2008年 · 第88卷第47期

急诊科医疗需求激增(emergency department surge)指短时间内急诊科医疗需求大量、持续地增加或需求异常复杂的状态.可由日常因素和灾难事件引起,是伤患数量与所需医疗资源失衡的情形,可造成急诊科拥挤、秩序混乱甚至工作瘫痪等突出后果.目前突发群体伤亡事件和其他公共卫生事件均可导致极其严重的急诊科医疗需求激增问题[1]。

半个世纪以来,心脑血管疾病的一级预防积累了充分证据,在全球范围内得到广泛重视.多数欧美发达国家在一级预防方面已取得了显著成绩,发病率已明显下降,而我国的心脑血管病的发病率仍呈上升趋势。

目的 对比分析外科重症监护室多重耐药铜绿假单胞菌的基因组差异,探索其与多重耐药性的关系.方法 琼脂稀释法检测49株铜绿假单胞菌对临床常用9种抗菌药物的敏感性,应用4种稀有位点核酸内切酶结合的脉冲场凝胶电泳技术(PFGE)对临床分离的株铜绿假单胞菌进行基因组分型.结果 多重耐药铜绿假单胞菌菌株占外科重症监护室铜绿假单胞菌临床分离株的85.7%;PFGE基因组型A菌株占全部铜绿假单胞菌分离株的61.2%,为主导基因组型,该基因组型全部对阿米卡星和头孢吡肟敏感,对左旋氧氟沙星和美洛培南耐药;PFGE基因组型H、P菌株对6种以上抗生素耐药;PFGE基因组型I和J菌株对所测9种抗生素均敏感.结论 4种稀有位点核酸内切酶结合的PFGE基因组分型可以作为临床多重耐药铜绿假单胞菌监控和鉴定的有效手段。

目的 探讨四肢战创伤病例中院内死亡的死亡原因及危险因素.方法 对1968年至2002年在战伤救治过程中收治的352例四肢战创伤病例进行回顾性研究,对15例死亡病例尸体剖解结果进行分析以探讨其死亡原因,并采用logistic回归模型对死亡的危险因素进行了多因素统计学分析.以探讨影响死亡的危险因素.结果 352例在院病例中死亡15例,病死率为4.3%.死亡原因主要有急性肾功能衰竭(ARF)7例(46.7%),肺栓塞3例(20.0%),多器官功能衰竭(MOSF)2例(13.3%),气性坏疽3例(20.0%),其中气性坏疽合并ARFl例,合并MOSF 1例.死亡的主要危险因素有:休克、截肢(χ2=93.589、144.716,均P<0.05).结论 四肢战创伤病例主要死亡原因为ARF,对休克病人的及时正确处理以及截肢时机的正确选择有利于减少死亡率。

目的 探讨5.12汶川大地震对受灾居民身心健康的影响.方法 分别抽取汶川县及都江堰等重灾区受灾居民3006人进行横断面流行病学分析.结果 受灾居民中高发疾病症状主要表现为心理精神系统和呼吸系统,患病率分别为62.16%和51.78%.而<14岁的儿童精神心理症状最为突出,患病率高达85%,消化系统患病率相对较低,仅为31.21%.结论 5.12汶川大地震对当地受灾居民身心健康造成不同程度的影响,应进一步采取相应措施进行干预。

目的 探讨载脂蛋白B(apoB)基因G12669A多态性与长沙地区汉族人群有家族聚集现象脑梗死的关系及其对血脂的影响.方法 采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性法(PCR-RFLP)检测15个有家族聚集现象脑梗死家系的147例家系成员(其中脑梗死患者47例、Ⅰ级亲属43例、Ⅱ级亲属28例、Ⅲ级亲属29例),83例散发性脑梗死患者及100名健康对照的apoB基因G12669A多态性;并采用氧化酶法测定血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL),酶联免疫吸附法测定脂蛋白(a)浓度,免疫比浊法测定apoB-100及apoAI浓度.结果 (1)家系组脑梗死患者及其Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级亲属、散发脑梗死组与对照组apoB基因G12669A位点A等位基因频率分别为0.106、0.081、0.036、0.034、0.090、0.045.(2)家系组脑梗死患者A等位基因频率明显高于对照组(P<0.05),其他各组与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05).(3)脑梗死患者中,G/A基因型的TC、TG、LDL-C较G/G型显著增高,而HDL-C则显著降低(P<0.05).结论 apoB基因G12669A多态A等位基因可能是有家族聚集现象脑梗死的易感因素,并可能通过影响脂质代谢而起作用。

