2010年 · 第90卷第35期

临床会遇到颈椎疾病和腰椎疾病甚至是胸椎疾病同时存在,即脊椎的多部位病变同时存在,并同时造成神经系统损害的情况,其临床症状很复杂,难于判断临床症状对应的脊柱病变节段的水平,常常引起临床漏诊或误诊,辗转于医院诸科之间而贻误治疗,即使确诊,由于主病灶明确困难,往往难以确定手术选择的方案.对于这种脊柱多部位病变同时合并神经损害表现的临床特点,目前还没有一个通用的名称来描述它。

目的 探讨经前路间盘切除植骨融合治疗Hangman骨折的治疗结果和治疗特点.方法 对天津医院脊柱外科2005年6月至2008年12月诊治的36例Hangman骨折患者进行回顾性分析.所有患者均行X线片、CT和MRI检查.其中手术治疗27例患者,按照Levine-Edwards分型标准:Ⅱ型17例,Ⅱa型10例.在全麻下行常规颈前方入路显露C2-3椎体,切除C2-3椎间盘组织,充分减压,取自体髂骨植骨及钢板固定.术后颈托保护4周,对手术时间、住院时间、并发症、合并症、神经恢复情况及融合率做评估.结果 27例手术患者均获随访,平均随访15(10～36)个月.无一例出现椎体再移位和成角畸形.术前疼痛均获得缓解,术前神经功能障碍获得改善.未发现脊髓损伤、椎动脉损伤、脑脊液漏等并发症,没有发生与内植物相关的并发症,手术时间和住院时间与下颈椎手术时间相似,所有患者6个月内完全融合.结论 经常规颈前路C2-3间盘摘除植骨融合钢板内固定治疗Hangman骨折疗效确切,安全可行。

目的 探讨自制后纵韧带钩、夹持钳在颈椎前路手术切除后纵韧带的临床效果.方法 回顾性分析73例脊髓型颈椎病行颈椎前路减压植骨内固定术,全部病例均使用自制器械切除后纵韧带,根据JOA评分评估手术效果.结果 全部病例成功切除后纵韧带,硬膜囊形态得到良好恢复,术后JOA评分(12.8±3.2),与术前JOA评分(8.3±1.9)进行配对资料t检验,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 切除后纵韧带提高颈椎前路手术减压的彻底性,使用自制器械使手术操作安全、迅捷,减少并发症。

目的 探讨颈椎融合术对颈椎邻近节段矢状位活动度的影响.方法 应用回顾性研究的方法,选取北京积水潭医院1999年1月至2006年12月颈前路减压融合手术患者28例,收集患者术前及末次随访影像学资料,评价植骨融合率、融合节段近端、远端节段矢状位活动度、下颈椎整体矢状位活动度.结果 患者术后平均随访(6.3±1.6)年,X线评价融合节段融合率为100%,对融合节段上、下邻近节段矢状位活动度术前与随访相比较,无统计学差异.而下颈椎矢状位总体活动度明显下降,单节段融合术前(46.8±13.4)°,随访时(36.8±9.6)°,差异有统计学意义(t=3.042,P=0.007),活动度平均减少16.8%;而双节段融合术前48.6°±14.6°,随访时(39.9±7.2)°,差异有统计学意义(t=5.064,P＜0.01),活动度平均减少35.6%.结论 颈椎融合手术仍是颈椎结构重建的良好方法,短节段融合术并没有增加邻近节段的屈伸活动度,而对下颈椎整体屈伸活动度有一定影响。

目的 探讨家兔脊髓空洞症模型脊髓基质金属蛋白酶(MMP)-9的表达变化与脊髓空洞前状态中脊髓水肿形成的关系,评价强力霉素对脊髓空洞前状态水肿形成的抑制作用.方法 中国白兔96只,随机分为4组:Kaolin组、强力霉素组、生理盐水组、假手术组各24只.家兔在麻醉后,行经皮枕大池穿刺术,Kaolin组和强力霉素组动物注入37 ℃ 25%Kaolin悬浊液0.6 ml;依同样方法生理盐水组动物仅注入37℃生理盐水0.6 ml;强力霉素组动物给予强力霉素25 mg·kg-1·d-1胃管内注入,持续14 d;假手术组只做枕大池假穿刺术,既不注射Kaolin也不注入生理盐水.在第1、3、7、14天,各时间点随机抽取Kaolin组、强力霉素组、生理盐水组、假手术组动物各6只处死后,取出颈髓,应用干湿法测定脊髓空洞前状态中脊髓含水量,应用免疫印迹和免疫组织化学方法测定脊髓中MMP-9表达含量.结果 各时间点Kaolin组动物颈髓组织中MMP-9表达和脊髓含水量与生理盐水组和假手术组相比明显增高(P＜0.01);强力霉素治疗组与Kaolin组相比第1天差异无统计学意义(P＞0.05);余各时间点动物脊髓含水量及颈髓组织中MMP-9表达与Kaolin组比较有明显降低(P＜0.01).结论 在实验性家兔脊髓空洞症模型中,脊髓MMP-9高表达在脊髓空洞前状态水肿形成中起重要作用,强力霉素具有临床应用治疗脊髓空洞前状态的可能性。

