2009年 · 第89卷第30期

肺动脉高压(pulmonary hypertension)是一组慢性肺循环疾病,临床上十分常见.肺动脉高压病因复杂,可由多种心、肺或肺血管疾病等引起,其共同的表现为肺血管阻力增高、右心负荷增大,最终导致右心衰竭,是严重影响人民健康的重大卫生保健问题[1]。

肺动脉高压在病理生理学上的认识始于1891年Erest von Romberg对"肺动脉硬化症"的描述,以尸检标本的病理组织学改变为基础.随着心脏导管检查技术的应用,20世纪50年代观察到肺动脉高压患者存在肺动脉压增高和血管舒张反应异常。

正常肺循环是一个低压力、高血流量的系统.在每个心动周期中,心脏将右心室中的血液泵入肺泡毛细血管网,从而完成气体交换.许多疾病可以导致肺动脉压力的升高,因而肺动脉高压不是一个最终的诊断,应当进一步检查以寻求病因。

直到20世纪90年代,钙通道阻滞剂和肺移植仍是仅有的动脉型肺动脉高压(PAH)的治疗措施.然而随着对PAH病理生理机制认识的明确,特异性治疗药物也不断开发.目前用于PAH的特异治疗药物分为3类:前列环素类似物、磷酸二酯酶5抑制剂及内皮素受体拮抗剂。

动脉型肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)的治疗近年来备受药物研发领域的关注.前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶5抑制剂等虽然能延缓病情,但是仍没有达到治愈PAH的目标.随着对PAH发病机制认识的逐渐深入,一些新的药物与治疗策略的出现将可能使PAH的治疗情况得到改观。

目的 比较腺苷和伊洛前列素对结缔组织病合并肺动脉高压(PAH)患者血液动力学的影响和急性血管扩张效应.方法 对18例结缔组织病合并PAH患者进行右心导管检查,分别以静脉泵入腺苷和和雾化吸入伊洛前列素的方式进行急性血管扩张试验.用药前后分别测定血液动力学参数.结果 与基线值相比,18例患者静脉泵入腺苷后肺动脉收缩压和肺小动脉阻力均明显下降[(71±30)比(80±29)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),(712±440)比(824±464)dyn·s·cm-5,均P<0.05],心率明显增快[(93±17)比(83±16)次/min,P<0.05];吸入伊洛前列素后肺动脉收缩压、平均压和肺小动脉阻力均明显下降[(66±29)比(79±28)mm Hg,(43±19)比(52±19)mm Hg,(632±440)比(816±448)dyn·s·cm-5,均P<0.05),而且肺动脉平均压和肺小血管阻力明显低于泵入腺苷后(均P<0.05),心率无明显变化[(82±16)比(82±16)次/min,P>0.05].2种药物对心排血量、经皮血氧饱和度和体循环血压均无明显影响.使用腺苷时因副作用导致终止用药者5例(28%),而使用伊洛前列素无一例终止用药.结论 在结缔组织病合并PAH患者中,静脉泵入腺苷和吸入伊洛前列素具有相似的血液动力学效应.吸入伊洛前列素能够更明显地减低肺动脉收缩压和肺小动脉阻力,而且副作用更少。

目的 评价吸入伊洛前列素对慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者血液动力学和氧动力学的即刻影响.方法 采用前瞻性研究方法.对18例确诊的CTEPH患者置入右心导管,测定基线和吸入伊洛前列素20μg后即刻血液动力学和氧动力学参数并进行比较.结果 吸入伊洛前列素后,CTEPH患者肺动脉平均压从(53±11)下降到(47±14)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,P<0.01),右心房压从(10±6)下降到(7±6)mm Hg(P<0.01),肺血管阻力从(821±194)下降到(681±199)dyn·s·cm-5 (P<0.01),而心率、平均血压、肺动脉楔压、心排血量和体循环血管阻力无明显变化(均P>0.05);动脉血氧分压(PaO2)从(58±11)下降到(52±6)mm Hg(P<0.01),并伴有肺内分流和肺泡气-动脉血氧分压差增加[(27±11)%比(33±9)%,(86±39)比(93±38)mm Hg,均P<0.01].结论 吸入伊洛前列素可即刻改善CTEPH患者的血液动力学,但同时可增加肺内分流,导致PaO2下降。