目的 观察人脑梗死后室管膜下区(SVZ)及海马齿状回颗粒层(SGZ)区域碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、表皮生长因子(EGF)的表达规律,并探讨其对内源性神经干细胞增殖的影响.方法 (1)选取因脑梗死而死亡的尸检脑标本22例,并按缺血时间(发病至死亡的时间)分为5组,选取因其他疾病死亡(无脑缺血)的尸检脑标本5例为对照组.(2)采用HE染色、免疫组织化学技术观察不同时间点梗死侧侧脑室SVZ区和SGZ区nestin、bFGF、EGF在不同时间点的表达和变化规律.结果 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析.结果 (1)与对照组相比,梗死侧SVZ区nestin阳性细胞在24～70 h组开始增加[(144±6)个/高倍视野],SGZ区在4.5～10 h组开始增加[(11±5)个/高倍视野],120-144 h组达到高峰,SVZ区[(38±7)个/高倍视野],SGZ区[(54±17)个/高倍视野].216～336 h组逐渐减弱,与对照组比,差异均有统计学意义(均P<0.05).(2)梗死侧bFGF阳性细胞在4.5-10 h组开始增加,SVZ区[(8.1±2.9)个/高倍视野],SGZ区[(19.0±8.2)个/高倍视野],24～70 h组达到高峰SVZ区[(15.6±3.5)个/高倍视野],SGZ区[(32.0±5.7)个/高倍视野],72～96 h组开始下降.但仍高于对照组(P<0.05).(3)梗死侧EGF阳性细胞在4.5～10 h组开始增加,SVZ区[(4.3±1.6)/高倍视野],SGZ区[(7.0±3.7)个/高倍视野],120～144 h组达到高峰SVZ区[(27.0±1.4)个/高倍视野],SGZ区[(51.5±4.9)个/高倍视野],216～336 h组开始下降,但仍高于对照组(P<0.05).结论 (1)脑缺血后bFGF、EGF表达上调,这可能是脑组织神经元损伤后的一种内源性修复反应.(2)bFGF、EGF可以激活来自于中枢神经系统不同区域的神经元前体细胞潜在的再生能力,促进内源性神经干细胞增殖。

目的 探讨缺血性脑卒中患者吸烟与高同型半胱氨酸血症(HHe)的关系,并分析二者在缺血性脑卒中不同分型中的差异.方法 病例-对照研究,伴HHe的缺血性脑卒中患者329例,不伴HHe的306例,分别调查两组年龄、性别、症状、体征、吸烟史、血浆同型半胱氨酸(Hcy)及血清叶酸、维生素B12浓度.再按TOAST分型将全部635例分为大血管病变398例与小血管病变237例,与患者的吸烟及Hcy水平做进一步的分析.结果 伴HHe组的每日吸烟量、吸烟年限及吸烟指数明显高于不伴HHe组(均P<0.01),吸烟指数与血浆Hey浓度显著正相关(P<0.01),与叶酸及维生素B12浓度显著负相关(均P<0.01).男性患者血浆Hcy浓度明显高于女性(P<O.01).小血管病变组与大血管病变组每日吸烟量、吸烟年限、吸烟指数、以及血浆Hey浓度差异有统计学意义(P<0.01,P<0.01,P<0.05,P<0.01).结论 吸烟可能是缺血性脑卒中患者血浆Hey升高的危险因素,吸烟与HHe更趋向引起大血管病变。