目的 探讨避免治疗失败的临床策略.方法 对青岛眼科医院1999年1月至2008年12月期间收治的真菌性角膜溃疡导致眼内炎患者的发病原因、入院前治疗经过、临床特征和实验室检查结果进行回顾性分析.结果 47例眼内炎患者以农村居民(95.7%)为主.眼外伤是真菌性角膜溃疡的最主要病因(66.0%).3例患者在发病后曾应用激素药物.在患者首诊医院中,一级医院、二级医院和三级医院分别占68.1%、17.0%和14.9%.各级医院相应真菌性角膜溃疡正确诊断率分别为31.3%、62.5%和71.4%.患者从发病到入我院治疗平均时间为(29±23)d.镰刀菌属是最常见的致病菌属(91.5%),其中前3位菌种分别为茄病镰刀菌(48.9%)、尖孢镰刀菌(31.9%)和串珠镰刀菌(8.5%).21例患者进行了抗真菌药物敏感性试验,前三位敏感药物分别为那他霉素(88.9%)、伏立康唑(78.6%)和两性霉素(61.9%);前三位耐药药物分别为咪康唑(90.5%)、氟康唑(66.7%)和伊曲康唑(61.9%).结论 基层医院首诊正确诊断率低、非敏感药物使用和患者就诊不及时是真菌性角膜溃疡导致眼内炎的主要原因.提高基层医院诊疗水平,重视药物敏感性检测以及完善社会保障体系和转诊制度是避免治疗失败的有效措施。

目的 探讨维吾尔族胫骨平台几何学特点与汉族的不同及临床意义.方法 自2008年5月至2009年7月在新疆医科大学第六附属医院及合作医院分别随机抽取病房、门诊患者(膝关节正常,且胫骨未受累)及健康志愿者汉族49例、维吾尔族45例,并分别按性别进行分组.通过CT及三维重建技术测量胫骨平台相应几何参数,包括线性参数:胫骨平台宽、胫骨内侧平台宽、胫骨内侧平台前后径、胫骨外侧平台宽和胫骨外侧平台前后径.结果 同一民族组内比较,男性胫骨平台各项线性指标均明显大于女性(P＜0.01);维吾尔族受试组大于同性别的汉族受试组(P＜0.05);维吾尔族受试组胫骨平台的内外侧宽及内外侧前后径分别要比同性别的汉族受试组更接近(P＜0.05).结论 汉族和维吾尔族在胫骨平台几何学特征方面存在着一定的差异,针对维吾尔族的全膝关节置换技术及膝关节假体设计理念应建立在其膝关节自身几何学特点的基础之上。

目的 观察口服较大剂量α-硫辛酸对糖尿病神经病变的治疗作用与安全性.方法 采用随机、双盲、多中心与安慰剂对照方法,共从5个中心入选236例有临床症状的糖尿病神经病变患者,口服α-硫辛酸(117例)1800 mg/d或安慰剂(119例)12周,主要终点指标为总神经症状积分,次要终点指标包括神经传导速度、各神经症状积分、HbA1c和安全性指标,分别在随访前和治疗后2、4、8、12周观察这些指标的变化,统计分析两组间差别.结果 经过α-硫辛酸治疗12周后,73.3%患者神经症状显著改善,对照组为18.3%;总神经症状积分减少2.6±2.3,显著高于对照组的0.7±1.4(P＜0.05);2周随访时,两组症状改变量差异有统计学意义(P＜0.05).α-硫辛酸对疼痛、麻木、烧灼感和其他感觉异常均有较好的疗效,症状积分均较入组前显著减少(P＜0.05);但是神经传导速度在治疗前后无改变.12周观察期间,α-硫辛酸组HbA1c进一步降低;但是副反应发生率较高(25.4%),以咽喉部至胃部灼热感为主,未见严重不良反应.结论 在安全的基础上,口服较大剂量α-硫辛酸对改善糖尿病神经病变的症状疗效显著,在2周内就能使症状显著减轻。