目的 评价非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦用于儿童先天性心脏病(CHD)相关肺动脉高压(PAH)治疗的临床效果.方法 32例具备用药指征的CHD患儿接受口服波生坦治疗,其中18例为左向右分流,男10例,女8例,年龄2个月至15岁;14例为功能性单心室(FSV),男8例,女6例,年龄5个月至15岁.术前90 d至术后8年开始口服波生坦治疗,用药后定期随访,评估临床效果和药物不良反应.结果 左向右分流患儿口服波生坦后1、2、3个月肺动脉压(mm Hg,1 m Hg=0.133 kPa)分别为57±26、52±31、46±22,均明显低于用药前(74±15,均P<0.05);用药后3个月心功能分级明显改善(Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级构成比分别为55.6%、33.3%、11.1%比0、16.7%、83.3%,P<0.01).其中7例8～15岁患儿用药后3个月6 min步行距离较用药前明显增加[(497±56)比(424±31)m,P<0.01)].FSV组患儿末次随访(用药2～5个月)经皮血氧饱和度比用药前明显提高[(86±5)%比(78±6)%,P<0.01];心功能分级明显改善(Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级构成比分别为0、21.4%、71.5%比35.7%、42.9%、21.4%,P<0.01);颜面部水肿和胸腔积液发生率明显降低(均为7.1%比57.1%,均P<0.05),未发现因服用波生坦而发生的明显不良反应.结论 波生坦用于治疗儿童CHD相关PAH是安全的.对左向右分流患儿可有效降低术后肺动脉压,改善心功能分级和活动耐量;对FSV患儿可改善血氧饱和度和心功能,降低肺血管阻力增高所致并发症的发生率。

目的 探讨骨髓间质干细胞(MMSC)移植治疗肺动脉高压(PAH)的疗效和机制.方法 体外分离培养SD大鼠骨髓MMSC,以Hoechst 33342荧光染料标记.80只SD大鼠随机分为PAH组(30只)、PAH+MMSC移植组(移植组,30只)和正常对照组(对照组,20只).采用一次性注射野百合碱50 mg/kg的方法制备PAH模型.移植组于建模第22天舌下静脉注射5×106/ml的MMSC细胞悬液1 ml,其他2组同时间注射等量细胞培养液.饲养4周,观察各组大鼠一般情况计算生存率.实验第21天每组各处死4只大鼠,实验第49天处死所有存活大鼠,测定肺动脉平均压(mPAP)、右心室肥大指数,并取肺组织做肺小动脉形态计量学指标检测、血管Ⅷ因子相关抗原免疫组织化学染色和微血管密度分析.结果 实验结束时PAH组和移植组大鼠生存率分别为50%(15/30)和90%(27/30,P<0.01).第21天PAH组和移植组mPAP分别为(39.1±2.5)和(38.5±2.1)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);右心窒肥大指数分别为(34.0±3.1)%和(33.8±2.6)%,均明显高于对照组[(15.2±1.7)mm Hg,(22.7±1.5)%,均P<0.01)].第49天,PAH组和移植组mPAP分别为(42.7±2.3)和(24.7±2.1)mm Hg,右心窜肥大指数分别为(45.1±3.4)%和(38.8±3.2)%,移植组均明显低于PAH组(均P<0.01);与PAH组比较,移植组肺小动脉形态计量学指标明显改善.荧光显微镜观察显示荧光标记MMSC在肺内定植且分化成大量新生血管并形成侧支循环,肺动脉重构得到有效逆转.免疫组组织化学染色观察证实移植组大鼠肺组织中有大量新生血管形成,微血管密度明显高于PAH组[(5.2±0.8)比(1.4±0.5)个/高倍视野,P<0.01].结论 MMSC移植可通过分化形成新生血管和修复损伤肺小动脉,逆转肺血管重构,降低肺动脉压,有效减轻甚至是逆转野百合碱诱导的PAH进程。

