2009年 · 第89卷第11期

心脑血管病是现代人类头号杀手,脑动脉瘤和脑动静脉畸形(AVM)是常见的脑血管病,危害性大.本期刊登了3篇有关脑动脉瘤的论文,总体上反映了我国脑血管病外科的治疗和研究水平。

目的 总结大脑中动脉动脉瘤(MCAA)显微手术技术、手术效果和预后.方法 对55例MCAA病例进行前瞻性分析,总结其临床特点,包括部位、大小、术前主要临床表现、Hunt & Hess分级等.术前Hunt & Hess分级:0级9例,Ⅰ级12例,Ⅱ级23例,Ⅲ级8例,Ⅳ级2例,Ⅴ级1例.主要表现包括头痛42例,呕吐22例,偏瘫11例.本组全部采用翼点开颅.经侧裂近端-远端入路23例,经侧裂远端-近端入路27例,经血肿入路5例.行动脉瘤瘤颈夹闭术45例(夹闭切除术6例),血管重建7例,肌肉包裹加固3例.采用相应的手术入路,并用格拉斯哥预后评分(GOS)对手术效果进行评价.结果 中动脉分叉部动脉瘤37例(67.2%),近端部13例(23.6%),远端部5例(9.1%).动脉瘤体最大径3～70 min,平均15.5 mm.远期主要术后并发症包括偏瘫12例,失语3例,癫痫2例.随访11～39个月(平均23个月).GOS评分:恢复良好(5级)45例,中度残疾(4级)5例,重度残疾(3级)5例,无植物生存和死亡.影像学随访无一例复发.结论 结合现代影像技术,通过充分手术计划,适宜的手术入路,细致的显微手术技术等,大脑中动脉动脉瘤的手术治疗能够获得满意的疗效。

目的 探讨壳聚糖-甘油磷酸钠-成纤维细胞水凝胶作为颅内动脉瘤栓塞材料的可行性.方法 配制2%(w/v)壳聚糖与56%(w/v)甘油磷酸钠溶液,不同比例混合,测定混合液pH、37℃成胶时间及力学强度,体外观察兔皮肤成纤维细胞在不同配比壳聚糖-甘油磷酸钠水凝胶中生长状态,选择最佳比例.将Brdu标记的成纤维细胞与壳聚糖-甘油磷酸钠水凝胶混合栓塞兔颈动脉,评价组织相容性.最终栓塞兔动脉瘤模型.结果 当壳聚糖/甘油磷酸钠在7:1时,pH值为7.28,成胶时间为(260±18)s,力学强度可达14 kPa,细胞生存率最高,达(89.0±2.7)%.颈动脉栓塞,透视下可见混合物显影良好,局部组织切片显示(HE染色):1周时凝胶中散在较多细胞及钽粉,凝胶与血管壁边界较清,内皮细胞完整.4周时凝胶与血管壁边界不清,可见周边凝胶被细胞成分包绕降解.免疫荧光显示,4周标本中可见较多标记的成纤维细胞.兔动脉瘤栓塞术中见动脉瘤不显影,术后3d病理见动脉瘤被凝胶栓塞,内膜细胞形态正常,动脉壁内未见明显炎性细胞浸润.结论 短期观察,壳聚糖-甘油磷酸钠-成纤维细胞水凝胶可用于动脉瘤栓塞。

目的 分析反映颅内囊性动脉瘤几何特征的相关指标与破裂风险的关系.方法 对473例颅内囊性动脉瘤患者资料进行回顾性研究,破裂组和非破裂组分别有426例和47例患者,测量瘤体长径,瘤颈宽度及计算瘤体长径和瘤颈宽度的比值(AR值),分析以上3项指标与破裂风险的关系.结果 破裂组平均瘤体长径为(5.9±3.0)min,平均瘤颈宽度为(3.0±1.2)mm,平均AR值为2.1±0.9;未破裂组平均瘤体长径为(8.0±4.2)mm,平均瘤颈宽度为(4.8±2.4)min,平均AR值为1.7±0.6,两组间3项指标差异均有统计学意义(P<0.01).结论 AR值不受动脉瘤分布部位影响,是代表动脉瘤内血流动力学的良好指标.动脉瘤破裂风险随着AR值的增高而增大,但目前没有一个明确AR值可用来界定动脉瘤破裂风险。

