2009年 · 第89卷第01期

健康是每个人最宝贵的财富,不管你拥有多大的权利,也不管你拥有多少财产,一旦失去健康,便将失去一切.相反,如果你拥有健康,就具备了拥有一切的基础,拥有未来,拥有幸福。

目的 建立腰34节段的后路经椎弓根螺钉内固定的有限元模型,评估固定前后系统的应力变化,探讨后路内固定对腰椎和内固定器械的力学影响.方法 利用Pro/E三维建模软件模拟脊柱后路的钉棒内固定系统,MIMICS软件模拟手术实际操作,建立后路经椎弓根螺钉固定前后的腰3-4节段三维实体,导入有限元软件ABAQUS中建立三维有限元模型.采用腰4椎体做收敛性分析,建立5种不同网格划分数目的 腰4模型进行验证.分析椎体和螺钉系统在0.5 mPa轴向压力下的力学变化.结果 在均布压力下,腰4模型位移为0.00125815 mm,与基准位移的误差只有0.8167%,模型收敛性好.在轴向压力作用下,固定后的椎体、椎间盘和内固定的应力发生明显变化,椎间盘的应力集中部位由后外侧转向前外侧,固定椎体产生的应力明显减小,应力遮挡效应明显.螺钉根部的上下方,存在着明显的应力集中,且上一椎体固定的螺钉要比下一椎体的螺钉承受应力大.结论 利用计算机辅助系统和有限元分析结合的方法 ,可以模拟腰3-4节段后路椎弓根内固定手术,较直观地观察脊柱后路固定前后系统的力学变化。

目的 总结深低温停循环主动脉弓部手术的外科治疗经验.方法 对22例原发疾病主要为主动脉夹层动脉瘤和降主动脉瘤累及弓部患者实施深低温停循环主动脉弓部手术治疗,其中8例行升主动脉+部分主动脉弓替换术,1例行主动脉根部替换术+升主动脉+部分主动脉弓替换术,2例行升主动脉替换+全弓替换术,2例行主动脉瓣替换术+升主动脉替换+部分主动脉弓替换术,8例行升主动脉替换+全弓替换术+象鼻技术(支架象鼻6例),1例行主动脉左半弓+降主动脉置换.4例同时行冠状动脉搭桥手术.结果 围手术期死亡3例,病死率13.6%.死亡原因:1例手术前夹层已经破裂,心脏压塞,急性下壁心肌梗死,心脏停跳,复苏同时手术,手术后严重右心衰,手术后16 h死亡;1例手术后出血+多器官功能衰竭,手术后3 d死亡;1例急性主动脉夹层患者未醒并发肺部感染+多器官功能衰竭,手术后39 d死亡.手术后并发症:出血2次开胸3例;延迟苏醒3例;肾功能衰竭2例.结论 主动脉弓部病变需根据手术前不同的原发病和病变累及的范围制定合理的手术方案,包括半弓、全弓和全弓+象鼻手术;深低温停循环结合选择性脑灌注是一种简便易行的脑保护方法 ,有利于降低主动脉弓部手术死亡率和并发症的发生率。

目的 评价哌拉西林/三唑巴坦对治疗血液病发热性中性粒细胞减少症患者的临床疗效和安全性.方法 采用前瞻性、非对照、开放性多中心临床试验对中性粒细胞减少伴发热患者进行研究.哌拉西林/三唑巴坦剂量为每8 h给予4.5 g,缓慢静脉滴注30 min以上,在体温恢复正常或中性粒细胞减少症缓解后继续使用至少4～5 d.结果 共有218例粒缺伴发热血液病患者人选,其中造血干细胞移植组33例,非移植组185例.根据取得临床感染证据的等级不同分为:(1)不明原因发热(FUO)162例(74.31%);(2)临床确定感染(CDI)33例(15.14%);(3)微生物学确定感染(MDI)23例(10.55%).本次临床试验治疗总有效率为65.60%,细菌清除率为71.43%,不良反应发生率为5.04%.治疗起效时间(2.5±1.2)d,平均用药时间(9.4±8.1)d.造血干细胞移植组与非移植组患者疗效比较差异无统计学意义(x2=2.058,P>0.05),且两者在起效时间上差异亦无统计学意义(t=1.892,P>0.05).参加试验粒缺患者经哌拉西林/三唑巴坦治疗后血象白细胞和绝对中性粒细胞计数均较治疗前显著上升(t=4.092,P<0.01;t=4.248,P<0.01),治疗前后肝肾功能上无显著性变化.结论 本临床研究结果 表明哌拉西林/三唑巴坦在治疗血液病粒缺患者合并感染中疗效好、安全,可作为免疫力低下患者合并感染的经验性治疗。