目的 比较两种重组人粒细胞集落刺激因子(rHuG-CSF)惠尔血和特尔津,对造血干细胞移植供者的动员疗效.方法 异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)患者52例,人类白细胞抗原(HLA)配型全相合的同胞供者52例,随机采用两种rHuG-CSF特尔津和惠尔血分别进行供者造血干细胞动员,对供者千细胞动员参数及患者移植后造血重建等进行比较研究.结果 惠尔血组和特尔津组外周血白细胞计数高峰时间均为第4天(38.9±3.0)×109/L和(37.8±2.9)×109/L(P>0.05).惠尔血和特尔津两种动员剂对供者外周血造血干细胞参数的影响,其结果分别为采集物MNC计数(4.8±0.7)×108/kg vs(5.1±0.4)×108/kg;CD34+(1.6±0.3)×106/kg vs(1.9±0.7)×106/kg;惠尔血和特尔津两种动员剂对供者骨髓血造血干细胞参数有诸多方面的影响,其结果分别为采集物MNC计数(3.8±0.5)/L vs(3.9±0.7)/L;CD34+(1.3±0.7)×106/kg vs (1.5±0.4)×106/kg(均P>0.05).特尔津和惠尔血两种动员剂对造血干细胞移植后造血重建的影响,其结果分别为移植后中性粒细胞植活时间(14.6±0.9)d vs(15.2±1.6)d;血小板的植活时间(18.1±0.8)d vs(17.0±1.9)d(P>0.05);两种动员剂对造血干细胞移植供者不良反应无显著差异.结论 惠尔血和特尔津两种动员剂分别对供者外周血及骨髓的造血干细胞动员动力学,以及对患者造血重建影响均无显著性差异.特尔津能可靠用于造血干细胞供者的动员及患者移植后造血重建。

目的 探讨Th细胞各亚群在腹泻型肠易激综合征(IBS)患者中的变化,揭示IBS患者黏膜免疫激活的具体免疫学机制.方法 按照罗马Ⅲ标准收集腹泻型IBS患者27例,部分肠黏膜病理学表现为非特异性炎症,归为IBS-A组共13例,无明显病理学改变者归为IBS组共14例.另将痔疮患者设为对照组16例.采用细胞内细胞因子染色和四色荧光抗体流式细胞术检测各组肠黏膜和外周血中Th1/Th2/Th17比例,Western印迹检测肠黏膜白细胞介素(IL)-4、IL-12、IL-17的表达,酶联免疫吸附试验检测外周血IL-4、IL-12、IL-17水平.结果 (1)IBS-A组患者肠黏膜Th17比例[M(QR)]明显高于对照组,差异有统计学意义[3.60(4.05)比1.25(3.70),P=0.045],而Th1、Th2比例无明显改变;IBS-A组患者肠黏膜和外周血中IL-4、IL-12、IL-17表达以及外周血中Th1、Th2、Th17比例与对照组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).(2)IBS组患者肠黏膜和外周血中Th1、Th2和Th17的比例以及IL-4、IL-12和IL-17的表达,与对照组比较差异亦均无统计学意义(均P>0.05).结论 腹泻型IBS患者部分存在肠黏膜非特性炎症,提示肠黏膜存在免疫激活,该免疫状态表现为Th细胞向Th17偏移。

目的 探讨CD40在胃癌组织中的表达及其与胃癌患者预后转归的关系.方法 采用免疫组化法检测73例胃癌组织和51例正常胃黏膜组织中CD40的表达,利用RT-PCR法分别检测11例胃癌和正常胃黏膜组织中CD40 mRNA的表达.应用Kaplan-Meier法和Log-Rank检验评价CD40与胃癌患者生存时间的关系,并用Cox风险模型进行多因素分析.结果 免疫组化检测显示CD40在胃癌组织中的阳性表达率为47.9%(35/73),与正常胃黏膜组织相比,差异有统计学意义(P=0.0063);RT-PCR检测发现CD40 mRNA在胃癌组织中的阳性表达率为72.7%(8/11),在正常胃黏膜组织中无表达.随访5年后,CD40阴性组存活57.9%(22/38),CD40阳性组存活5.7%(2/35),差异有统计学意义(P=0.0022).胃癌组织中CD40阴性表达、弱～中等阳性表达和强阳性表达患者中位生存时间分别为56、29和11个月,生存率差异有统计学意义(P=0.0085).Cox回归多因素分析显示,CD40表达、淋巴结转移及临床分期是影响胃癌患者预后的独立因素.结论 CD40在胃癌组织与正常胃黏膜中差异表达,可能参与胃癌的转移扩散,可作为预测胃癌患者预后的重要指标。