目的 探讨视神经脊髓炎IgG抗体(NMO-IgG)对视神经脊髓炎和多发性硬化的鉴别诊断价值,分析NMO-IgG与视神经脊髓炎临床特点的相关性.方法 2006年12月至2008年6月收集首都医科大学宣武医院就诊的急性期视神经脊髓炎41例,多发性硬化44例和40名健康对照者,间接免疫荧光法检测血清NMO-IgG,扩展残疾状态量表评价疾病严重程度,分析NMO-IgG与视神经脊髓炎临床特点、影像学的相关性.结果 视神经脊髓炎组NMO-IgG阳性率70.7%(29/41),多发性硬化组9.1%(4/44)和健康组0%,差异有统计学意义(P＜0.01).NMO-IgG区分视神经脊髓炎和多发性硬化的敏感性70.7%,特异性90.9%.NMO-IgG阳性的患者疾病严重程度评分高于阴性组(P＜0.05);NMO-IgG阳性患者脊髓3个节段以上受累占93.1%,高于阴性组66.7%,但差异无统计学意义(P=0.154).结论 NMO-IgG是视神经脊髓炎特异的生物学标记物,有助于视神经脊髓炎与多发性硬化的区分.NMO-IgG可能与疾病严重程度有关。

目的 评估重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(商品名益赛普)联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎(RA)的临床疗效、放射学改变和安全性.方法 30例中重度活动性RA患者应用益赛普(25 mg皮下注射,每周2次)联合甲氨蝶呤(15 mg口服每周)治疗.应用美国风湿病学会(ACR)20/50/70疗效标准和28个关节的疾病活动度评分(DAS28)评估临床疗效,应用改良的Sharp评分标准评价关节腔狭窄和关节侵蚀.结果 治疗24周时达到ACR20、50、70标准的有效率分别为90%、76.67%和46.67%;DAS28由基线的6.41±0.61降至3.65±1.26(P＜0.01),36.67%的RA患者达到疾病缓解或低度活动状态;欧洲抗风湿病联盟(EULAR)中等应答率和优良应答率分别为60%和36.67%;健康状况问卷评估逐渐减低,由基线的1.12降至0.36(P＜0.01);90%患者双手腕X线片无放射学进展.不良反应与以往报道相似.结论 益赛普联合甲氨蝶呤治疗RA能够显著减低疾病活动度、改善关节功能以及延缓放射学进展,且耐受性良好;值得进行大样本的随机对照研究。

目的 评价泛大西洋协作组织共识(TASC)C型和D型股腘动脉病变患者腔内治疗的近期临床疗效.方法 回顾性分析2007年1月至2009年4月上海仁济医院TASC C型、D型股腘动脉病变患者,95例(98条患肢)施行经皮球囊血管腔内成形术和支架植入术,应用踝/肱指数(ABI)、Fontaine分期、保肢率和通畅率综合评估治疗效果.结果 腔内治疗技术成功率94.9%,围手术期死亡率4.2%,截肢率5.1%;患肢足背和胫后动脉ABI分别由治疗前的0.42±0.17和0.45±0.18提高至治疗后的0.78±0.19和0.78±0.20,差异有统计学意义;重症下技缺血(CLI)的患肢数由治疗前的73.5%减少至治疗后的14.3%,差异有统计学意义.81例84条患肢获得随访,平均随访(13±7)个月,随访保肢率96.4%,随访期足背动脉和胫后动脉ABI分别为0.58±0.22和0.60±0.21,与术前和术后相比,差异均有统计学意义;随访期重症下肢缺血的患肢数占16.4%,与治疗前相比差异有统计学意义,与治疗后相比差异无统计学意义.结论 腔内治疗TASC C型、D型股腘动脉硬化病变的近期临床疗效确切。

目的 探讨腹腔镜下分期手术治疗子宫内膜癌的必要性和可行性.方法 回顾性分析56例子宫内膜癌分期手术患者,比较腹腔镜和开腹两组的围手术期情况;分析术前术后分期的差异及原因.结果 手术时间腹腔镜组(213±49)min,开腹组(162±30)min;手术后血红蛋白下降值腹腔镜组为(12±8)g/L,开腹组为(19±8)g/L;差异有统计学意义(P＜0.05).腹腔镜组术后住院时间、肛门恢复排气时间均短于开腹组,差异有统计学意义(P＜0.01).两组留置导尿管时间、术后并发症发生率、淋巴结切除数量、住院费用等方面差异均无统计学意义(均P＞0.05).临床与手术病理分期总符合率为57.14%.结论 腹腔镜下分期手术可作为早期子宫内膜癌的主要治疗术式。