目的 研究阿尔茨海默病(AD)患者脑扣带回后部氢质子波谱磁共振(H-MRS)特征以及与简易智能状态检查量表及老年性痴呆评定量表认知分量表评分的相关性.方法 对象为24例阿尔茨海默病患者(AD组),以及年龄、性别及受教育年限与之相匹配的8例血管性痴呆患者(VD组)、11名正常对照老人(NC组).对入组者应用H-MRS测量脑扣带回后部NAA/Cr值和ml/Cr值,并进行MMSE及ADAS-Cog评分.结果 AD组扣带回后部NAA/Cr值为1.24±0.12,ml/Cr值为0.74±0.15,VD组扣带回后部NAA/Cr值为1.25±0.15,ml/Cr值为0.65±0.15,NC组扣带回后部NAA/Cr为1.46±0.19,ml/Cr值为0.62±0.09,三组比较只有NAA/Cr值差异有统计学意义.组间比较提示AD组和VD组扣带回后部NAA/Cr值与NC组比较差异均有统计学意义.AD组扣带回后部mI/Cr值与NC组比较差异有统计学意义.而VD组扣带叫后部mI/Cr值与NC组比较差异无统计学意义.AD组与VD组扣带回后部NAA/Cr值和mI/Cr值比较差异均无统计学意义.以NAA/Cr值<1.31为标准,AD诊断的阳性预测值为73%,阴性预测值为71%.AD组脑扣带回后部NAA/Cr值(r=0.731,P=0.000)与MMSE评分旱显著正相关;与ADAS-cog评分旱显著负相关(r=-0.541,P=0.011).结论 AD患者脑扣带回后部NAA/Cr值明显降低,与MMSE和ADAS-cog评分有相关性,脑扣带回后部H-MRS检查不能很好区分早期AD与VD。

目的 比较初产妇潜伏期和活跃期分娩镇痛的产程和分娩方式.方法 自愿接受分娩镇痛无产科及硬膜外阻滞禁忌证的单胎孕初产妇360例,按宫口扩张度分为两组.潜伏期组(L组):当宫口<3 cm时进行硬膜外穿刺,注入0.1%罗哌卡因和0.5μg/ml舒芬太尼混合液10～15 ml.活跃期组(A组):当官口≥3 cm时进行硬膜外穿刺,注入0.15%罗哌卡因和0.5μg/ml舒芬太尼混合液10～15 m1.两组PCA泵均采用0.1%罗哌卡因和0.5μg/ml舒芬太尼的混合液,按PCA 6 ml/15～20 min方式,由产妇自行给药,于分娩结束后停泵.结果 两镇痛组均可获得满意的镇痛效果,L组的剖宫产率高于A组(P<0.05),器械助产率低于A组(P<0.05).两组剖宫产的主要指征均是产程中活跃期停滞和胎儿窘迫.两组器械助产的主要指征均是胎儿窘迫,有30%的胎儿窘迫具有脐带绕颈因素.两组的第一产程和第二产程均无差异.两组新生儿出生结局良好.结论 镇痛提前至潜伏期后不影响产程进展,但是剖宫产率增加,器械助产率降低。