目的 测定不同糖代谢状态的2型糖尿病(T2DM)一级亲属血清视黄醇结合蛋白4(RBP-4)水平,探讨RBP4在T2DM和代谢综合征(MS)发病中的作用及检测的意义.方法 收集既往无糖尿病史的T2DM一级亲属糖耐量正常(NGT)组174例、空腹血糖受损(IFG)或糖耐量低减(IGT)组55例,以及新发T2DM 71例,无糖尿病家族史的NGT 114名作为正常对照组(NC).放射免疫法测定血清RBP-4.用稳态模型指数(HOMA-IR)评价胰岛素抵抗状态.根据2005年国际糖尿病联盟共识诊断MS.结果 (1)NC、NGT、IFG/IGT和T2DM组,血清RBP-4水平分别为(18±7)μg/ml、(22±8)μg/ml、(24±9)μg/ml和(26±9)μg/ml,与无家族史的NC相比,一级亲属NGT组血清RBP-4明显增加[(18±7)μg/ml比(22±8)μg/ml,P<0.05],并随糖调节异常程度的加重RBP-4水平进一步增加,但T2DM组与IGT/IFG组相比[(26±9)μg/ml比(24±9)μg/ml]差异无统计学意义.(2)以RBP-4水平四分位值分组(Q1～Q4)比较:高浓度血清RBP-4水平不仅与糖调节异常密切相关(Q4/Q1 OR值为5.26),而且与高血压(OR:1.96)、血脂异常(OR:4.14)和肥胖(OR:2.18)以及MS(OR:4.30)相关.结论 (1)T2DM一级亲属在糖耐量异常发生前,RBP-4水平明显升高,并随糖调节异常程度加重而进一步升高,提示RBP-4与T2DM的早期发病进程密切相关;(2)RBP-4与代谢综合征关系密切。

目的 探讨二甲双胍是否可以预防2型糖尿病(T2DM)患者发生动脉粥样硬化(AS).方法 140例T2DM患者分为二甲双胍组(75例)和非二甲双胍组(65例),进行强化血糖、血压、血脂控制100周,记录强化治疗前后随访指标,进行统计学分析.以颈总动脉内中膜厚度(CC-IMT)为AS观测指标.结果 经过100周强化代谢控制后,两组舒张压(DBP)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)(P<0.05)均明显下降;二甲双胍组的体重指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和CC-IMT降低(P<0.05),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平有所升高(P<0.05);100周时二甲双胍组的BMI[(23.1±0.98)kg/m2、HOMA-IR(1.68±0.20)及CC-IMT(0.55±0.13)mm]均较非二甲双胍组低[(24.1±0.05)kg/m2,(2.03±1.38),(0.70±0.15)mm,P<0.05].CC-IMT与BMI(r=0.489,P<0.05)、TC(r=0.429,P<0.05)、LDL-C(r=0.426,P<0.05)、HOMA-IR(r=0.428,P<0.05)呈正相关.结论 二甲双胍可以降低T2DM患者的CC-IMT,对T2DM患者发生AS具有一级预防作用。

目的 探讨原发性色素性肾上腺结节增生(PPNAD)的诊断与治疗方法.方法 回顾性分析2000--2007年收治的4例资料完整的PPNAD患者,包括临床表现、内分泌检查、手术方法及预后,结合文献复习,对此种疾病的诊断与治疗方法进行讨论.结果 1例行双侧肾上腺全切除,术后需皮质激素替代,3例肾上腺次全切除者库欣症状缓解,不需服用激素,其中1例术后2年出现甲状腺癌.结论 PPNAD是一类罕见的ACTH非依赖性库欣综合征,诊断依赖临床表现、内分泌检查及术后病理,症状明显者可采用肾上腺全切除,症状较轻者采用次全切除,术后要严密随访,注意有无其他内分泌器官病变。

目的 通过回顾性分析47例睾丸癌病例,提高睾丸癌的诊断水平.方法 回顾性分析47例睾丸癌病例的症状,体征,影像学检查,肿瘤标志物和病理检查结果.结果 所有患者均可扪及睾丸内肿块.阴囊超声是诊断睾丸肿瘤的有效手段,敏感度达到90%以上.CT对于腹膜后淋巴结评价具有很高的敏感性,但是同时具有一定的假阳性率.肿瘤标志物,尤其是甲胎蛋白对于睾丸肿瘤的诊断和预后有显著的意义.病理诊断提示:精原细胞瘤27例,胚胎性癌7例,畸胎瘤6例,淋巴瘤3例,精母细胞瘤1例,横纹肌肉瘤1例.结论 患者自我检查对于早期诊断非常有帮助.超声检查和CT分别在诊断和分期上有不可取代的作用.肿瘤标志物在睾丸癌诊断和预后中扮演了关键的角色,应该被列为常规的检查项目。