目的 探讨椎管外周神经源性肿瘤的临床特点及手术治疗策略.方法 回顾分析首都医科大学附属友谊医院2000年1月至2010年6月收治的经病理学证实椎管外周神经源性肿瘤56例病人的临床资料并随访结果.56例病人中51例行显微手术,5例腹膜后行常规手术.根据肿瘤部位、大小及毗邻关系的影像学特点选择手术入路.在保留神经功能及邻近的重要血管的基础上最大限度地切除肿瘤.结果 全部病例全切除50例(89%),次全切除5例(8.9%),1例多发神经纤维瘤病病人因神经纤维布满肿瘤无法分离,只部分切除.术后出现肢体肌力下降3例,肢体疼痛2例,局部感觉障碍7例,声音嘶哑5例,同侧面瘫伴同侧眼睑闭合不全1例,Horner综合征2例.获得随访36例(64%),随访半年至10年,34例未见原位复发,2例术后原位复发再次手术,无手术死亡.结论 建立在熟悉的局部解剖关系和娴熟的显微操作技术基础之上的椎管外周神经源性肿瘤切除术能改善病人症状并提高其生活质量;对邻近肿瘤的重要血管神经的保护及尽可能解剖显露瘤体是最大限度地切除肿瘤的关键。

目的 总结肯尼迪病的临床特点,以加强对此病的认识,减少误诊漏诊率.方法 收集于2005年7月至2008年9月于北京协和医院门诊及病房就诊的12例男性下运动神经元病患者的外周血,提取基因组DNA,PCR扩增目的 基因后测序,收集阳性患者临床资料,分析并总结其临床特点.结果 经基因检测确诊的12例肯尼迪病患者的雄激素受体基因第一外显子CAG重复序列均＞40个,波动在43～57个.起病年龄与CAG重复个数呈负相关(r=-0.756,P＜0.005).12例患者均以肢体无力起病,病程进展缓慢,1例死亡患者病程达14年.结论 肯尼迪病是一种进展相对缓慢的神经系统变性疾病,其遗传方式、临床及自然病程有显著特点,确诊要根据基因检测结果。

目的 观察蓝莓对大鼠肝星状细胞(HSC)增殖、活化的影响及其机制.方法 采用Ⅳ型胶原酶消化和Nycodenz密度梯度离心的方法,分离、培养大鼠HSC,加入10%蓝莓低剂量及10%蓝莓高剂量动物血清干预体外培养的HSC,并设10%丹芍化纤阳性对照血清组(阳性对照血清组)和10%生理盐水血清对照组.用MTT比色法测定各组HSC的增殖效应,ELISA方法测培养液上清Ⅰ型胶原(Col Ⅰ)的含量,免疫细胞染色法检测各组HSC内α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的表达,采用Western印迹检测HSC、核转录相关因子(Nrf2)、Ⅰ型血红素氧化酶(HO-1)的表达.结果 与生理盐水血清组比较,蓝莓血清组均可显著抑制大鼠HSC的增殖(P＜0.05),其抑制率与阳性对照血清组接近;蓝莓低剂量、高剂量血清组培养液上清Col Ⅰ的含量明显减低(P＜0.05);HSC内α-SMA的表达强度降低(P＜0.05),与阳性对照血清组相当;Western印迹检测显示,与生理盐水血清组比较,蓝莓低剂量、高剂量血清组与阳性对照血清组HSC Nrf2和HO-1蛋白表达增多,以监莓低剂量、高剂量血清组增高更为明显(P＜0.05).结论 蓝莓可抑制体外大鼠HSC的增殖和活化,减少细胞外基质的合成,对大鼠肝纤维化有潜在的干预作用,其机制可能与激活HSC Nrf2增加HO-1的表达有关。