目的 探讨术前CT扫描三维虚拟图像导航技术在脊柱椎弓根螺钉固定术中的应用价值.方法 95例行脊柱椎弓根螺钉固定术的患者,随机分为两组,一组在计算机导航技术辅助下植入椎弓根螺钉(导航组),一组采用传统的解剖标志法结合术中透视定位植入椎弓根螺钉(常规组).比较两组间的螺钉钉道准备时间、螺钉位置的优良率和术后并发症的发生率.结果 导航组36例患者共植入椎弓根螺钉206枚,其中优169枚(82.0%)、良29枚(14.1%)、差8枚(3.9%),优良率96.1%.有9例患者因故未能行导航.常规组50例患者共植入椎弓根螺钉285枚,其中优257枚(90.2%)、良28枚(9.8%),无位置差的螺钉,优良率100.0%.两组螺钉优良率间差异无统计学意义(P>0.05).螺钉钉道准备时间导航组为(9360±22)s,常规组为(56±8)s,两组差异有统计学意义(P<0.001).两组患者术后均无并发症发生.结论 术前CT扫描三维虚拟图像导航技术与传统解剖标志定位法植入椎弓根螺钉的精度无明显差异;且延长了手术时间,其在脊柱椎弓根螺钉固定中的应用价值有限。

目的 观察后路短节段内固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中应用的短期疗效.方法 对27例胸腰段椎体骨折患者采用后路短节段内固定联合伤椎置钉的手术方法进行治疗,对患者术前术后的X线片进行测量,测量其伤椎高度恢复的比例以及后凸角度的纠正情况.结果 术前骨折椎体高度(57.6±16.5)%,节段后凸角度(20.8±9.4)°;术后骨折椎体高度(93.8±11.9)%,节段后凸角度(5.9±7.4)°.手术前后骨折椎体高度和节段后凸角度差异均有统计学意义(均P<0.001).结论 有条件地应用伤椎置钉技术有利于后路术中复位以及纠正后凸畸形,并且增加了内固定系统的强度。

目的 了解上海地区综合性医院住院患者药物性急性肾衰竭(ARF)的发病率,肾毒性药物种类、预后,为合理用药、最大程度避免药物性ARF的发生提供依据.方法 患者资料来源于2004年1月1日至2006年12月31日上海17家二级以七综合性医院住院患者的ARF患者登记表,从中将药物性ARF患者挑出并记录其基础疾病、临床特点及转归.结果 在1200例各种原因的ARF患者中,药物性ARF共347例(28.9%).男224例,女123例,年龄(58±20)岁,60岁以上占51.0%.发生于非手术科室的药物性ARF以社区获得性为主(60.2%).在非手术科室中医院获得性的药物性ARF的发生率在肾脏科最低,仅为9.5%,而在血液科、心血管科及神内科较高.发生于手术科室的药物性ARF则以医院获得性为主(55.7%).其中医院获得性的药物性ARF在肝移植科,神外科和心胸外科中发生率较高,而泌尿外科较低.合并的基础疾病以慢性肾脏疾病较常见(69例,占19.9%),之后依次为脑血管疾病59例(17.0%),糖尿病43例(12.4%),高血压41例(11.8%),冠心病20例(5.8%).肾活检病理主要为急性肾小管坏死18例(37.5%),急性间质性肾炎11例(22.9%),急性小管间质性肾炎6例(12.5%).肾毒性药物中抗生素占首位166例(47.8%),主要为氨基糖甙类(17.0%)与头孢菌素类(12.7%);其次为利尿剂77例(22.2%)和造影剂46例(13.3%);两种或两种以上联合用药占22.5%.119例患者(34.3%)行肾脏替代治疗.院内死亡患者100例(28.8%).存活患者中,188例(54.2%)肾脏完全恢复,42例(12.1%)肾脏部分恢复,17例(4.9%)肾脏死亡.结论 药物性ARF的发病率较高,往往与多种致病因素联合作用,多发于存在基础合并症的老年患者.氨基糖甙类、头孢菌素类抗生素,利尿剂,造影剂是主要的肾毒性药物。

目的 回顾性分析经皮腰椎间盘切割术(PLD)与显微内镜腰椎间盘摘除术(MED)治疗腰椎间盘突出症的远期疗效与生活质量,探讨每种术式的临床应用优势.方法 采用查阅原始病案、信函与电话相结合的随访方式,对2000年1月至2002年3月间来东南大学附属中大医院接受PLD治疗的患者共104例及MED治疗的患者82例进行远期随访研究,随访的内容包括Oswestry功能障碍指数(ODI)、JOA腰痛疗效评定标准(JOA)、SF-36量表(SF-36)的评分,使用配对t检验χ2检验及Fisher精确概率法等方法进行统计学分析.结果 PLD组和MED组评价随访时间分别为5.2～7.3(6.6±0.7)年和5.3～7.2(6.4±0.5)年.MED组的远期ODI、SF-36评分要好于PLD组(秩和检验,P值分别为0.0397和0.0582),JOA信函问卷评分组间差异无统计学意义(秩和检验,P值为0.9742);而MED组的住院时间、住院费用则明显长于或多于后者(方差分析,均P<0.01);远期并发症发生率分别为MED组3.49%,PLD组未出现手术相关并发症.结论 MED或PLD治疗腰椎间盘突出症均具有创伤小、恢复快、疗效好且稳定的特点.MED的临床远期疗效高于PLD,但是其并发症稍高,住院时间和费用也有所提高。