目的 探讨我国周围动脉性疾病(PAD)与冠心病和脑卒中的相关性.同时调查在下肢缺血的周围动脉性疾病患者中凉、麻、疼痛及间歇跛行等症状的发生率及其与踝臂指数(ABI)下降程度的关系.方法 前瞻性地对2006年3月至2007年12月心脏科、神经科和血管科患者进行统一ABI测量并记录病史、射血分数、冠状动脉造影和颈动脉超声结果 ,统计ABI与观察指标的相关性.对PAD患者记录其凉、麻、痛、间歇跛性行和溃疡等症状的程度,并统计各种症状的发生率及其与ABI的相关性.结果 心脏科132例患者中,ABI<0.9的发生率为29.5%,神经科124例患者中,ABI<0.9的总发生率为17.7%.随着ABI的降低,射血分数逐渐降低,冠状动脉和颈动脉病变程度也逐渐加重.在血管科患者中,ABI均值越低,凉、麻、痛、间歇跛行的程度越重,各种症状为重度时ABI的值大致都在0.4左右.结论 29.5%的的冠心病和17.7%的脑卒中患者合并PAD,患者中7.2%的人同时患有这3种疾病.PAD的严重程度与冠心病和脑卒中的严重程度相关.在PAD患者中,随着ABI的降低,肢体缺血症状逐渐加重,当ABI<0.40时各种症状显著加剧。

目的 探索个体化开颅经脑沟入路在颅脑手术中的应用价值.方法采用个体化开颅手术90例,男40例,女50例,年龄1～68岁,平均(43±14)岁.头皮直切口或马蹄形切口,骨瓣直径3～4cm.应用神经导航和B型超声波确定病灶的最短路径,选择大脑皮层自然沟裂入路.对比同期79例经典开颅病入,男38例,女41例,年龄15～73岁(42±11)岁.利用SPSS11.5统计学软件,比较个体化开颅和经典开颅在手术时间、出血量、骨瓣面积、住院时间、住院费用等方面的差异.结果个体化开颅手术,手术时间1.33～10.83 h,平均手术时间(3.1±1.6 h);术中出血20～500ml,平均出血量(173±168)ml;骨瓣面积:1～25cm2,平均(12±5)cm2;术中自体血回输4例(4/90);手术后病入恢复良好,无手术并发症;住院时间(9～39)d,平均住院日(20±6)d;住院费用(23171±7280)元,低于同期经典开颅住院费用.结论作为微创神经外科技术之一,个体化开颅经脑沟入路切除脑内病灶可降低手术后并发症。

目的 研究神经血管减压、肌肉切断和肉毒素治疗痉挛性斜颈(ST)的差别.探讨ST的真正发病原因、寻找治疗ST的有效方法 .方法 选择9例经过其他方法 治疗无效而且不愿意行肌肉切断的ST患者,经过临床、神经影像学和神经电生理检查后行副神经血管减压术.把神经血管减压治疗ST的结果 与采用肌肉切断方法 治疗的13例患者、采用肉毒素治疗的22例患者结果 进行比较.结果 22例应用肉毒素和其他药物治疗的患者在初期症状会有所缓解,但是数月后又逐渐加重,无一例能够治愈.13例患者接受1～2次、一侧或双侧痉挛性肌肉切断术,4例痉挛症状在术后得到明显改善,9例患者改善较少.肌肉切断后的患者均有不同程度的颈部运动功能障碍.9例患者选择行神经血管减压,术中发现都有严重的血管压迫.5例在神经血管减压后的2～14 d症状得到明显改善,术后3、6个月复查时疗效稳定,都恢复了正常的工作和生活;4例在神经血管减压后的早期症状有部分改善,在3个月时症状得到进一步的改善,至6个月时疗效稳定都恢复了正常的工作和生活.神经血管减压术无病死率,无脑脊液漏、感染、脑挫伤、出血和神经损伤等并发症.结论 血管压迫副神经可能是引起ST的重要原因之一,行副神经血管减压对一些ST确有疗效.但是要判断哪些患者是神经血管减压的适应证却非常困难.因此严格筛选和掌握手术指征、建立手术前后客观评价疗效标准和筛选方法 非常重要。

