(12例,44.4%)中反馈性泌乳素轻度增高较其他病变多.结果 (1)影像学特点:囊性PA囊壁强化明显,强化部分为肿瘤成分;CR出现钙化的概率高(70%);典型的RCC位于垂体前叶和后叶之间,囊液信号多样;AC囊液同脑脊液信号,垂体被推挤向 后方.(2)术后:术后占位征象均消失,CR需要长期的激素替代治疗(6例CR).其他几种疾病内分泌可在1～2个月内恢复正常.尿崩症出现的比例CR 9例(90%),RCC 11例(40.7%)高于其他两种疾病.(3)复发:PA复发1例,CR复发2例,RCC和AC没有复发.结论 应了解各种鞍内囊性病变特点,诊断明确,采取不同的治疗策略,改善疾病预后。

目的 观察容量负荷试验前后生理指标改变对试验结果的判断价值.方法 回顾分析39例休克患者共86次容量负荷试验的资料.以心输出量(CO)升高超过10%为试验阳性标准,同时记录快速补液前后血压、心率、中心静脉压数值.结果 容量负荷试验阳性组收缩压差值、舒张压差值、脉压差值(△PP)和平均动脉压差值明显高于试验阴性组.Logistic回归分析显示,△PP是容量负荷试验的预测指标(比数比1.100,95%可信区间为1.037～1.167).以△PP 5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为判断容量负荷试验阳性标准,敏感性78.4%,特异性75.7%,阳性预期值76.3%,阴性预期值77.8%.△PP与心输出量差值(△CO)正相关(r=0.417,P＜0.001).结论 临床常用监测指标如CVP和HR不能预测容量反应性,而容量负荷试验前后△PP有一定的预测价值。

目的 探讨基质金属蛋白酶抑制物-1(TIMP-1)666C＞T单核苷酸多态性与腰椎间盘退变的关系.方法 青年男性,经MRI筛选分为退变组(48例)与非退变组(49例),提取全血基因组DNA,对TIMP-1第6外显子进行扩增并测序,发现并验证单核苷酸多态性的存在,并分析其与腰椎间盘退变的关系.结果 在测序结果中发现仅存在TIMP-1 666C＞T(rs11551797)多态性,且基因型均为纯合子.TIMP-1 666C＞T多态性在退变组与非退变组中相比存在统计学差异(x2=4.571,P=0.033),TT型(突变型)为腰椎间盘退变的危险因素(OR=3.269,95% CI 1.063～10.047).而对退变组分析,TIMP-1 666C＞T多态性与退变程度、退变节段位置及退变节段数量无明显相关性.结论 青年男性TIMP-1存在666C＞T单核苷酸多态性,腰椎间盘退变可能与其相关,而此基因多态性并不影响椎间盘退变发生的程度、位置及数量。

目的 建立脊柱胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折及邻近节段的有限元模型,并对模型进行初步的生物力学分析.方法 利用交互式医学图像控制系统MIMICS软件对患者的CT图片进行预处理,后导入大型通用有限元软件ABAQUS中建立三维有限元模型.建立了胸10-腰2四个运动单元的三维模型,并且准确模拟了椎间盘、软骨终板、关节突关节以及连接韧带.通过设置0.3、1.0、4.0 Mpa 3种轴向载荷进行力学分析,观察力学改变情况.结果 当轴向压力以0.3、1.0、4.0MPa增加后,椎间盘、软骨终板和椎体整体的应力也成比例增加.椎间盘所受应力分布不均;各椎体前部所受应力最大,而后部结构所受应力较小,椎体局部出现受力较大情况,尤以相邻椎体更为明显.结论 本研究的有限元模型符合胸腰段骨质疏松性椎体骨折的临床特点,模拟了其生物力学特性。

例1患者女,28岁,因"腰腹胀痛伴发热6 d,皮疹3 d"于2009年9月20日入急诊科.3 d前因腰腹胀痛、发热静脉输注诺氟沙星后出现全身散在充血性皮疹,既往体健无过敏史.尿常规显示白细胞(WBC)＞100个/ml,拟诊"尿路感染?药物过敏?".予头孢呋辛抗感染治疗.用药后数分钟患者出现头晕大汗、恶心呕吐,转入抢救室治疗。

患者男,53岁,因体检发现肝内肿物10 d于2009年7月28日入院.既往慢性乙型肝炎史28年,无消化性溃疡病史,无特殊食物及药物过敏史.查体:未见阳性体征.腹部MRI:肝顶一不规则肿物,9.6 cm×6.5 cm×8.2 cm,门静脉左支瘤栓形成,门静脉主干直径12 mm,门脉期未见脾、胃侧支循环建立(图1).胃镜检查:食管、胃未见异常.B超引导下肝穿刺活检病理回报:胆管中分化腺癌。

患者男,40岁.因"多关节肿痛15年,皮下结节9年,间断发热3个月"于2009年12月入院.患者15年前劳累后出现双足第1跖趾关节处红、肿、热、剧痛,当地医院诊断为"痛风性关节炎",予以地塞米松及藏药治疗,症状缓解.此后上述症状常因劳累诱发,关节肿痛持续时间逐渐延长,并出现双足其他关节、双踝、双膝、双肘、双手各关节受累,藏药治疗效果不佳。

由中华医学会呼吸病学分会、中华医学会感染学分会主办，血液、皮肤、ICU等相关学科专家协办的第四届全国深部真菌感染学术会议，将于2011年3月25-28日在珠海召开。会议将邀请国内外知名专家就真菌感染的基础和临床研究、

一、作者署名的意义和应具备的条件 1．署名的意义：（1）标明论文的责任人，文责自负。（2）医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。

该栏目主要对我国医药卫生事业的现状、存在的问题和发展趋势并结合本单位的工作提出评论和探讨。通过本栏目的交流为我国医药卫生事业的发展与改革提出新思路、新方法和新经验，以进一步推动我国医药卫生事业的发展。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，

近年来,关于轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)的概念、标准、诊断和治疗方面相关研究不断进展,为指南制定提供了依据.本指南旨在结合临床实践,对MCI的临床分型、诊断流程、预防和治疗等方面进行推荐。