目的 探讨参松养心胶囊干粉提取液对兔肺静脉肌袖心肌细胞(PVC)动作电位和某些离子通道的影响,对治疗心房颤动的可能机制.方法 采用全细胞膜片钳技术的电流钳记录动作电位和电压钳制记录兔肺静脉肌袖心肌细胞动作电位、L-型钙离子通道电流(LCa-L)、内向整流钾电流(IK1)和瞬时外向钾电流(ITo),并观察不同浓度参松养心干粉提取液对动作电位和各离子通道电流的影响.结果 参松养心干粉提取液明显延长PVC动作电位时程(APD),APD90基础状态下(187±49)ms,在浓度5 mg/ml时延长至(286±76)ms(P<0.05),在浓度10 mg/ml时延长至(312±82)ms(P<0.05);参松养心胶囊干粉提取液对PVC的LCa-L、IK1,和ITo电流呈浓度依赖性抑制作用.结论 参松养心胶囊干粉通过对肺静脉多个离子通道的作用,可能对心房颤动起到治疗作用。

病历摘要 　　现病史:患者,男,36岁,因"黑便5 d,呕血2 d"于2007年1月12日入院.患者5 d前起解黑色糊状便,每天1次,约150 g,无黏液血便,无腹痛、腹泻,无恶心呕吐,无头晕心慌。

近年研究发现骨形成蛋白Ⅱ型受体(bone morphogenetic protein type Ⅱreceptor,BMPR2)基因突变可以影响肺血管细胞的增殖与凋亡,是家族性肺动脉高压(FPAH)和特发性肺动脉高压(IPAH)的重要致病基因[1-4]。

早期胃癌的概念首先由日本学者提出并得到公认,指癌肿侵入到黏膜层及黏膜下层而无论其有无淋巴结及远处器官的转移.其经过施行规范的根治性切除术后,远期生存率基本上已稳定在90%以上,因而在巩固提高早期胃癌外科治愈率的前提下,通过适当缩小胃切除范围及淋巴结清扫来改善患者术后生活质量已成为了一个刻不容缓的问题.现就上述研究的进展作一介绍。

乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤,乳腺癌患者雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)水平的检测已成为临床实验室的常规检测项目.然而,雄激素和雄激素受体(AR)在乳腺癌生物学中的作用以往一直是临床上和基础研究中被忽略的领域[1]。

苄普地尔(bepridil)是一种新型的长效钙通道阻断剂,同时具有钠和钾通道阻断剂活性,可在细胞内作为钙调素拮抗剂发挥作用.苄普地尔具有抗心绞痛作用,以及Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ类抗心律失常作用。

休克潜在的危险基因在人类中仍不确定.最近由心脏和老年基因流行病学研究协会进行的一项试验表明,染色体12p13上的一个基因位点与休克的危险性相关联。

为提高我国对消化系统危重病、疑难病和少见病的诊治水平,由中国医疗保健国际交流促进会(中国医促会)胃病专业委员会主办,北京军区总医院负责承办的第三届全国消化内科危重疑难少见病学术大会于2009年5月21至24日在北京召开。

2009年5月28日广州发现中国内地首宗二代甲型H1N1流感病例.我们对这宗案例涉及的3例患者持续进行了病毒核酸检测,以了解甲型H1N1流感在传播过程中的病毒排毒和病程演变情况,为我国甲型H1N1流感疫情防控提供实验室数据。

由中华医学会医学美学与美容学分会主办的2009中华医学会医学美学与美容学术大会定于2009年10月23—25日在北京召开。本次学术大会属国家一类继续教育项目，凡参会者可获国家级继续教育学分8分。

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，使局部的、个人的经验尽快地为广大临床医师借鉴，为临床医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。这一栏目将较详细地介绍对急重症抢救的成功经验及临床体会，以期使临床工作者得以借鉴，提高对急重症的抢救水平，其性质等同于“论著”。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg^-1·天^-1应改为ng·kg^-1·d^-1；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，应采用负数幂的形式表示，