目的 探讨前外侧微创全髋关节置换的手术要点及适应证.方法 2004年12月至2005年5月入院进行单侧人工全髋关节置换的110例患者,随机分入传统后外侧人路组和前外侧微创入路组.由同一组医师完成所有手术,分别记录纳入研究患者的一般人口学状况、围手术期测量指标和术后功能随访指标,进行统计分析.结果 两组患者基线资料均衡可比.手术时间、术后髋臼外展角、前倾角、前后位片股骨柄假体居中例数和股骨假体3点固定例数等指标差异无统计学意义.前外侧微创入路组手术切口长度为(7.5±0.9)cm、出血量为(376.2±168.3)ml、围手术期输血量为(410.1±136.5)ml、输血人数(36)及术后24 h疼痛评分(30.8±21.8)显著减少(t=28.42、t=6.04、t=6.03、x2=10.45、t=5.64,均P<0.01).术后3个月随访显示前外侧微创人路组患者Harris评分(83.8±5.6)及Barthel指数(93.5±6.4)高于后外侧人路组(t=-7.00、-3.09,均P<0.01),而术后3年随访结果 差异无统计学意义.结论 前外侧微创全髋关节置换手术在不影响假体稳定性的前提下能够减轻手术创伤、减少出血、促进机体康复.此种术式需要特殊设备,对手术医师有较高要求。

目的 探讨与子宫颈锥形切除术(锥切)后宫颈病灶残留有关的因素.方法 利用105例锥切术后3个月内接受后续手术的宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈微小浸润癌(MIC)患者的临床病理资料,对锥切后宫颈病灶残留的相关因素进行分析.患者年龄(43±6)岁,其中CIN3 77例,Ia1期宫颈癌20例,Ia2期宫颈癌8例.锥切后续手术包括95例全子宫(或加双附件)切除,2例重复锥切,8例广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除.结果 105例患者中,53例(50.5%)患者的锥切后续手术宫颈标本中残留病灶,其中38例残留病灶为CIN2或以下病变.单因素分析显示,患者的月经/生育状况、宫颈细胞学结果 、锥切手术方法 和范围等与锥切后是否残留病灶无相关性.患者年龄≤45岁、锥切标本切缘阳性是锥切后宫颈残留病灶的危险因素[似然比(OR)分别为4.68和5.40,均P<0.05].MIC患者与CIN3、CIN2或以下病变的患者相比,其锥切后宫颈残留病灶比例的差异无统计学意义(P>0.05).多因素Logistic回归分析显示,切缘阳性是锥切后宫颈残留病灶的独立危险因素(OR=4.20,P<0.05).结论 尽管宫颈病变的严重程度是决定锥切后再处理的主要依据,但它不能预测锥切后是否有病灶残留.除锥切标本的切缘状态外,其他临床病理因素在预测锥切后病灶残留中的价值有限。

目的 探讨白介素10(IL-10)对大鼠脑缺血再灌注后E-选择素及L-选择素表达的抑制作用.方法 72只成年雄性SD大鼠随机均分为假手术组,脑缺st/再灌注组,溶剂对照组和IL-10干预组.IL-10干预组经侧脑室注射IL-10(1μg溶解于5μl 5 mol/L NaP),对照组经侧脑室注射溶剂(5μl 5 mol/L NaP).免疫组织化学法、RT-PCR法和Western印迹法检测E-选择素及L-选择素的表达变化.结果 脑缺血再灌注组E-选择素及L-选择素表达明显高于假手术组(P<0.05).IL-10干预组E-选择素及L-选择素阳性血管(18.8±1.9,15.8±2.4)明显少于溶剂对照组(24.7±2.4,20.9±3.3)(P<0.05).IL-10干预组E-选择素及L-选择素基因表达(0.431±0.029,0.318±0.048)明显低于溶剂对照组(0.497±0.019,0.433±0.087)(P<0.05).IL-10干预组E-选择素及L-选择素蛋白表达(0.349±0.037,0.296±0.035)明显低于溶剂对照组(0.421±0.043,0.348±0.044)(P<0.05).结论 IL-10可抑制大鼠脑缺血再灌注后E-选择素及L-选择素的表达。