目的 探讨动脉栓塞化疗(TACE)与高强度聚焦超声(HIFU)联合治疗大肝癌的临床应用疗效.方法 68例原发性大肝癌患者分为两组:(1)TACE与HIFU联合组38例,在TACE治疗后2～3周,接受HIFU治疗;(2)单纯TACE组30例.肿瘤最大径5.0～14.5 cm,平均(9.3±3.2)cm,总计88个瘤块,多发病灶者选其中最大径肿瘤为观察目标.两组病例的平均年龄、病灶大小、肿瘤TNM分期以及肝功能分级差异无统计学意义.全部患者随访3～24个月,平均(13±7)个月.观察治疗前后患者临床症状、肿瘤标志物(AFP)、肿瘤影像学(CT或MRI或PET)等变化,对患者进行随访以评估治疗后肿瘤凝固性坏死、肿瘤大小、局部复发率和生存预后.结果 TACE与HIFU联合治疗后患者的临床症状缓解率为90.6%(29/32).TACE与HIFU联合组的肿瘤坏死率为73.7%,肿瘤缩小率为68.4%,单纯TACE组分别为26.7%、33.3%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.01).两组局部复发率分别为21.1%、33.3%,二者差异无统计学意义(P>0.05).联合组中位生存期为18个月,明显高于TACE组(10个月),二者差异有统计学意义(P<0.05).结论 TACE与HIFU联合治疗大肝癌的疗效明显优于单纯TACE,可提高肿瘤坏死率并延长患者生存期。

目的 探讨妇科手术后恶心呕吐(PONV)发生率及其影响因素,指导临床对其进行有效防治.方法 按前瞻性临床队列研究设计,收集合格病例进行分析.应用单因素比较和多因素Logistic回归方法,分析围术期变量和术后PONV发生的关系.术后6 h及24 h内发生的恶心或呕吐为本研究的结局变量.结果 研究期间共492例有效病例.24 h内有218例出现PONV,发生率为44.3%.6 h内出现PONV的为161例,发生率为32.7%.多因素Logistic回归提示妇科手术术后24h内发生PONV的危险因素为PONV史和围术期阿片类药物应用;而术后6 h内发生PONV的危险因素为PONV史、全身麻醉及术毕寒战;两者的保护因素同为地塞米松和氟哌利多的应用.结论 对于妇科手术而言,先前PONV史可增加本次手术术后PONV的发生,应当加强预防;围术期阿片类药物的使用可提高术后24 h内PONV发生的风险;而全身麻醉及术毕寒战则使术后6 h内PONV的风险增高;围术期应用地塞米松或氟哌利多可降低术后6 h及24 h内PONV发生的风险。

目的 评价右肺动脉异常起源于主动脉(AORPA)的诊断、治疗方法及效果.方法 回顾性分析1992年5月至2007年7月北京安贞医院14例AORPA患者术前诊断及手术治疗疗效资料.12例患者分别采用右全肺切除术、右肺动脉经人工血管或同种主动脉与主肺动脉吻合术、右肺动脉与主肺动脉直接吻合术、双片法右肺动脉与主肺动脉吻合术,同期修补合并畸形.结果 8例单纯超声心动图检查者中漏诊2例,6例右心室及主动脉造影和多排CTA/MRI检查者中无漏诊.2例因艾森曼格综合征未行手术,12例手术者围术期死亡2例.术后随访(5.15±3.48)年,晚期死亡1例,生存9例患者超声心动图复查左心室射血分数43%～52%,2例右肺动脉吻合口狭窄.心功能Ⅰ级5例,Ⅱ级4例.结论 右心室及主动脉造影或多排CTA/MRI检查可减少AORPA漏诊室.手术治疗AORPA的早期及中长期效果较好,但应尽早手术以提高疗效.自体组织加宽或加长右肺动脉进行右肺动脉重建术式吻合口狭窄的概率优于应用非自体组织重建右肺动脉术式。