目的 探讨孤立性肠系膜上动脉夹层的病例特点,治疗方法和措施选择.方法 回顾性分析北京协和医院血管外科中心诊治和文献报道的共101例孤立性肠系膜上动脉夹层病例,分析其临床特点、治疗方案及预后.结果 孤立性肠系膜上动脉夹层病例中男性占84.16%.平均发病年龄53.95岁.保守治疗成功率约70%,36例手术和16例腔内治疗症状缓解率100%,腔内支架治疗再狭窄率12.50%.结论 与保守治疗相比,手术和腔内治疗疗效确切,临床有效率高.治疗策略的制定有赖于临床表现和影像学检查。

目的 探讨胸腺成熟树突状细胞(mDC)数量与分布的改变与重症肌无力(MG)发生的关系.方法 选取胸腺切除前未行免疫抑制治疗的MG患者39例为研究组,同期因心脏病手术需行胸腺部分切除的患者19例为对照组.性别和年龄在两组中的分布差异无统计学意义(P>0.05).以DC-LAMP作为胸腺mDC的标志物,用免疫酶组织化学方法显示mDC在胸腺的表达情况,图像分析软件辅助分析.结果 (1)对照组mDC严格地限定在胸腺體质区和皮髓交界区;MG组mDC分布不规则,在髓质、皮质和间质均能见到.(2)对照组mDC大致呈均匀分布在髓质区.MG组则较多地见到成簇分布,尤其在生发中心周围往往出现mDC密集包绕表现.(3)mDC阳性区平均视野细胞相对比例和绝对数MG组(10.9%±2.2%,50±9)均高于对照组(8.5%±1.5%,41±7)(P<0.05).结论 MG患者胸腺组织存在mDC数量的增多及分布的异常.这种异常提示mDC可能积极地参与了MG的发病过程。

目的 探讨表观弥散系数值(ADC)与部分各向异性值(FA)在脑星形胶质细胞瘤研究中的价值.方法 对33例经病理证实的脑星形胶质细胞瘤患者进行MR常规检查、弥散加权成像(DWI)检查与弥散张量成像(DTI)检查.测定并比较肿瘤不同组成区域及不同级别肿瘤的ADC值、FA值.结果 肿瘤实质区、肿瘤坏死区、瘤周水肿区及对侧正常脑组织的ADC值分别为1.28±0.44,1.97+-0.53,1.74±0.47,0.80±0.18,FA值分别为0.18±0.07,0.14±0.05,0.16±0.05,0.58±0.10,肿瘤组织与正常组织的ADC值差异有统计学意义(均P<0.05),两者的FA值差异有统计学意义(均P<0.05).肿瘤组织组成区域(肿瘤实质、肿瘤坏死、瘤周水肿)之间的FA值差异无统计学意义,肿瘤实质与肿瘤坏死、瘤周水肿的ADC值差异有统计学意义(P<0.05).结论 ADC值在鉴别肿瘤成分、肿瘤边界方面有重要价值,对于肿瘤的分级有一定的作用;FA值在肿瘤分界方面有重要价值,对高级别与低级别肿瘤的鉴别有一定价值。

目的 探讨表皮生长因子受体(EGFR)和Ki-67抗原在脑室管膜瘤中的表达及二者的相关性.方法 利用免疫组织化学方法检测40例不同级别脑室管膜瘤患者肿瘤组织中EGFR和Ki-67抗原的表达情况以及与肿瘤增值活性的相关性.结果 EGFR表达阳性率在I～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级中分别为25%和75%,差异有统计学意义(P<0.05);Ki-67抗原标记指数(LI)在脑室管膜瘤Ⅱ～Ⅱ级为(2.3±1.4)%,Ⅲ～Ⅳ级为(9.5±5.6)%,二者比较P<0.05.结论 EGFR表达阳性率随肿瘤恶性程度增加而升高;EGFR表达阳性率复发组高于原发组;Ki-67抗原和EGFR在不同级别脑室管膜瘤中表达具有正性相关性。