目的 探讨不同剂量丙泊酚缺血后处理对大鼠心肌缺血/再灌注损伤的作用.方法 制备大鼠心肌缺血/再灌注损伤模型,结扎冠状动脉左前降支60 min,再灌注120 min.随机分为假手术组(S组)、生理盐水对照组(C组)、丙泊酚1 mg/kg组(P1组)、丙泊酚2 mg/kg组(P2组)、丙泊酚5 mg/kg组(P3组),除S组其余各组所用药物均以生理盐水稀释至2.5 ml,于再灌注前3 min经股静脉匀速输注至再灌注后5 min,测定心肌危险区面积和梗死区面积;采用免疫组化方法 检测心肌组织Caspase-3的表达;应用流式细胞仪检测心肌细胞凋亡率;运用Western印迹方法 测定Akt磷酸化水平.结果 与C组[危险区面积(41.5±1.0)%,梗死区面积(45.5±1.0)%,Caspase-3表达5.87±0.29,心肌细胞凋亡率(26.8±1.3)%,Akt磷酸化(10.8±1.9)%]相比,P1组和P2组大鼠危险区面积和梗死区面积明显减小[危险区面积(38.3±1.0)%和(37.3±1.2)%;梗死区面积(33.8±1.2)%和(30.2±1.7)%,均P<0.05];Caspase-3表达降低(1.50±0.36和1.48±0.30,均P<0.05);心肌细胞凋亡率下降[(16.3±1.2)%和(16.5±1.0)%,均P<0.05];而Akt磷酸化水平明显升高[(68.7±4.0)%和(58.3±2.8)%,均P<0.05].结论 丙泊酚1 mg/kg和2 mg/kg通过促进Akt磷酸化发挥I-postC保护作用。

目的 研究人工血管旁路术后远端吻合口局部内膜增生的形态学表现、部分炎症因子及生长因子的表达及药物巴曲酶对其的影响.方法 建立12只犬左颈总动脉膨体聚四氟乙烯(eVrrE)人工血管旁路移植模型,随机分为巴曲酶组和对照组,28 d后吻合口局部取材,应用HE、Masson染色、免疫组化(IHC)、逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)、免疫印迹(Western Blot)等实验方法 观察吻合口内膜厚度、胞外基质(ECM)相对含量、新生内膜平滑肌细胞增殖率及单核细胞趋化蛋白.1(MCP-1)、血小板源牛长因子B(PDGF-B)mRNA和蛋白表达,并用半定量方法 比较两组间的差异.结果 术后28d,远端吻合口均已形成有内皮细胞(EC)覆盖的新生内膜,且均表达MCP-1及PDGF.B.实验组与对照组相比,其吻合口新生内膜厚度明显减少[(381.3±144.7)μm对(213.8±29.0)μm,P=0.036],胞外基质相对含量明显降低(P=0.006),MCP-1表达量明显下降(RT-PCR P=0.025,Western Blot P=0.016),而PDGF-B表达量差异无统计学意义(RT-PCR P=0.055,WesternBlot P=0.337),平滑肌细胞增殖率无明显差异(P=0.109).结论 巴曲酶可抑制人工血管旁路术后早期吻合口新生内膜胞外基质的沉积和MCP-1的表达,抑制新生内膜厚度,为提高人工血管移植远期通畅率提供新的临床应用及研究思路。

病历摘要 　　患者女,21岁,因低热近20个月,视物模糊、听力下降、鼻塞8个月余,双足痛1个月余,于2007年8月1日人住北京协和医院风湿免疫科。

患者女,39岁,9岁前开始学习差,反应迟钝,25岁逐渐开始出现脾气暴躁,爱摔东西,心烦,于当地医院诊为精神分裂症,未服药;10年前因发热、进食差到医院查B超发现肝脾增大、胆囊结石、肾结石,给予治疗后好转。

目的 探讨荧光素钠鼻腔局部使用在脑脊液鼻漏术前定性诊断及内镜经鼻修补术中漏口定位诊断中的作用.方法 15例内镜经鼻手术治疗的脑脊液鼻漏病人,术前及术中将5%荧光素钠棉片放置在中鼻道、筛顶、蝶筛隐窝及术中可疑漏口部位,以棉片颜色由黄褐色变为绿色为脑脊液漏判断标准,与糖定量检查、术中所见及术后随访结果 判断诊断的准确率.结果 15例脑脊液鼻漏病人,其中10例为自发性脑脊液鼻漏、5例为外伤性脑脊液鼻漏.术前定性诊断率及术中定位准确率为100%.随访2～24个月,脑脊液鼻漏无复发,无并发症发生.结论 荧光素钠在鼻腔局部使用是脑脊液鼻漏术前定性诊断及内镜经鼻修补术中漏口定位诊断的一种无创、简便、可靠的方法 ,可以作为鞘内荧光素钠一种替代的诊断及定位脑脊液鼻漏的方法 。