目的 观察保留黄韧带预防硬膜外粘连的效果,为临床保留黄韧带预防椎间盘术后硬膜外粘连提供实验依据.方法 选取45只健康成年新两兰大白兔,雌雄不分,体重2～2.5 kg,随机分为A、B、C 3组,每组15只.在A组每只新四兰大白兔上完全切除黄韧带,在B组保留一半黄韧带,在C组完全保留黄韧带.术后于2、4、8周对硬膜外纤维性瘢痕粘连的情况进行大体观察及组织学观察,并对其进行相应评分,对病理切片进行计算机图像分析,所得数据进行统计学处理.结果 大体观察术后2、4、8周,各组差异均有统计学意义(F值分别为4.660、8.591、31.858,均P<0.05)、组织学观察,术后2、4、8周,各组差异均有统计学意义(F值分别为5.190、9.561、34.658,均P<0.05);计算机图像分析,术后各时间点,组间差异均有统计学意义(F值分别为30.783、47.350、25.544,均P<0.01);各组随时间的推移,硬膜外粘连长度与硬膜囊的周径比值逐渐增加.结论 完全保留黄韧带,能有效防止硬脊膜外来自后方的瘢痕组织向椎管内侵入,起到空间屏障作用,明显地减少了瘢痕组织形成的量,减轻了来自后方的纤维瘢痕组织侵入椎管所造成的硬脊膜周围纤维性粘连。

目的 研究间断性低剂量应用重组人甲状旁腺素(1-34)[rhPTH(1-34)]在骨折愈合的早期过程中与成骨基因Runx2表达的相关性.方法 应用2月龄雄性Spragne-Dawley大鼠建立单侧闭合性股骨骨折内固定模型,随机分为甲状旁腺素治疗组和对照组,术后分别皮下注射重组人甲状旁腺素(1-34)10 μg·kg-1·d-1或等剂量安慰剂,分别于术后第2、4、7、14和21天取双侧股骨标本,提取组织RNA和蛋白质,分别行实时荧光定量PCR和免疫印迹检测,以检测Runx2的mRNA表达和蛋白质水平.结果 甲状旁腺素组较对照组,骨折端Runx2的mRNA表达水平于骨折术后第14、21天有明显升高(分别为2.6倍和3.8倍,P<0.05),同时骨折端Runx2的蛋白质水平也于术后第14、21天时有明显增加.结论 间断性低剂量应用重组人甲状旁腺素(1-34)在骨折愈合的早期过程中,可上调成骨基因Runx2的mRNA表达和蛋白质水平,促进骨折的愈合。

目的 比较3种不同方法制备的硫酸钙片修复兔桡骨节段性骨缺损的效果.方法 采用3种经不同方法制备的硫酸钙片修复兔桡骨节段性骨缺损.A组:空白对照组;B组:常规方法制备的硫酸钙组;C组:加压方法制备并经壳聚糖包衣的硫酸钙组;D组:壳聚糖包衣的复合rhBMP-2加压硫酸钙组.术后4、8、12周进行四环素荧光和组织学观察,以及生物力学测试.结果 壳聚糖包衣的复合rhBMP-2加压硫酸钙组、壳聚糖包衣的加压硫酸钙组骨缺损愈合,而且前者优于后者.壳聚糖包衣的复合rhBMP-2加压硫酸钙组和壳聚糖包衣的加压硫酸钙组抗弯曲强度高于其他两组,而壳聚糖包衣的复合rhBMP-2加压硫酸钙组义高于壳聚糖包衣的加压硫酸钙组(F=125.3,P<0.01).结论 壳聚糖包衣的加压硫酸钙片降解时间与新骨形成时间趋于一致,而且抗压强度高,可以修复节段性骨缺损,复合rhBMP-2后可以取得更好的效果。

目的 检测凝血酶原基因G20210A单核苷酸多态性在人工关节置换术患者中的分布频率,从而评价其与人工关节置换术后发生深静脉血栓形成(DVT)的相关性.方法采用聚合酶链反应(PCR)及DNA直接测序的方法分析其中55例患者的凝血酶原基因G20210A突变发生率以及该突变与人工关节置换术后DVT形成的相关性.结果55例患者中术后下肢深静脉造影显示27例有DVT,28例无DVT;凝血酶原基因G20210A突变发生率为0,DVT患者与无DVT患者凝血酶原G20210A基因型变异频率均为0,两组突变基因的频率也均为0.两组间比较差异无统计学意义(χ2=0,P>0.05).结论中国人凝血酶原基因G20210A突变罕见,与人工关节置换术后DVT的发生无相关性;首次得出中国人人工关节置换术后DVT发生的易感人群中血浆凝血酶原活性升高与凝血酶原基因G20210A突变无关,可能存在另外的凝血酶原基因多态性或其他发病机制。

子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一,占女性全身恶性肿瘤的7%,占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%.近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。

硬膜下阻滞是硬膜外麻醉较少见的并发症之一,临床上仅有少量个例报道[1-7]。

主动脉处扩张性疾病包括:主动脉夹层(AD)、真性及假性动脉瘤.目前外科手术治疗方式有两类,即传统开放式手术和微创腔内隔绝手术(EVE)。