目的 探讨电视胸腔镜微创手术在胸食管平滑肌瘤治疗中的应用价值.方法 分析福建医科大学附属协和医院胸外科1999年1月至2007年8月23例电视胸腔镜下胸食管平滑肌瘤摘除术的临床资料.结果 电视胸腔镜手术摘除胸食管平滑肌瘤23例均获成功,其中18例施行单纯胸腔镜手术,5例辅助了小切口.手术无死亡及术后严重并发症.术后病理结果22例为平滑肌瘤(2例为黏膜下平滑肌瘤),1例为食管肌层神经鞘瘤.结论 :电视胸腔镜下摘除食管平滑肌瘤应作为治疗胸食管平滑肌瘤常规手术方式。

目的 探讨延伸人心脏内平滑肌瘤病(intracardiac leiomyomatosis,ICL)的病理解剖学分型方法,以利于手术策略的选择.方法 回顾性分析1995年2月至2007年3月北京安贞医院收治的13例ICL的诊治资料.按其病理解剖学特征进行4级分型,13例ICL均在全麻经胸部切口或胸腹联合切口、或腹部切口,建立体外循环下,分别在常温或中低温心脏停跳或深低温低流量或深低温停循环下切除ICL.结果 全组无手术死亡.随访5～106(49±42)个月,1例于术后5个月复发死亡,应用Kaplan-Meier生存曲线计算ICL术后5年生存率为93%±5%,余12例随访无症状.术后血管超声检查于下腔静脉、双侧肾静脉、双侧髂静脉内均未见肿瘤栓子.12例患者术后心功能I级9例,Ⅱ级3例.结论 ICL手术治疗可取得较好的中长期生存率和生存质量.ICL4级分型方案有利于对ICL临床症状的分类理解和ICL手术策略的选择。

目的 探讨CT引导下无水乙醇消融(PEA)治疗侵犯胸膜或胸壁恶性肿瘤的可行性及其临床疗效.方法 9例侵犯胸膜或胸壁的恶性肿瘤患者,均采用CT引导下经皮穿刺无水乙醇消融治疗,观察其生活质量改善情况及应用CT扫描评价其治疗效果.结果 PEA治疗成功后所有患者癌性疼痛得到缓解,疼痛评分减低到0～3分,患者的咳嗽、咯血症状消失,食欲、睡眠明显改善,体重增加.KPS评分达90分以上.患者术中及术后无严重不良反应和并发症.全组9例患者首程治疗18个病灶,经34次PEA治疗后获得消融成功.1例转移性胸膜间皮瘤患者和1例肝癌胸膜转移瘤患者在PEA成功后随访中出现病灶局部复发和新发病灶,继续PEA治疗取得良好疗效.1例肺癌患者于PEA治疗成功后第8个月肿瘤复发,再行2次PEA治疗后肿瘤得到控制,另1例肺癌患者PEA成功后第6个月肿瘤复发但放弃治疗.全组中位随访11个月(6～24个月).2例原发肝癌患者于治疗后第8个月和第9个月死于脑转移,其余病人仍在随访之中.结论 CT引导下无水乙醇消融治疗侵犯胸膜或胸壁的恶性肿瘤应用方便、对患者的创伤小,临床疗效确切,并发症少,不良反应轻,可明显改善癌症患者的生活质量.因此,对无手术适应证以及术后、放化疗后有残留、复发的侵犯胸膜或胸壁的恶性肿瘤患者,PEA治疗是一种很好的治疗选择。