目的 探讨在不同程度肝损伤的DHBV感染麻鸭外周血中能否检测出DHBVcccDNA.方法 选择持续感染DHBV的2月龄上海麻鸭24只随机分均分为4组,分别以(1)A组:D-氨基半乳糖(D-GalN)2.2 g/kg+脂多糖(LPS)100 μg/kg;(2)B组:D-GalN+LPS+10 ml/kg的CCl4灌胃2次;(3)C组:D-GalN+LPS+15 ml/kg的CCl4灌胃2次;(4)NC组:生理盐水处理作为正常对照组(NC组).在处理后0、24、36和48 h进行血清ALT、DHBV载量和DHBV cccDNA检测,最后处死动物取肝组织评价肝损伤程度,并检测肝组织中的总DHBV DNA和DHBV cccDNA.结果 NC组鸭肝脏无明显病理改变,A组、B组和C组鸭则分别出现点状坏死至大片肝坏死的肝损伤,3组之间的肝损伤程度分级差异有统计学意义(P＜0.01).B组和C组在处理后48 h分别有1只和4只鸭死亡.NC组和A组各检测时点血清中均未检测到DHBV cccDNA;B组和C组在处理后36 h分别有2只和3只鸭血清中检测到DHBV cccDNA,含量在(0.32～1.72)×104拷贝/ml之间,在处理后48 h两组各有1只鸭血清中仍可以检测出DHBV cccDNA.Logistic逐步回归分析显示血清中DHBVcccDNA的检出率与肝损伤程度评分有关(P=0.0029),而与血清DHBV载量、ALT水平以及肝组织中的总HBV DNA和DHBV cccDNA 含量无关.结论 在肝组织发生严重损伤时,血清中可以出现DHBV cccDNA,血清中DHBV cccDNA的检出与肝组织损伤程度显著相关。

目的 探讨数字化手术室建设中麻醉信息管理系统的设计、实现和临床实践.方法 利用信息集成技术系统全面接入各类床旁监测设备,自动地记录、处理、储存围术期患者信息;利用数据挖掘技术系统对采集的大量患者信息进行统计分析,并通过计算机辅助患者评分体系和临床决策支持系统,自动对患者进行评估分析,指导麻醉医生进行合理安全的医疗行为;系统同时将医疗行为记录数字化,自动生成标准化表格,减少手工劳动量,规范优化工作流程.结果 建立了完整的麻醉信息管理系统,采集、存储、分析、归档各种医疗设备中患者信息,生成各类麻醉文书.临床决策支持系统辅助麻醉医生做出合理的医疗行为.结论 麻醉信息管理系统的使用,对于提高麻醉质量、降低医患风险、辅助医疗举证有十分重要的意义。

患者女,41岁,反复乱语、疑人害26年.被诊断为"精神分裂症",以多种抗精神病药物治疗过.最近两年一直口服"氯丙嗪"50 mg/d,"氯氮平"250 mg/d. 　　

由中华医学会精神病学分会主办,焦虑障碍协作组和精神创伤防治协作组承办的第二届全国焦虑障碍学术会议于2010年8月6-8日在陕西省西安市召开.此次会议是中国仅有的以焦虑障碍为主题的大型学术交流会议.与会代表来自全国各地,约400人,包括精神医学专家、精神专科医院和综合性医院的临床医师及媒体。

根据国家科学技术部1988年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部1998年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（1）品种、品系及亚系的确切名称；（2）遗传背景或其来源；（3）微生物检测状况；（4）性别、年龄、体重；（5）质量等级及合格证书编号；（6）饲养环境和实验环境；（7）健康状况。

根据国家标准GB3100～3102—1993《量和单位》，本刊对论文中化学元素与核素符号的书写规定如下。（1）化学元素符号使用罗马（正）体，首字母大写，在符号后不加圆点。

本刊开辟“循证医学”栏目，为您提供最佳临床诊疗方案，实践循证医学的园地。同时也邀请您把自己临床工作中成功运用循证医学的方法解决的典型病例提交给本刊，为广大临床医师借鉴。让我们共同促进21世纪医学从经验医学向循证医学转化。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg^-1·天^-1应改为ng·kg^-1·d^-1；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，应采用负数幂的形式表示，如．g／kg／min应采用ng·kg^-1·min^-1的形式；

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

1．署名的意义：（1）标明论文的责任人，文责自负。（2）医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文版权归作者的一个声明。（3）作者署名便于编辑、读者与作者联系，沟通信息，互相探讨，共同提高。作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿时确定，在编排过程中不应再作更改；作者单位名称及邮政编码脚注于同页左下方。

夏术阶。医学博士、博士后。《中华医学杂志》副总编辑。上海交通大学一院临床学院常务副院长、上海交通大学泌尿外科研究所所长、上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科主任、教授、博士研究生导师。