目的 建立脑脊液源性转移的动物模型,分析成瘤率及其MRI表现与病理基础,探讨MRI在肿瘤生物学形成中的监测价值.方法 实验组24只新西兰大白兔经枕骨大孔蛛网膜下腔注射VX2肿瘤细胞(1 × 106个细胞/ml)的混悬液;对照组6只,抽取0.5 ml生理盐水经枕骨大孔注入蛛网膜下腔,接种动物不同时间行MRI检查,T1WI,T2WI,FLAIR和注射Gd-DTPA造影剂后T1WI,FLAIR及DCE-MRI扫描.MRI扫描后立即获取标本观察形态学特点,镜下分析肿瘤生长特性.结果 MRI平扫:①实验组:2只在延髓,1只在颈胸交界处脊髓实质内发现结节状异常信号灶(阳性率12.5%),T1WI呈低信号,T2WI呈等低信号.6只(25%)FLAIR序列见脑脊膜及结节灶呈略高信号.②对照组6只MRI均呈阴性表现.MRI增强表现:①实验组:T1WI增强扫描15/24只(62.5%)实验兔发现脑脊膜和(或)蛛网膜下腔呈线样不规则增厚或结节状强化.其中3只延脑和脊髓内病灶增强明显.FLAIR增强发现16/24只(66.67%)实验兔呈阳性征象.DCE-MRI扫描发现18/24只(75%)实验兔呈阳性征象.②对照组:5/6只实验兔MRI均呈阴性表现.大体标本证实20/24只转移的脑脊膜增厚,局部结节.镜下22/24只脑脊膜见多量肿瘤细胞沿软脑膜及蛛网膜浸润,部分肿瘤侵入脑及脊髓内.对照组未见明显异常改变.X2检验统计学结果:脑脊液源性转移的成瘤率91.67%.MRI平扫与增强后T1WI比较两者间差异有统计学意义(P<0.01).FLAIR增强和FLAIR平扫差异有统计学意义(P<0.01).T1WI,FLAIR增强阳性率与病理比较差异有统计学意义(P<0.05).DCE-MRI阳性率与病理结果差异有统计学意义(P>0.05).结论 经枕骨大孔接种VX2瘤细胞成瘤率91.67%.MRI监测脑脊液转移瘤具有较高的敏感性并且可观察肿瘤的生长情况,DEC-MRI是检出脑脊膜转移的最佳序列.MRI检查的阳性率与病理结果仍存在差距,我们认为提高设备的分辨率,探讨最佳检查序列对脑脊液转移瘤的检出仍是至关重要的因素。

目的 观察尿毒症患者血清对培养大鼠肺微血管内皮细胞(RPMVEC)单层通透性、肌动蛋白骨架(F-肌动蛋白)的影响,探讨尿毒症患者血清对肺微血管内皮细胞损伤的机制.方法 体外培养大鼠RPMVEC并鉴定;用针头式滤器观察尿毒症患者血清对RPMVEC单层通透性的影响;F-actin用流式细胞仪测定.结果 健康对照组6、12 h单层通透性系数分别为(0.0382 4±0.0022)、(0.0393±0.0016)ml·min-1·cm-2·kPa-1;尿毒症患者血清6、12 h单层通透性系数分别为(0.0687±0.0014)、(0.0772±0.0031)ml·min-1·cm-2·kPa-1;流式细胞仪测定F-肌动蛋白的值分别为:阴性对照组10.60±3.3、正常健康对照组1233.34±13.92、尿毒症血清组(6 h)712±51、尿毒症血清组(12 h)613.31±42.81;实验发现尿毒症患者血清100μl作用于RPMVEC 6、12 h可使RPMVEC的单层通透性增高(P<0.01);F-肌动蛋白解聚(P<0.01),且二者呈负相关(r=-0.927,P<0.01).结论 尿毒症患者血清作用于RPMVEC一定时间,可引起RPMVEC单层通透性的增高与F-肌动蛋白解聚.尿毒症患者血清引起内皮单层通透性的增高的机制与F-肌动蛋白解聚密切相关。

病例摘要 　　患者男,24岁,平素体健.因反复左侧胸痛伴胸闷、气短35 d收住解放军总医院.3个多月前患者曾因左膝关节外伤而在当地医院行膝关节镜下前交叉韧带和半月板修补术。

女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)近年来逐渐被重视,主要包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁等.北京协和医院女性盆底学课题组对北京地区成年女性尿失禁的流行病学调查,结果显示,北京地区成年女性尿失禁的患病率为38.5%,占成年女性1/3/以上[1]。

患者男,48岁.因"胸闷、胸痛、头晕、乏力进行性加重4个月"就诊.胸部CT:前纵隔不规则形巨大肿块影,边界不清.密度不均,其间见囊变区,增强后实性部分轻度强化,肿块侵犯右侧上腔静脉并延至右心房人口处,致上腔静脉基本闭塞,周围较多侧枝静脉扩张;左侧胸膜腔内弧形水样密度影;